三級病歷質控管理體系構建及效果評價

張宇棟

廣州中醫藥大學第一附屬醫院網絡數據信息科，廣東廣州 510405

三級病歷質控管理體系構建及效果評價

張宇棟

廣州中醫藥大學第一附屬醫院網絡數據信息科，廣東廣州 510405

醫院通過病歷質控系統全程實時動態監控病歷情況，一旦發現問題，即時反饋信息通知醫生糾正；質控科根據電子病歷質控系統的反饋問題統計報表，制定相應的考核、獎懲措施，監控執行醫療核心制度、醫療流程關鍵環節及醫療服務質量執行情況，強化管理者的職能及各級人員的職責，構成了上下工作環節相互協調，從而提高醫療工作效率，減少醫療差錯的發生，提高了管理效益。該院自從實施三級病歷質控管理以來，有效提高了終末病歷甲級率和病案質量，達到了保障醫療安全的目的。

電子病歷；三級質控；科室質控；環節質控

病案質量是醫療質量監控的重要內容，也是醫院管理的核心[1]。病案質量水平是醫院質量管理水平的直接體現。保障病案質量，才能保障醫療安全和鞏固醫療質量[2]，從而確保醫療服務的有效性、穩定性和安全性。為了進一步健全醫療質量管理體系，加強醫療服務質量與安全建設，有必要建立醫療質量持續改進長效機制。該院依據國家有關衛生管理法律以及該院病案管理相關規定構建了三級病歷質控管理體系：各科室成立一級質控小組，由質控科從各科室抽調質控員組成二級質控管理小組，由病案室和質控科組成三級質控小組。各質控小組定期對醫療質量工作進行檢查，重點監控執行醫療核心制度、醫療流程關鍵環節及醫療服務質量執行情況，發現問題及時整改，隨時糾正出現的問題。該院在2010年構建了三級病歷質控體系，病歷質量得到顯著提高了，終末病歷甲級率得到有效保障，現報道如下。

1 醫院資料

該院是一所大型綜合性中醫院，編制床位2 200張，設有41個臨床科室，年住院患者超過5萬人次。每年醫療文書超過400萬張。為確保醫療安全，保證終末出院病歷100%達到甲級，2010年該院建立三級病歷質控管理體系。

2 三級質控管理體系及相關職責

2.1 一級質控

各科室成立一級質控小組，由科主任、護士長、區長、骨干醫生、骨干護士組成。職責：①在科主任的領導和醫院質控科的指導下，負責該科室醫療質量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質控員負責質控達標。②對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等），并做好質量檢查記錄。③對執行各項核心制度情況進行檢查。④對各項護理制度執行情況進行檢查。⑤對檢查中發現的問題及時記錄提出改進意見。⑥定期分析評估該科室各階段醫療質量動態，總結歸納，并對需改進的內容提出整改意見并督促落實。⑦定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。結合該專業特點及發展趨勢，制定及修訂該科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人。⑧定期向醫院質控科反饋該科室質控工作情況，對違犯醫療規章制度及操作規程造成后果的事件以書面材料形式及時上報。⑨參加醫院質控會議，反映問題，提出整改建議和改進措施。

2.2 二級質控

由質控科從各科室抽調質控員組成二級質控管理小組。職責：質控科負責對運行病歷書寫的時效性、規范性、內涵質量及核心制度和《病歷書寫基本規范》落實情況的檢查，組織二級質控小組成員定期對病案質量檢查，對病歷質量中存在的問題和不足之處及時反饋給臨床醫師及科主任,提出改進措施，在規定的時間及范圍內予以完善，并監督實施。

2.3 三級質控

由病案室管理人員和質控科管理人員組成。職責：發揮病歷管理和醫療質控專業人員的作用，負責對終末病歷、環節病歷的專項檢查、出院病歷書寫規范性、完整性、合法性、邏輯性、排序等進行審查，對存在的問題進行分析、評價、匯總，并給合實際情況提出相應整改措施及要求，在全院病歷質控管理會議上通報并下發。制作病歷質控結果相關報表，整理匯總報醫務處審核，列入當季科室管理考核目標，制定相應管理辦法，確保醫療質量臨控工作落實到位。

