慢性重度乙型肝炎住院患者應用臨床路徑的效果評價

劉 儀,李 穎

(1.第三軍醫大學社會醫學與衛生事業管理學教研室，重慶 400038；2.重慶醫科大學附屬第二醫院醫務處，重慶 400010)

慢性重度乙型肝炎住院患者應用臨床路徑的效果評價

劉 儀1,2,李 穎1△

(1.第三軍醫大學社會醫學與衛生事業管理學教研室，重慶 400038；2.重慶醫科大學附屬第二醫院醫務處，重慶 400010)

目的評價在慢性重度乙型肝炎(CSHB)住院患者中應用臨床路徑(CP)的效果。方法選擇2014年10月至2016年5月重慶市某三甲醫院感染病科收治的CSHB住院患者182例，將其分為CP組和非CP(NCP)組。CP組嚴格按照臨床路徑信息化系統所設定的流程進行標準化治療；NCP組依照傳統方法執行。評估兩組患者住院時間、住院總費用、藥品費用、檢查檢驗費用、綜合醫療服務費用和醫療材料費，并對患者進行滿意度、疾病知識掌握度、出院后按時服藥率及門診隨訪率調查。結果CP組患者的住院時間、住院總費用、藥品費用和檢查檢驗費用明顯低于NCP組(P<0.05)；患者滿意度(100.0%)及疾病知識掌握度(97.3%)均高于NCP組(分別為96.2%和92.4%)。CP組患者按時服藥率與門診隨訪率均為98.7%，高于NCP組的95.3%和92.5%，差異有統計學意義(P<0.05)。結論在CSHB患者中實施CP，能夠明顯縮短住院時間，減少住院費用，并提高患者滿意度和依從性。

肝炎，乙型，慢性；臨床路徑；效果評價

臨床路徑(critical pathways，CP)是指醫院醫療、護理工作人員針對某種疾病的監測、治療、護理和康復而共同制訂的一個有嚴格工作順序且有準確時間要求的最適當的治療護理計劃流程，并按照路徑對患者進行治療護理，以減少康復的延遲和資源的浪費，從而提高醫療護理質量，使服務對象獲得最佳的醫療護理服務[1-2]。其核心在于將某種疾病(或手術)關鍵性的檢查、治療、護理等活動標準化，確保患者在正確的時間和地點得到正確的診療服務[3]。當前全球約有2.4億人是乙型肝炎感染者，每年約有65萬人死于乙型肝炎引起的肝衰竭、肝硬化及肝癌等相關疾病[4]。我國約有9 300萬人群罹患乙型肝炎，約占全球乙型肝炎患者的1/3[5]，然而，對于治療慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)，尤其是慢性重度乙型肝炎(chronic severe hepatitis B，CSHB)，在臨床治療方案、效果、醫療費用及患者滿意度存在較大差異[6]。因此，為了進一步規范CSHB臨床診療行為，降低治療費用，重慶市某三甲醫院綜合CP開展經驗和優勢，制訂和開展了CSHB的CP。現將應用CP和非CP(NCP)患者的效果進行對比分析報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年10月至2016年5月在重慶市某三甲醫院感染病科住院治療的CSHB患者182例。診斷參考2000年中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會聯合修訂的《病毒性肝炎防治方案》中的慢性肝炎(輕、中、重度)診斷標準[7]。納入標準：(1)乙型肝炎或乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)陽性史超過6個月，并且肝功能異常或肝組織學檢查有肝炎表現；(2)具有肝炎的臨床癥狀和體征；(3)肝功能檢查中丙氨酸氨基轉移酶(ALT)和(或)天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)大于正常值上限10倍、總膽紅素(TBIL)大于正常值上限5倍、清蛋白(ALB)<32 g/L、肝功能白球比例(A/G)<1.1、凝血酶原活動度(PTA) 40%～60%；排除標準：排除其中符合CSHB診斷但由其他醫院轉入或因其他疾病治療需要轉科的病例。將182例CSHB患者分為CP組與NCP組，CP組76例：男63例，女13例；年齡17～61歲，平均(36.60±10.89)歲。NCP組106例：男85例，女21例；年齡17～63歲，平均(39.71±12.74)歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審核通過且患者簽署知情同意書。

