83例甲狀腺乳頭狀微小癌臨床診治分析

韓志敏

(河南省三門峽市中心醫(yī)院普通外科 472000)

83例甲狀腺乳頭狀微小癌臨床診治分析

韓志敏

(河南省三門峽市中心醫(yī)院普通外科 472000)

目的總結(jié)不同措施治療甲狀腺乳頭狀微小癌(PTMC)的療效。方法回顧性分析83例PTMC患者的臨床資料，觀察組(n=42)采用甲狀腺次全切除術(shù)，對照組(n=41)采用患側(cè)腺葉+峽部甲狀腺全切除術(shù)，比較兩組的臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果83例PTMC患者均經(jīng)冰凍切片檢查確診,其中，58例患者是高分辨率超聲檢查時發(fā)現(xiàn),25例患者是在治療其他甲狀腺疾病時發(fā)現(xiàn)；所有患者均順利完成手術(shù)，兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但觀察組患者甲狀旁腺功能減退、喉返神經(jīng)損傷、低鈣血癥等并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論甲狀腺微小癌選擇甲狀腺次全切除術(shù)不僅能減少手術(shù)并發(fā)癥，而且能達(dá)到與甲狀腺葉全切術(shù)相同的療效。

甲狀腺腫瘤；微小乳頭狀癌；超聲；手術(shù)；并發(fā)癥

甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)系甲狀腺癌的一個特殊亞型，且腫瘤最大直徑小于或腫瘤：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；炎癥：橋本甲狀腺炎等于10 mm[1]。PTMC起病隱匿，診斷困難，如及早發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行手術(shù)治療可取得理想的治療效果，但術(shù)后也常伴發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，提高PTMC的檢出率和選擇理想的手術(shù)方式治療非常重要[2]。近幾年來，本科室采用高頻彩色多普勒超聲等手段共發(fā)現(xiàn)了83例PTMC，通過及時手術(shù)，尤其是采用甲狀腺次全切除術(shù)，取得了比較理想的治療效果，現(xiàn)報道如下。

表1 兩組患者臨床資料比較

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年1月至2014年12月本院收治的PTMC患者83例，男59例，女24例，年齡22～70歲，平均(38.6±7.4)歲，所有入選者均符合《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識(2016版)》[3]中PTMC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，71例為單側(cè)癌，12例為雙側(cè)癌；69例為單灶癌，14例為多灶癌；38例合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，8例合并橋本甲狀腺炎。根據(jù)治療方法將患者分為觀察組(n=42)、對照組(n=41)。兩組性別、年齡、發(fā)病部位、病灶數(shù)和并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2診斷方法 所有患者均以全數(shù)字化彩色多普勒超聲診斷儀(IE33型,荷蘭飛利浦)進(jìn)行超聲檢查，最后經(jīng)常規(guī)冰凍切片檢查確診。

1.3治療方法 對所有確診患者均實施甲狀腺切除的手術(shù)治療，觀察組患者行甲狀腺次全切除術(shù)，即切除病灶同側(cè)的腺葉，病灶對側(cè)只常規(guī)切除峽部及錐狀葉；術(shù)前已發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大者，進(jìn)行根治性或改良式頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清除術(shù)，否則只行頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。對照組患者實施甲狀腺全切除術(shù)，即將全部甲狀腺組織切除。術(shù)后均放置引流管，全部患者術(shù)后口服甲狀腺素片或左旋甲狀腺素片(優(yōu)甲樂)，根據(jù)甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)水平調(diào)整劑量，要確保TSH<0.1 mIU/L。

1.4觀察指標(biāo) 術(shù)后及時將病變組織送實驗室做病理檢查，定期復(fù)查超聲、檢查甲狀腺功能，進(jìn)行電話隨訪了解復(fù)發(fā)情況，確定是否存在術(shù)后并發(fā)癥。其中，以患者聲音沙啞，喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)聲帶活動受限為喉返神經(jīng)損傷；以口腔周圍及四肢出現(xiàn)麻木現(xiàn)象或手足抽搐，血清鈣量低于2.0 mmol/L為低鈣血癥；以血清鈣量低于2.0 mmol/L或血清甲狀旁腺激素低于9 pg/mL，且手足以及面部出現(xiàn)麻木抽搐現(xiàn)象為甲狀旁腺功能減退[4]。

