PDCA循環在提高醫院手術標識管理中的應用

傅金

復旦大學附屬兒科醫院醫務部，上海 201102

PDCA循環在提高醫院手術標識管理中的應用

傅金

復旦大學附屬兒科醫院醫務部，上海 201102

目的為嚴格落實醫院《手術安全核查制度》，確保識別正確的患者、正確的部位、正確的手術（操作），以提高手術患者安全。方法該院醫務部將“提高手術部位標識正確率”作為患者安全質量監測指標及質量改進項目,并采用PDCA管理方法對手術室標識執行現狀進行檢查并分析，探討改進措施。結果通過PDCA持續改進，該院手術部位標識正確率達到100%，形成了一套較完善的手術標識流程，正確的手術標識成為外科手術的基本要求。結論運用PDCA管理工具來規范醫院手術標識管理，可有效提高手術部位標識的正確執行率，以確保手術安全及降低醫療意外傷害。

手術標識；PDCA；患者安全；醫院管理

對患者進行有效識別及術前確認是保障患者安全、避免醫療事故的重要步驟,如沒有嚴格落實手術部位標識，將延誤手術的開展，嚴重者會導致手術部位錯誤，尤以對稱性部位錯誤之手術事件為最常見[1]。為更好落實該院手術安全核查，提高該院手術室患者安全，確保識別正確的患者、正確的部位、正確的手術（操作），該院醫務部將“提高手術部位標識正確率”作為質量改進項目，采用PDCA管理工具對手術標識執行現狀進行檢查并分析，探討改進措施，并形成了一套較完善的手術標識流程。PDCA管理工具經過百年發展，理論和實踐均非常成熟，具有重要的實際指導意義[2]。PDCA循環是全面質量管理的基本流程和循環，包括計劃、實施、檢查、處理4個環節，它在提高醫院管理方面發揮重大作用。

1 現狀分析

該院是一所三級甲等兒童專科醫院，2016年全年手術量接近3萬臺。通過2015年下半年醫務部對手術室的抽檢發現，手術標識正確執行率僅為80%左右，標識不規范甚至標識缺失情況時有發生。手術部位標識不正確的主要分為3大類，即未標注標識、標識不規范和標識不清晰導致重新標識[3]。醫院雖沒有發生過手術標識相關差錯，但仍存在較大隱患。通過對該院2015年下半年的手術標識現狀加以分析,總結存在問題原因如下。

1.1 管理制度

手術標識相關制度有待完善，對醫護人員缺乏規范性文件指導及監督檢查機制。具體表現為現有制度對各類手術應作手術標識及手術標識符號規范性欠明確；手術室、各外科及管理部門在發現問題時缺乏及時有效溝通和反饋，沒有正確標識的患者手術室或管理部門沒有做到第一時間聯系當事科室改正；沒有明確在處于監管空白期的特殊時間段的手術標識規范，如夜間急診易發生手術標識不規范現象。

1.2 人員因素

通過要因評定,手術醫生工作繁忙疏于標識；部分醫護人員對手術標識的重要性不重視，手術標識的執行意識、安全意識不強，態度不夠重視，不做手術標識或隨意標識[4]；也有部分醫護人員對醫院手術標識的規章制度不熟悉，不知如何做正確的手術標識。

1.3 其他原因

醫院及個科室缺乏有效培訓；手術標識筆放置不固定，無法及時獲取并標識；無專用的手術記號筆，并且未統一標識所需的工具；手術標識用筆沒有統一采購。

2 PDCA持續改進過程

2.1 計劃

2.1.1 確定目標醫護人員充分認識手術標識的重要性，做到認真執行手術標識管理制度，手術標識正確執行率達到100%。

2.1.2 擬定改進對策明確手術標識管理制度與方法，加強手術標識的監管與考核；針對各外科做手術標識的培訓，對重新修訂的《手術標識管理制度》做到應知應會；醫務部提供統一的手術標識筆，并粘貼“Yes”標識，做到手術標識規范統一；醫務部定期檢查各科室手術標識執行情況。落實監督檢查機制，保障科室手術患者的標識工作落到實處，也利于醫院管理部門的監督和檢查，避免手術患者手術部位的標識出現錯誤[5]。需注意的是，醫院有個別手術醫生采用“×”作為手術部位標識，應予以更正。美國醫療機構評審聯合委員會以及美國手術室協會專家曾提出，應盡量避免使用“×”作為手術標識，當作做手術標識和進行手術操作的不是同一個手術醫生時，或手術患者雙側器官或部位均有病變，但只進行單側手術時，“×”標識可能會引起嚴重歧義，可能會被錯誤地識別成“×表示非手術部位”，從而引發手術安全隱患[6-7]。

2.2 實施

2.2.1 完善制度 明確需要做手術標識的手術類別。如成對器官、腹部正中切口、獨一無二的器官但與正常解剖位置相反、穿刺點操作等均需有手術標識。每日手術患者進入手術室時醫務部進行核對檢查，并確定是否有正確的手術標識，沒有標識或標識不規范的病例需記錄在冊。每日匯總資料上報醫務部。

