在中國血液透析單中心聘用專科護士的安全及效益探討

白明珠 ，隋紅霞 ，葉艷華 ，張隆光

1.香港大學深圳醫院內科，廣東深圳 518000；2.香港大學瑪麗醫院內科，香港 999077

在中國血液透析單中心聘用專科護士的安全及效益探討

白明珠1，2，隋紅霞1，葉艷華1，張隆光1

1.香港大學深圳醫院內科，廣東深圳 518000；2.香港大學瑪麗醫院內科，香港 999077

目的探討中國血液透析單中心聘用專科護士的安全及效益。方法選取50例維持性血液透析患者先后經責任醫師及責任護士，觀察臨床不良癥狀評估治療各2個月。結果50例患者在血液透析中分別出現不同程度的臨床不良事件。第1周期血液透析治療總例數1 235次、心動過速19次、透析中低血壓伴臨床癥狀38次、頭痛15次、惡心2次、出血9次、低血糖1次、動靜脈內瘺血栓形成0次、不良反應事件總數84次。第2周期血液透析治療總例數1 242次、心動過速39次、透析中低血壓伴臨床癥狀38次、頭痛5次、惡心2次、出血3次、低血糖2次、動靜脈內瘺血栓形成0次、不良反應事件總數89次。結論醫生評估模式和護士評估模式沒有明顯差異，患者普遍接受。

中國血液透析；聘用；專科護士；安全；效益

香港大學深圳醫院是一家位于深圳市的新的改革試點公立醫院，由深圳市政府全額投資，并由香港大學進行管理[1]。該院的血液透析中心擁有24張床位，每周中3 d提供3個透析班次，另3 d提供2個透析班次。根據中國《血液凈化標準操作規程》要求，有2名全職醫生在該透析中心工作。這種安排是考慮到血液透析中心具備足夠的醫生能夠確保醫療安全質量并讓患者及護士獲得安全感，但需要花費較大的成本。中國《血液凈化標準操作規程》[2]要求血液透析中心應至少由1名腎臟病專業的主治醫生及以上的人員負責。如果血液透析患者超過20名，則應相應增加醫生人數。透析患者需要在主管醫生完成評估及制定透析處方后方可開始血液透析治療，這和香港及英國的方式不同。在香港和英國，護士經培訓后負責大部分的血透患者日常護理，而醫生只在必要的時候查看患者。

為了更好地利用醫生的時間和減少患者的等待時間，2016年3—12月間香港大學深圳醫院血液凈化中心作為初步研究引進了一種新的醫療模式。血液透析專業護士被授予評估平穩患者、決定血流量和超濾率的職責。任何發生的不良事件都將記錄并進行回顧分析，患者的接受程度也將在研究結束時進行調查。將常規的醫生職責更換為護士執行而節約的成本進行監控、評估和估算。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2016年3—12月收治的50例血液透析患者，其中男性患者35例，女性患者15例，年齡區間在26～69歲，平均年齡為（45.8±1.2）歲，收集其在責任醫生和責任護士評估治療下的數據。

1.2 方法

在該透析中心白班透析超過2個月的維持性血液透析患者被邀請進入該研究。這項研究已經獲得該院醫學倫理委員會批準。通過健康評估及前2個月透析方案的復雜程度來評選出平穩的患者。總數50例的維持性血液透析患者經責任醫師及責任護士的評選認定為平穩，進入該次研究。在起初2個月內，血透中心的責任醫生將每次對患者進行評估及設定透析處方，接下來的2個月內授權的護士將進行評估及設定透析的血流量及超濾率。通常來說，血流量設定在250～300 mL/min，除非患者無法耐受。如果有臨床適應證，透析中心醫生將改變抗凝劑肝素處方。

4位至少有5年血透護理經驗的護士被授權評估這50例患者，綜合患者的血壓、體重增長量、癥狀、水腫情況和動靜脈內瘺的狀態。如果透析前血壓高于160/90 mmHg，干體重將每周下調0.5 kg。每一次血液透析，1名護士將負責評估4～6例患者。透析過程中的所有不良事件都將被記錄。嚴重不良事件必須報告給醫生。研究結束的時候，參與研究的患者將進行一個匿名的簡單問卷調查來評估他們對治療的滿意度。