1.2方法 根據《臨床診療指南-傳染病學分冊》、《實用傳染病學(第3版)》、《2005年病毒性肝炎防治指南》等國內臨床診療指南，結合醫院實際情況，制訂CP表單，并錄入計算機系統。CP組患者按照計算機系統所制訂的診療流程進行相應處理：入院第1天，詢問病史，完成輔助檢查，進行入院宣教，制訂初步治療方案；住院第2～3天，進一步明確診斷，確定治療方案；住院第3～15天，評價治療效果，根據療效調整用藥方案(如加用抗病毒、調節免疫抗纖維化治療等)；住院第15～20天，根據治療效果，安排出院時間，向患者交代出院注意事項及隨診時間。NCP組不進入臨床路徑信息化系統，按照常規方法進行收治。

1.3觀察指標 觀察指標主要包括：臨床數據、患者滿意度、疾病知識掌握度、院外按時服藥率以及門診隨訪率。臨床數據包括住院時間、住院總費用、藥品費用、檢查檢驗費用、綜合醫療服務費和醫用材料費。臨床數據由調查人員從出院后病歷及醫院病案管理系統中收集。患者出院時進行患者滿意度和疾病知識掌握度調查，患者滿意度分為滿意、較滿意和不滿意；疾病知識掌握度分為掌握、基本掌握和未掌握。1個月后通過電話方式對患者進行院外按時服藥率及門診隨訪率調查，院外按時服藥率及門診隨訪率分為按時、基本按時和未按時。總滿意度、疾病知識掌握率等計算公式如下。

總滿意度=(滿意+較滿意)/總例數×100%

(1)

疾病知識掌握率=(掌握+基本掌握)/總例數×100%

(2)

按時服藥率=(按時+基本按時)/總例數×100%

(3)

2 結 果

2.1兩組患者臨床相關數據比較 CP組住院時間和總費用明顯低于NCP組(P<0.05)。進一步對住院總費用構成進行分析，CP組的藥品費用和檢查檢驗費均低于NCP組(P<0.05)；而綜合醫療服務費、醫療材料費和其他費用，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組患者滿意度及疾病知識掌握度比較 CP組患者滿意度為100%，高于NCP組(96.23%)；CP組患者疾病知識掌握度為97.3%，高于NCP組的92.4%，兩組患者滿意度及疾病知識掌握度比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組患者依從性比較 CP組患者按時服藥率與門診隨訪率均為98.7%，明顯高于NCP組的95.2%和92.5%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組患者住院時間和住院費用比較

表2 患者滿意度及疾病知識掌握情況比較[n(%)]

表3 患者按時服藥與門診隨訪情況比較[n(%)]

3 討 論

目前，我國實施CP主要應用于常見病、多發病、診斷明確、治療或處置方式簡單、平均住院時間或平均醫療費用差異小的病種，而針對CSHB等一些病情較復雜、住院時間較長、治療方案和費用差異大的病種，規定統一的標準治療方案較困難，雖然有疾病的防治指南，但無具體化的治療流程，導致在不同地區、不同醫院甚至同一科室不同醫務人員的診療方案都存在差異。

本研究結果顯示，CP組患者的住院時間及總費用等相關臨床數據指標均少于NCP組，說明通過實施CP對CSHB患者降低醫療費用，縮短住院時間有一定效果，與多數CP研究一致[8-9]。本院通過CP信息化系統，將診療指南和循證醫學證據作為指導，進一步細化到每一個治療階段，明確規定診療護理工作及具體執行的醫囑，錄入系統后，患者整個住院期間醫護人員在信息系統的監控下按照CP標準執行，凡是未制訂在CP中的診療項目，必須填寫實施原因。因此，可以有效督促醫護人員及時規范地完成，減少不必要的等待，并且在制訂CP時，藥物選用須通過臨床藥師審核，杜絕了藥物濫用，規范了藥物的合理使用，限制了不必要的檢查、檢驗等項目，使得患者住院時間縮短，檢查檢驗費用和藥品費用降低，這與本研究結果一致。同時，通過對CP變異進行總結，也有利于醫務人員行為的缺陷得到及時發現并糾正，有利于醫療服務質量的不斷提高與改進[10-11]。

