微創(chuàng)鎖定接骨板與傳統(tǒng)切開復位內固定術治療肱骨近端骨折的臨床療效研究

劉魯山，于國平，方俊英，危 杰

(1.北大醫(yī)療淄博醫(yī)院骨科，山東淄博 255000；2.北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 100035)

微創(chuàng)鎖定接骨板與傳統(tǒng)切開復位內固定術治療肱骨近端骨折的臨床療效研究

劉魯山1，于國平1，方俊英1，危 杰2

(1.北大醫(yī)療淄博醫(yī)院骨科，山東淄博 255000；2.北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 100035)

目的比較微創(chuàng)鎖定接骨板(MIPO)與傳統(tǒng)切開復位內固定術(ORIF)治療肱骨近端骨折的療效。方法收集2011年2月至2013年1月接受手術治療的65例肱骨近端骨折患者的臨床資料，根據(jù)手術方式將患者分為MIPO組(26例)和ORIF組(39例)。比較兩組患者手術和住院情況，術后通過電話和門診的方式對患者進行隨訪。采用Neer評分和歐洲五維健康量表(EQ-5D)評估患者肩關節(jié)功能和生活質量，采用視覺疼痛模擬評分(VAS)評估患者疼痛程度。結果與ORIF組相比，MIPO組手術時間短、出血少、住院時間短，但兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有患者術后均完成3年以上的隨訪，平均隨訪時間(47.2±6.1)個月。末次隨訪時MIPO組和ORIF組患者肩關節(jié)功能評分為(84.1±9.3)、(82.8±11.5)分，生活質量評分為(0.91±0.09)、(0.89±0.10)分，VAS評分為(0.9±0.8)、(1.2±0.7)分，兩組患者各項評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論MIPO與ORIF治療肱骨近端骨折均可取得良好的臨床療效，MIPO技術具有創(chuàng)傷小、恢復快等特點。

肱骨骨折；骨折固定術，內；微創(chuàng)；臨床療效

肱骨近端骨折約占全身骨折的4%～5%[1]。近年來隨著交通傷的增加和人口老齡化進程的加速，患者數(shù)量不斷增多。無移位或輕度移位的骨折患者可接受保守治療，但對于移位明顯或復雜骨折患者，保守治療效果一般較差，因此多選擇手術治療。肱骨近端骨折最常用的手術方式為經(jīng)三角肌-胸大肌入路切開復位鋼板螺釘內固定術(open reduction and internal fixation,ORIF)，該術式雖然療效確切，但創(chuàng)傷較大。基于傳統(tǒng)手術存在的缺陷，近年來微創(chuàng)鎖定接骨板(minimally invasiveplateosteosynthesis,MIPO)的臨床應用越來越廣泛。筆者納入了65例患者分別接受ORIF和IMPO治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 病例納入標準：(1)2011年2月至2013年1月入院；(2)新鮮肱骨近端骨折；(3)影像學檢查證實骨折移位明顯；(4)閉合性骨折；(5)術前生活基本自理；(6)既往無肩關節(jié)活動受限；(7)無明顯神經(jīng)損傷癥狀。根據(jù)患者身體條件和骨折類型，向患者及家屬交代兩種手術的利弊，由醫(yī)患雙方共同決定手術方案，根據(jù)術式將患者分為MIPO組和ORIF組。

1.2手術方法 MIPO組：患者麻醉滿意后取平臥位，沿肩峰外側緣作3～4 cm縱行切口，逐層分離，注意保護腋神經(jīng)及肩袖，減少周圍組織剝離。暴露骨折端，采用直接或間接復位技術復位骨折，用克氏針臨時固定。透視滿意后，骨折遠端作另一切口，選取合適型號鎖定鋼板，沿近端切口潛行插入，遠、近端分別以螺釘固定。透視內固定物位置及骨折復位滿意后，沖洗傷口，逐層縫合。ORIF組：患者取平臥位，取前外側切口，經(jīng)三角肌-胸大肌入路逐層切開，暴露骨折端，將肱二頭肌長頭腱及頭靜脈牽開，直視下復位骨折，克氏針臨時固定，透視滿意后選取合適鎖定鋼板放置于肱骨近端外側，依次置入螺釘固定鋼板，大、小結節(jié)可用縫合線固定于鋼板上，再次透視確認內固定物位置滿意后沖洗傷口，留置引流管，逐層縫合。

1.3術后處理 術后兩組患者常規(guī)應用抗生素預防感染。手術次日即開始活動肩關節(jié)，如外展、上舉等，逐步增加活動量。非鍛煉期可佩戴頸腕吊帶加以保護。