2 結(jié) 果

2.1診斷結(jié)果 83例PTMC患者均經(jīng)冰凍切片病理證實，其中，58例通過高分辨率超聲檢查發(fā)現(xiàn)，25例是在治療其他甲狀腺疾病時發(fā)現(xiàn)；超聲檢查診斷PTMC敏感度為69.88%，特異度為100%，12例術(shù)前超聲檢查提示淋巴結(jié)向中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移7例、向頸側(cè)轉(zhuǎn)移5例。

2.2治療結(jié)果 所有手術(shù)均獲得成功，患者隨訪2～5年，除觀察組有1例術(shù)后3年超聲檢查發(fā)現(xiàn)對側(cè)復(fù)發(fā)，且再次行甲狀腺對側(cè)腺葉全切除術(shù)外，未出現(xiàn)原位再發(fā)及其他術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，無死亡病例。兩組患者復(fù)發(fā)率經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.384，P>0.05)。

2.3術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后隨訪中共發(fā)現(xiàn)15例患者出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退，11例患者出現(xiàn)神經(jīng)損傷，16例患者發(fā)生低鈣血癥，兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對比[n(%)]

3 討 論

PTMC是一種分化較好、侵襲性弱、惡性程度較低的惡性腫瘤，只要及早發(fā)現(xiàn)并采取正確的治療方式，絕大多數(shù)預(yù)后良好、生存期較長[5]。因此積極重視PTMC的臨床診治，改進(jìn)確診手段，加強隨診觀察，使患者及時得到合理、規(guī)范、有效的治療，對于癌癥的臨床防治具有非常重要的現(xiàn)實意義[6]。

目前PTMC的確診還只能依靠對切片進(jìn)行病理檢查，但這只能在術(shù)后或尸檢時才能進(jìn)行[7]，而且PTMC病灶小，又缺乏明顯的臨床表現(xiàn)，術(shù)前確診難度非常大。隨著超聲技術(shù)被廣泛應(yīng)用于甲狀腺腫瘤的檢查，高頻彩色多普勒超聲在PTMC的診斷中表現(xiàn)出較大優(yōu)勢，超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)直徑僅2～3 mm的結(jié)節(jié)，通過判斷聲像圖是否為實性、內(nèi)部低回聲是否均勻、形態(tài)是否規(guī)則、邊界是否清楚、后方回聲是否衰減、是否有細(xì)砂粒樣鈣化等，不僅能及時鑒別腫瘤的良惡性，還可對甲狀腺腫瘤進(jìn)行定位、定量，且檢查方便、直觀[8]。本研究83例PTMC患者中，超聲檢查確診58例，敏感度69.88%，特異度100%，可見，高分辨率超聲在PTMC診斷中有較大作用，同時這種檢查手段經(jīng)濟、無創(chuàng)，可以成為PTMC最常用的診斷方式[9]。超聲檢查診斷PTMC不僅可在腫瘤的定性、定位、定量中發(fā)揮重要作用，還可以對治療方式進(jìn)行指導(dǎo)。有文獻(xiàn)[9]報道，對PTMC只需要對中央?yún)^(qū)即Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，筆者在臨床實踐中，通過超聲檢查不僅發(fā)現(xiàn)了7例淋巴結(jié)向中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移，也檢測出了5例向頸側(cè)轉(zhuǎn)移，因此超聲檢查還可用于預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃。

治療PTMC的方式多樣，目前我國沒有統(tǒng)一的診治規(guī)范。美國甲狀腺學(xué)會(ATA) 認(rèn)為甲狀腺癌多為原發(fā)性，其有效的治療方式就是全甲狀腺切除術(shù)，許多西方國家也把全或近全甲狀腺切除術(shù)作為治療PTMC的主要方法[10]。但筆者認(rèn)為甲狀腺全切除術(shù)畢竟是一種致殘性手術(shù)，難免會留下很多術(shù)后并發(fā)癥。臨床實踐中，筆者對部分患者采取甲狀腺次全切除術(shù)，觀察結(jié)果表明，采取次全切除術(shù)的觀察組患者生存率并不低于甲狀腺全切除術(shù)的對照組，兩組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但甲狀旁腺功能減退、喉返神經(jīng)損傷、低鈣血癥等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明對PTMC行甲狀腺次全切除或近全切除術(shù)，臨床中長期治療效果均有保障，但縮小手術(shù)范圍后，主要并發(fā)癥明顯減少，大大提高了患者的生活質(zhì)量。這是因為盡管部分PTMC存在多灶性，也易復(fù)發(fā)，但多數(shù)PTMC處于臨床狀態(tài)，一般都不易發(fā)展成為顯性癌，因此，只需要行甲狀腺次全切除術(shù)即可[11-12]。