1.3 統計方法

采用SPSS 25.0統計學軟件進行統計，對計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

50例患者的平均年齡為45.8（26～69）歲，男女比例為7:3。導致腎衰竭的病因包括慢性腎炎（未行病理檢查，22）、慢性腎小球腎炎（12）、糖尿病（6）、多囊腎（4）、梗阻性腎病（2）、髓質海綿腎（1）、腎結石（1）、腎結核（1）、遺傳性腎臟病（1）。平均 Charlson合并癥指數為 2.8（2～6）。其中46例患者通過貝朗透析機使用高通量透析器進行3次/周、每次4 h的HD/HDF治療。另2例患者接受每2周5次、每次4 h的HD治療。剩下的2例患者分別接受2次/周、每次4/3.5 h的HD治療。平均Kt/V為1.68（1.03～2.32）。在這4個月期間，總共進行了2 478次透析治療。常見的不良事件比如透析中低血壓前后等的事件次數對比見表1。

表1 兩個周期血液透析治療中不良事件對比

在研究周期內沒有嚴重不良事件發生。在前2個月期間有更多一些的出血事件和頭痛事件。出血是無足輕重的，主要是牙齦出血或痔瘡出血，經過調整肝素劑量后出血均停止了。不同患者頭痛的發生并沒有具體的原因。盡管在第2個周期內心率超過110次/min次數更多，但透析中低血壓次數在2個周期內并沒有差異。其中有1例患者8次在透析結束時心率超過110次/min，經過調整干體重后心率恢復正常。在研究結束的時候，所有患者均表示對醫療模式的轉變表示滿意。研究結束后沒有任何一例患者要求恢復原來的醫生評估模式。

3 討論

中國透析預后與實踐模式研究（DOPPS）[3]顯示：與西方對比，中國在城市中的血液透析患者更加年輕（平均年齡59歲）、更少合并癥。而我們的患者平均年齡僅有45.8歲，平均的Charlson合并癥指數僅有2.8分。這可能因為深圳市是一個移民的年輕城市，居住人群的平均年齡僅29歲。

該研究結果顯示在像深圳這樣血液透析患者更年輕、更少合并癥的城市里，授權給結構合理并且對于角色和責任有明確規定的血液透析中心的專業護士更多的職責是具有可能性的。由此，效率和效益均得到提高，醫生的壓力也得到緩解，同時并未給患者造成安全風險。但要做到這樣，必須培訓醫生、護士，教育患者，以便更好地分配醫生和護士的職責，讓相關者均可接受。這樣的安排使醫生的出勤率在血透中心降低，以便他們可以部署在更急需的地方。血液透析治療中，應充分做好護理工作，為保證護理工作的有效性，以及降低患者的不良反應發生，應在治療前、治療中以及治療后充分做好相關的護理工作，及時了解患者的身體狀況，并根據患者的實際情況對其采取針對性護理措施，才能在最大程度上規避血液透析不良反應事件的發生。當然，在治療中也要密切關注患者的身體狀況，及時做好應對措施，以及做好患者的心理護理，切實提升血液透析治療的有效性。

在經歷第二個2個月周期的醫療模式后，50例患者中沒有任何一例選擇要求恢復原來的醫生評估模式。患者認為新模式中一個顯著的優勢是節省了候診的時間。

在成本方面通過轉移一部分醫生的日常工作給護士，我們能夠更好和更有效得利用資源。據估計，每位醫生需要花費大約20 min的時間來完成一份血透方案。這樣計算，我們的試驗計劃節省了醫生1 242（后2個月血透總次數）×0.3 h，等于在12個月2 236 h里不需要額外的醫生。同時患者也獲益，因為患者等待上機時間減少、透析體驗改進、相關成本降低。需要補充的是，最終方案的成功和失敗及醫療安全的保障取決于護士的正確判別和技能，需要足夠的培訓和監管，對于監控、查對、報告、行動、審核應有明確的規定。

綜上所述，中國終末期腎病的患者數量逐漸增加，對于透析治療的需求也是逐漸增加。可能我們的小規模試驗研究作為一種新的血透醫療模式可以提供一種方案以節省寶貴的醫療人力資源和公共醫療基金，以使資源得到更好、更有效的使用。

[1]Chu P,Pai P.A new Great Wall:Commissioning a new hospital in China[J].Future Hospital Journal(RCP)，2105（2）:28-33.

[2]ChenMX.BloodPurificationStandardOperationalProcedure[M].Peking:People’s Military Medical Press,2010.

[3]Bieber B,Qian J,Anand S,et al.Two-times weekly hemodialysis in China:Frequency,associated patient and treatment characteristics,and quality of life in the China Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study[J].Nephrol Dial Transplant，2014（29）:1770-1777.

R47

A

1672-5654（2017）09（b）-0136-02

2017-06-19）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.26.136

深圳市科技計劃項目（JCYJ20140414092558967）。

白明珠（1964-），女，香港人，博士，教授，研究方向：中國醫療體制改革。