1.4療效評估 術后通過電話和門診的方式對患者進行隨訪。門診拍攝X線片檢查內固定位置及骨折愈合情況，典型病例見圖1、2。術后3個月、1年、3年采用Neer評分和歐洲五維健康量表(EQ-5D)評估患者肩關節(jié)功能和生活質量。Neer評分總分大于或等于90分為優(yōu)，80～89分為良，71～79分為中，<70分為差。EQ-5D包括5個維度：行動能力、自己照顧自己的能力、日常活動能力、疼痛或不舒服、焦慮或抑郁。每個維度又包含3個水平：沒有任何困難、有些困難、極度困難。EQ-5D積分換算采用目前較為公認的英國標準。末次隨訪時采用視覺疼痛模擬評分(VAS)評估關節(jié)疼痛程度。患者傷前關節(jié)功能評估以健側代替。

2 結 果

根據(jù)上述病例納入標準，共篩選出77例患者，隨訪過程中12例失訪(死亡2例，拒絕調查2例，聯(lián)系方式失效8例)，因此本研究有效隨訪患者65例(84.4%)。MIPO組患者26例，其中10例合并內科疾病，3例合并其他部位骨折，1例合并顱腦創(chuàng)傷；受傷原因：交通事故9 例，跌倒14 例，高處墜落3 例。ORIF組患者39例，其中16例合并內科疾病，4例合并其他部位骨折，2例合并腹部創(chuàng)傷，1例合并顱腦創(chuàng)傷；受傷原因：交通事故11例，跌倒23例，高處墜落5 例。術前兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。所有患者均順利實施手術并完成3年以上隨訪，平均隨訪時間(47.2±6.1)個月。

表1 MIPO組和ORIF組患者術前一般資料比較

與ORIF組相比，MIPO組患者手術時間短、創(chuàng)傷小、住院時間短，3年內兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(11.4%vs. 12.9%，P>0.05)，見表2。兩組切口感染的患者均未行二次手術，清創(chuàng)換藥后好轉；2例復位丟失的患者，骨折均為一期愈合，未予特殊處理。MIPO組1例患者經(jīng)肌電圖證實為腋神經(jīng)損傷，保守治療后恢復良好。ORIF組發(fā)生肩部撞擊和肱骨頭塌陷(螺釘進入關節(jié))的患者各1例，取出內固定后癥狀好轉；發(fā)生肱骨頭壞死的患者(1例)因癥狀輕微，患者要求保守治療，未予手術。隨訪期間無骨折不愈合、延遲愈合、畸形愈合、內固定失效等情況發(fā)生。

表2 MIPO組和ORIF組患者手術及術后相關情況比較

A、B：術前肩胛骨正、側位X線片；C、D:術后3 d X線片，內側皮質少量缺損，未予植骨支撐；E、F:術后3年X線片，骨折復位輕度丟失，但愈合良好，內固定物未失效，肱骨頭未發(fā)生壞死

圖1 MIPO組患者術前、術后影像學資料

A、B：術前肩胛骨正、側位X線片；C、D:術后3 d X線片，骨折復位及內固定物位置滿意；E、F:術后3年X線片，骨折愈合良好

圖2 ORIF組患者術前、術后影像學資料

術后3個月時MIPO組患者關節(jié)功能優(yōu)于ORIF組(P<0.05)，但其余隨訪時間點兩組差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。末次隨訪時按照Neer評分標準，兩組患者關節(jié)功能優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與關節(jié)功能恢復情況不同，兩組患者生活質量在各隨訪時間點差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。末次隨訪時雖然兩組患者關節(jié)功能較術前均有不同程度下降(P<0.05)，但患者生活質量卻基本恢復(P>0.05)；此外，兩組患者肩關節(jié)VAS評分差異亦無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 MIPO組和ORIF組患者各隨訪時間點手術療效比較

3 討 論

ORIF作為治療肱骨近端骨折的標準術式在過去幾十年中得到了廣泛應用[1-3]。三角肌-胸大肌入路是傳統(tǒng)ORIF最常用的手術入路，該術式的優(yōu)勢在于術野清晰，能夠直視下對骨折進行復位，但術中為顯露肱骨頭后外側結構，常常需要延長切口、增加軟組織剝離[2,4]。這樣不可避免地破壞了骨折周圍血供，導致患者骨折不愈合、肱骨頭壞死的風險大大增加[2-3]。此外，傳統(tǒng)ORIF還存在以下缺點：(1)廣泛軟組織分離可能損傷腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、旋肱前后動脈等重要結構；(2)三角肌離斷后可能導致肌力下降、關節(jié)活動受限[5-6]。因此，為提高手術成功率，醫(yī)生術中應注意謹慎操作，盡量減少對周圍組織的副損傷。雖然ORIF理論上適用于除重度骨質疏松及嚴重粉碎性骨折以外所有類型的骨折，但老年三部分骨折脫位或四部分骨折患者術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，因而，此類患者需謹慎選擇ORIF，必要時可考慮一期關節(jié)置換。