2.2.2 對策實施 醫生術前用醫務部指定發放的專用記號筆在手術部位標識清晰、準確的“Yes”標識，手術標識符號有且唯一。手術標識必須由手術醫生術前親自完成，不可由他人代替標識；醫務部組織手術標識相關培訓，制作教案及視頻定期培訓宣教[8]，包括院級集中培訓和科室不定期培訓。培訓出勤率納入員工考核及科室考核，使各科室充分認識到手術標識重要性；醫務部以制度要求外科科室在術前1 d、日間手術入室前、危急手術搶救劃皮前等關鍵時刻完成標識。在每間手術房間張貼正確的手術標識的流程圖；在醫務部的指導下，麻醉科、手術科室主任、護士長成立手術標識管理小組，對手術標識實行嚴查整改。多部門協作綜合管理手術標識的執行，嚴格執行手術部位標識管理制度[9]。

2.3 檢查

通過對2015年下半年的現狀分析，通過PDCA改進項目，2016年該院手術標識的正確執行率有較好改善，手術標識正確執行率達到98%以上。見圖1。

2.4 處理

醫務部會同手術室每周對手術標識正確執行情況進行檢查、監督，記錄標識情況并及時反饋給各科室。在手術患者進入手術室前必須核對有準確的手術標識。記錄資料將作為此質量改進項目的監測指標，用于監測正確手術標識的執行率是否達到預期目標。若該指標為到達100%，將持續分析原因。醫務部總結分析未達標原因與各科室標識情況，在每月底醫療質量例會時反饋相關科室，以幫助科室改進后續的工作，促使正確手術標識到達100%。

3 討論

經過的該次PDCA循環改進，該院手術標識正確執行率基本達到100%，取得了較好的成果，也重新修訂了新的手術標識制度，管理部門明確了較統一的手術標識規范，形成了一套較完善的手術標識流程，醫院手術標識正確執行得到長效保障，維護了患者安全。

準確執行手術部位標識，嚴防手術部位錯誤是保障手術患者安全的重要步驟。提高了醫療服務效率和質量。PDCA質量改進注重醫療質量全過程。注重在以前基礎上進行持續改進，達到更高的標準，使醫院質量管理處于一個持續改進的環路之中。

圖1 PDCA應用前后手術部位標識情況對比

PDCA循環法在手術標識管理中的應用，全科室、全院職工參與到質量改進之中,使該院進一步完善了醫療質量管理體系，并且提高醫務人員的醫療安全意識、質量管理意識。為使此質量改進項目持續運行，科室也及時修正改進標準，進入第二個質量改進的循環中。也體現了PDCA改進的要求與原則，來不斷尋找問題，提出改進計劃，進行質量的持續改進。

[1]張琬淑.第二屆上海國際護理大會[C].上海：2014.

[2]崔華欠，周光清，付晶，等.基于PDCA循環質量管理理論的社區健康管理模式構建研究[J].中國全科醫學，2016，19(29)：3598-3600.

[3]林燕.手術部位標識實施醫護一體化的效果分析[J].中醫藥管理雜志，2015，23(20)：46-48.

[4]陸慧芳，王偉琴，楊麗娟，等.PDCA循環法在規范手術安全核查管理中的應用[J].浙江醫學教育，2013，12(1)：36-37.

[5]陳黎，張志鵬，納強.品管圈活動在提高手術患者手術部位標識執行率與正確率方法中的應用[J].當代護士，2016，1(1)：179-180.

[6]Jason WH.Surgical time outs in a combat zone[J].AORN，2009,89（3）：236-243.

[7]黃一樂，陳哲穎，周亞芬，等.手術部位標識執行現狀調查分析[J].護理學雜志，2013，28(2)：55-57.

[8]劉秀琳.PDCA循環在提高手術部位標識執行率中的應用[J].中國婦幼健康研究，2016，27(1)：558-559.

[9]黃素華，柯丹純.手術部位標識管理在手術患者中的應用[J].護理實踐與研究，2017，14(8)：102-104.

Application of PDCA Cycle in Improving the Surgical Marking Management of Hospital

FU Jin
Medical Department,Paediatrics Hospital Affiliated to Fudan University,Shanghai,201102 China

ObjectiveIn order to strictly implement“Surgical Safety Verification System” in the hospital,to ensure that the correct identification of the patient,the correct location,the correct operation,and then the safety of patients with surgery will be improved.MethodsThis medical department regards “improving the accuracy for marking the surgical site” as standards for monitoring safety quality and improvement programs for patients,it will inspect and analyze the status of marking implementation on the operating room by PDCA management method so that the improvement measures can be put forward.ResultsWith the continuous improvement of PDCA,the accuracy for marking the surgical site reached 100%in the hospital,and a set of thorough surgical marking process was formed.What’s more,correct surgical marking was an essential requirement for the surgical operation.ConclusionThe application of PDCA method in standardizing hospital surgery marking management can effectively improve the correct surgical site identification,ensure the operation safety and reduce the medical accidental damage.

Surgical marking;PDCA;Patient’s safety;Hospital management

R197.3

A

1672-5654（2017）09（b）-0004-03

2017-06-02）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.26.004

傅金（1985-），男，山東日照人，碩士，實習研究員，研究方向：醫院質量管理及醫療質量改進。