本研究結果顯示，CP組患者滿意度高于NCP組，而且疾病知識掌握度也明顯高于NCP組。CP可以加強醫護患者三者之間溝通協調。CP患者入院時，發給患者CP患者版，使患者對整個治療過程以及出院后的后續治療有清晰的了解。治療過程中嚴格按照CP執行，醫護工作協調一致，與患者的溝通解釋保持一致，讓患者充分參與，既提高了工作效率，又提高了患者的依從性[12]。住院期間，護士按照CP給患者進行健康教育，包括入院宣教、疾病知識以及出院指導等，提高了健康教育的質量和有效性[13]，也讓患者學習到疾病治療、預防及保健知識，滿足患者健康教育需要，讓患者及家屬掌握更多的疾病預防保健知識，更有利于出院后提高患者的依從性，從而使患者出院后按時服藥率以及門診隨訪率提高。通過規范化的診療及合理的檢查用藥，減少住院時間，控制醫療成本，改善醫療品質，也進一步提高了患者及家屬的滿意度，促進了醫患關系和諧發展[14]。

目前該CP在實施的過程中存在的以下幾個問題需解決：(1)CSHB并發癥較多，如腹膜炎、細菌性腸道感染、乙肝肝硬化、藥物性肝炎、慢性胃炎等，治療過程中增加了CP的變異率，對CP的住院費用和住院時間也造成一定的影響；(2)CHB分為輕、中、重度，患者進入CP，完成相關檢查后，有一部分患者達不到重度入徑標準，只能退出，降低了CP完成率； (3)本院CP信息系統與NCP患者開具醫囑是在不同的系統中，操作界面不同，改變了醫生工作習慣，并且CP信息系統反應速度較慢，影響工作效率。針對上述問題，作者建議整改如下：(1)制訂CP治療包。為了增強信息化CP的實用性，減少合并癥對CP實施過程中的影響，降低變異率，針對每個合并癥，建立CP治療包，進一步規范臨床行為，方便臨床使用。(2)建立分支路徑。建立CHB的CP，形成輕、中、重度3個分支。(3)繼續加強醫務人員培訓，加快CP信息系統升級，提高系統速度。這樣才能進一步完善CSHB的CP，保障CP的實施，也利于醫院下一步CP向其他復雜慢性疾病的推廣。

綜上所述，對CSHB患者實施CP，有助于提升醫療質量，促進CSHB治療的標準化和同質化，可縮短住院時間和減少住院費用，提高患者滿意度和依從性，從而節約醫療資源，規范醫療行為。

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EffectevaluationofclinicalpathwayapplicationininpatientswithchronicseverehepatitisB

LiuYi1,2,LiYing1△

(1.DepartmentofSocialMedicineandHealthServiceManagement,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400038,China;2.DepartmentofMedicalAffairs,SecondAffiliatedHospital,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China)

ObjectiveTo evaluate the effect of clinical pathway(CP) application in inpatients with chronic severe hepatitis B(CSHB).Methodstreated from October 2014 to May 2016A total of 182 inpatients with CSHB in the infectious department of a grade A class 3 hospital of Chongqing City were selected and divided into the CP group and non-CP group(NCP).The CP group accepted the standardized treatment strictly according to the procedure set by the CP information system,while the NCP group was implemented the traditional treatment methods.The hospital stay,total hospitalization cost,drug expenses,examination cost，laboratory testing cost,comprehensive medical services and medical material cost were evaluated in the two groups.The master rate of disease knowledge,satisfaction,rate of timely taking medication and outpatient follow-up rate after discharge were investigated and evaluated.ResultsCompared with the NCP group,the hospital stay length,hospitalization total cost,medication cost,examination cost and laboratory testing cost in the CP group were significantly lower than those in the NCP group(P<0.05);the patient satisfaction (100.0%) and master rate of disease knowledge (97.3%) were higher than 96.2% and 92.4% in the NCP group.The rate of regularly taking medication and outpatient follow-up rate after discharge all were 98.7% in the CP group,which were higher than 95.3% and 92.5% in the NCP group,and the differences were statistically significant (P<0.05).ConclusionImplementing CP in the patients with CSHB can obviously shorten the hospitalization days,decreases the hospitalization cost,and improves the patient satisfaction and compliance.

hepatitis B,chronic;clinical pathways;effect evaluation

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.27.020

R575.1

A

1671-8348(2017)27-3808-03

2016-12-06

2017-03-14)

劉儀(1981-)，在讀碩士，主管護師，主要從事醫院管理與公共衛生事業管理方面的研究。△

，E-mail:lilyliying2012@163.com。