MIPO是近年來新興的生物學固定術，該技術強調手術的微創(chuàng)性，在固定骨折和保護軟組織之間尋求平衡[4]。MIPO手術經(jīng)三角肌前外側入路可直接暴露骨折端，能夠更加清晰地顯露大結節(jié)，有助于術者對主要骨折塊進行復位(如大結節(jié)和肱骨頭、肱骨頭和肱骨干等)。術中通過間接復位無需廣泛剝離軟組織，因此能夠大大減少肩周組織的破壞，保護骨折端的血液供應。值得注意的是，任何微創(chuàng)手術都有學習曲線，在應用MIPO技術時醫(yī)生必須熟悉肩關節(jié)的解剖特點，牢記腋神經(jīng)的走行和分布，避免神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。Gardner等[7]發(fā)現(xiàn)肩峰下切口超過6 cm才有可能損傷腋神經(jīng)，因此，筆者認為術中可根據(jù)骨折情況選用稍長的鋼板，中間2孔可不固定，這樣既能夠跨越腋神經(jīng)走行區(qū)域，保護神經(jīng)免受損傷，又能夠增加鋼板力臂，減少內固定失效。在應用MIPO技術時還應注意以下幾點：(1)術中不一定需要分離暴露腋神經(jīng)，但如果在大結節(jié)下3～4 cm區(qū)域內完成手術，則需謹慎操作；(2)術中操作盡量輕柔，不可盲目、暴力復位；(3)利用解剖結構如結節(jié)間溝和肱二頭肌肌腱等進行復位，復位時上臂應處于中立位；(4)盡量避免切開關節(jié)囊對骨折塊進行復位，尤其是三部分以上骨折，因為此類骨折雖然粉碎明顯，但關節(jié)囊常常與肱骨頭相連，可能有助于保護血供，但如果復位困難、懷疑骨折端有卡壓時可考慮部分切開關節(jié)囊；(5)優(yōu)先考慮骨折對線對位，不過分強求解剖復位，但大結節(jié)應爭取完全復位。

目前關于微創(chuàng)和傳統(tǒng)手術治療肱骨近端骨折的對比研究較少。Ortmaier等[8]發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)組患者術后關節(jié)功能(尤其前屈、外展)明顯優(yōu)于ORIF組，且疼痛癥狀較輕。Lin等[9]研究發(fā)現(xiàn)，術后6個月內MIPO組患者肩關節(jié)活動度和疼痛程度均優(yōu)于ORIF組，但1年后兩組患者無明顯差異。陸堅等[10]認為與傳統(tǒng)ORIF相比，MIPO技術雖然創(chuàng)傷小、手術時間短，但在骨折愈合時間和關節(jié)功能恢復等方面并無明顯優(yōu)勢。筆者通過3年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，術后早期(3個月)MIPO組患者的關節(jié)功能優(yōu)于ORIF組，但1年以后兩組無明顯差異。MIPO組患者關節(jié)功能恢復較快的原因可能與組織破壞小、術后關節(jié)疼痛、粘連較輕，患者能夠較好地耐受功能鍛煉有關。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)術后1年內兩組患者關節(jié)功能恢復最為明顯，1年以后則恢復緩慢，提示術后1年是康復鍛煉的關鍵時期，在此期間患者即便骨折愈合也應繼續(xù)堅持功能鍛煉，以期在最佳的康復時限內獲得更好的關節(jié)功能。但與關節(jié)功能恢復情況不同，本研究發(fā)現(xiàn)術后兩組患者的生活質量在各隨訪時間點均無顯著性差異。因此，筆者認為雖然MIPO技術有利于患者術后早期恢復，但從長遠來看兩種手術對患者關節(jié)功能和生活質量的影響并無明顯差異。盡管兩種手術的臨床療效相似，但在臨床工作中醫(yī)生絕不能以開展新技術為目的而盲目選擇微創(chuàng)手術，必須根據(jù)患者病情和骨折類型嚴格把握手術適應證。筆者認為MIPO技術主要適用于移位明顯的兩部分骨折或單純大結節(jié)骨折(移位超過0.5 cm)以及部分三部分或四部分骨折。對于骨折類型較為復雜(如合并關節(jié)脫位、內側皮質缺損或小結節(jié)移位明顯)的患者則可能并不適用。此外，對于老年三、四部分骨折患者MIPO技術則需謹慎應用，原因如下：(1)多數(shù)患者骨折粉碎明顯，術中復位可能存在困難；(2)患者常合并骨質疏松，間接復位時若操作不當可能導致二次骨折；(3)由于手術切口不同，一旦術中操作困難，不易改行ORIF；(4)采用三角肌-胸大肌入路手術時，如果術中發(fā)現(xiàn)骨折比預期復雜，可直接改行人工關節(jié)置換術。因此，本研究認為醫(yī)生在術前應仔細閱片，結合患者具體情況，選擇適宜的手術方式才能保證滿意的臨床療效。