3 質控流程

3.1 科室環節質控流程

病案室可進行病案環節質量檢查，對患者病歷缺陷進行實時檢測，若發現有缺陷，向臨床醫生發送病案缺陷提示信息，使病案環節質量控制有效的對病歷質量進行監控，減少病歷書寫錯誤的發生，提高病案環節管理水平。具體操作如下：登陸電子病歷→進入科室質控→“科室環節質控”標簽頁→點“手動刷新科室患者列表”→選擇要質控的在院病人病歷雙擊進入→查看病歷內容→有問題處鼠標拉選，右鍵菜單選擇“設置質控顏色”并保存（右鍵菜單）→點頂端“病案質控”→設置項目缺陷數并輸入需要修改內容提示→發送質控信息→無問題病歷點擊 “該次無環節質控缺陷病歷確認”→退出此份病歷完成本次環節質控。見圖1。

表1 全院終末病歷質控結果

3.2 科室終末質控流程

科室終末質控是指對已送交到病案室的病歷可進行病案終末質控。具體操作如下：登陸電子病歷→進入科室質控→“已完成病歷”標簽頁→選擇要質控的病歷，雙擊進入→查看病歷內容→不合格則點頂端 “取消完成”返回醫生修改→合格病歷點頂端“病案終末評分”→調整已修改內容對應的缺陷數為0→點“評分”必須要到甲級病歷才行→“保存”完成評分→點頂端“質控完成”→質控醫生電子簽名→回到醫生工作站打印病案首頁→點“提交病歷”。

4 效果評價

自2010年實施三級病歷質控管理以來，系統運行穩定（如表1），質控工作開展工作順利。通過層層把關，上下相互協調，強化了管理者的職能和各級質控人員的職責，既提高了病歷質控管理人員的管理水平和質控員的技術能力，又提高了出院病在的質量，達到了保障醫療安全的目的，并提升了醫生的病歷質量意識和觀念。

5 討論

5.1 使電子病歷質控由事后反饋變成及時督導

結構化電子病歷的實施建立了三級質控體系，實現病歷實時在線控制與自動質控相結合。臨床醫生書寫病歷過程中，通過自動質控功能，發現病歷存在的問題并及時修改完善，減少了病歷書寫缺陷，提高了病歷質量，降低了醫療風險。質控科通過電子病歷系統的質控管理模塊能夠對醫生書寫病歷時間和內容進行實時在線監控，及時對不符合書寫規范的醫生發出消息進行監督和提醒，大大提高了對質控病歷的管理效率，擺脫了手工檢查的落后模式，使得醫務處對病歷的管理更方便、更及時、更科學[3]。

5.2 健全制度、明確職責，減少了醫療差錯的發生

三級病歷質控體系的建立，健全了質控管理制度，明確了各級管理人員及質控專業人員的職責，規范了醫療行為，即提高了質控管理水平，又確保了100%的出院病歷甲級率。病歷質控體系的構建及常態化運用，有利于建立常態化、高水平的質控醫師團隊，更專業、更規范的質控管理人員將更有效地減少醫療差錯的發生。

[1] 吳良湘.病案質控管理的體會[J].中國病案，2008，9（8）：15－16.

[2]房洪軍，張渺，孫璐，等.建全方位病歷質控體系[J].中國衛生質量管理，2016，23（2）：36－38.

[3]張勇，陳丹霞，黃雄，等.電子病案質量控制的相關措施[J].中國病案，2006，7（5）:25-26.

R197.324

A

1672-5654（2017）09（b）-0048-03

2017-06-17）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.26.048

張宇棟（1977-），男，廣東廣州人，本科，信息系統項管理師，主要從事醫院網絡數據信息工作。