需要指出的是，PTMC術(shù)后服用甲狀腺激素對于增強和保證治療效果也非常重要，因TSH可刺激分化良好的甲狀腺癌細(xì)胞的增生，術(shù)后口服甲狀腺素片或優(yōu)甲樂等外源性甲狀腺素，不僅是甲狀腺切除后的替代激素，更主要的是可以抑制TSH的分泌，借以控制腫瘤生長，達(dá)到預(yù)防或延緩腫瘤的增長及復(fù)發(fā)的目的[13-14]。當(dāng)然具體應(yīng)用要根據(jù)病情而定，只要能維持TSH處于0.1 mIU/L的低水平，不出現(xiàn)明顯甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀為宜[15]，這需要隨時加強對甲狀腺功能的監(jiān)測。

總之，PTMC是一種相對特殊的甲狀腺惡性腫瘤，彩色多普勒超聲是早期診斷PTMC的有效手段,采用甲狀腺次全切除的方式治療PTMC對喉返神經(jīng)的影響較小，能在保證手術(shù)效果的前提下降低甲狀腺功能減退發(fā)生率，減少低鈣血癥的發(fā)病率，輔以術(shù)后服用甲狀腺激素，能全面保證治療效果，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[1]郭冀魯，李遠(yuǎn)，?？〔?，等．甲狀腺乳頭狀癌外科診治體會(附57例報告)[J]．中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2014，17(8)：650-651．

[2]顧華蕓，鄧學(xué)東，郭建鋒，等．甲狀腺微小癌的超聲診斷及漏誤診分析[J/CD]．中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2013，10(11)：947-950．

[3]中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專業(yè)委員會(CATO).甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識(2016版)[J]．中國腫瘤臨床，2016，43(10)：405-411．

[4]李鋒，郭順利，張偉軍，等．分化型甲狀腺微小癌的臨床診治探討[J]．中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2015，35(9)：1213-1215．

[5]王瑋，張靜潭，宋永蔚，等．甲狀腺微小乳頭狀癌89例診治體會[J]．中國臨床研究，2013，26(3)：248-249．

[6]潘平東，鐘強文，常春．76例分化型甲狀腺癌手術(shù)方式及診斷的臨床分析[J]．中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12(1)：14-16．

[7]許麗萍．甲狀腺微小乳頭狀癌臨床病理分析[J]．實用臨床醫(yī)學(xué)，2013，14(11)：40-42．

[8]劉曉嶺，黃靖，孫德勝，等．超聲引導(dǎo)下射頻消融治療甲狀腺微小乳頭狀癌的臨床體會[J]．黑龍江醫(yī)學(xué)，2015，39(1)：69-70．

[9]史琳，張安文，羅宇，等．細(xì)胞周期正性調(diào)控因子的異常表達(dá)與甲狀腺癌發(fā)生發(fā)展的關(guān)系[J]．南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，33(7)：1031-1035．

[10]孫小亮，魯瑤，楊猛，等．甲狀腺微小乳頭狀癌的處理[J]．國際腫瘤學(xué)雜志，2016，43(1)：39-41．

[11]馬巍，范波，劉超，等．分化型甲狀腺微小癌手術(shù)方式及減少甲狀旁腺損傷的臨床研究[J]．四川醫(yī)學(xué)，2013，34(9)：1453-1454．

[12]周大新，周麗，黃健康．分化型甲狀腺癌兩種手術(shù)方式的臨床分析[J]．安徽醫(yī)藥，2016，20(5)：961-962．

[13]李莉，劉暉，高衛(wèi)峰，等．甲狀腺微小乳頭狀癌105例診治分析[J]．中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2015，30(1)：86-87．

[14]周德良．分化型甲狀腺癌手術(shù)方式及診斷臨床分析[J]．中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015，6(21)：134-135．

[15]陳文，吳雄輝，黃錦遠(yuǎn)．兩種手術(shù)方式對于分化型甲狀腺癌并發(fā)癥的影響分析[J]．中國實用醫(yī)藥，2015，10(13)：94-95．

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.27.038

R7218.1

B

1671-8348(2017)27-3860-03

2016-11-20

2017-05-07)

韓志敏(1965-)，本科，副主任醫(yī)師，主要從事乳腺甲狀腺外科方面的工作。