與以往研究結果類似，筆者也發(fā)現(xiàn)兩種手術并發(fā)癥發(fā)生率接近(11.4%vs. 12.9%)[1,6,10-12]。本研究中ORIF組1例患者(四部分骨折)發(fā)生肩部撞擊，可能與骨折粉碎、鋼板位置不易控制和調整、肩袖損傷過重、局部炎性反應等因素有關；2例患者發(fā)生肱骨頭塌陷或壞死，主要與骨折周圍血供破壞較大有關。兩組各有1例患者術中發(fā)現(xiàn)肱骨內側皮質少量缺損，未予植骨支撐，術后復查時發(fā)現(xiàn)骨折復位輕度丟失，但未發(fā)生壞死、不愈合等跡象。值得注意的是，雖然本研究僅有1例患者(MIPO組)經(jīng)肌電圖檢查診斷為腋神經(jīng)損傷，但由于腋神經(jīng)損傷后患者癥狀可能被疼痛和關節(jié)功能受限所掩蓋，因此實際上發(fā)生率可能更高[13-14]。

本研究的優(yōu)勢在于：(1)采用多種評價標準對兩種手術的療效進行對比研究，結果準確性較高；(2)隨訪時間較長，能夠觀察兩組患者的療效變化。本研究也存在一定局限性：(1)沒有對患者進行隨機分組，MIPO組四部分骨折患者較ORIF組少，因此肩關節(jié)評分可能出現(xiàn)偏倚；(2)病例數(shù)較少，未對不同年齡段患者進行對比分析；(3)手術并非由同一術者完成，結果可能存在一定偏倚。

綜上所述，MIPO和ORIF治療肱骨近端骨折均可取得良好的臨床療效，術后患者關節(jié)功能和生活質量均可明顯改善，但MIPO手術創(chuàng)傷小、出血少，更有利于患者關節(jié)功能的早期恢復，因此可能是更為理想的微創(chuàng)手術方法。

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Clinicaleffectofminimalinvasionlockingplateandtraditionalopenreductioninternalfixationforteratingproximalhumeralfracture

LiuLushan1,YuGuoping1,FangJunying1,WeiJie2

(1.DepartmentofOrthopaedics,ZiboHospitalofPKUHealthcare,Zibo,Shandong255000,China；2.DepartmentofTraumaticOrthopedics,BeijingJishuitanHospital,Beijing100035,China)

ObjectiveTo compare the clinical effect of minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) and open reduction internal fixation(ORIF)for treating proximal humeral fractures.MethodsThe clinical data of 65 patients with proximal humeral fractures treated by surgery from February 2011 to January 2013 were collected.The patients were divided into MIPO group (26 cases) and ORIF group (39 cases) according to the surgery mode.The situation of operation and hospitalization was compared between the two groups.The patients were followed up by clinic and telephone modes.The Neer scores and EuroQol 5 dimensions scores (EQ-5D) were adopted to evaluate the function of shoulder joint and quality of life after discharge.The visual analogue scale (VAS) was adopted to evaluate the pain degree.ResultsCompared with the ORIF group,the MIPO group had less intraoperative bleeding,short operation time and hospital duration,while the incidence rate of complications showed no statistically significant difference between the two groups (P>0.05).All cases in both groups were followed up for more than 3 years and the mean follow-up period was (47.2±6.1) months.The shoulder joint function scores at last follow up in the MIPO group and ORIF group were (84.1±9.3) points and (82.8±11.5) points,the living quality scores were (0.91±0.09) points and (0.89±0.10 ) points and the VAS scores were (0.9±0.8) points and (1.2±0.7) points respectively.The scores of various items showed no statistically significant difference (P>0.05).ConclusionBoth MIPO and ORIF obtain the good clinical effect in treating proximal humeral fracture,and the MIPO technique has the advantages of small trauma and rapid recovery.

humeral fracture；fracture fixation,internal；minimally invasive；clinical outcome

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.27.019

R681.5

A

1671-8348(2017)27-3804-03

2016-12-26

2017-05-14)

劉魯山(1982-)，碩士，主治醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷骨科方面的研究。