體質量指數與急性ST段抬高型心肌梗死患者預后的相關性研究*

袁 霄，王瑞鈺，沈 健，楊皓楠，張 清，王瑋希，羅素新

(重慶醫科大學附屬第一醫院心血管內科，重慶 400016)

體質量指數與急性ST段抬高型心肌梗死患者預后的相關性研究*

袁 霄，王瑞鈺，沈 健，楊皓楠，張 清，王瑋希，羅素新△

(重慶醫科大學附屬第一醫院心血管內科，重慶 400016)

目的探討體質量指數(BMI)對急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者預后的影響。方法回顧性收集該院2014年收治的STEMI住院患者的臨床資料，將患者根據BMI分為4組：低體質量組(n=31)、正常體質量組(n=139)、超重組(n=71)和肥胖組(n=26),對比分析4組患者的臨床基線資料，并隨訪心肌梗死后7 d和年內的全因死亡率。結果BMI越高患者發病年齡越輕(P<0.01)，女性所占比例越小(P=0.001)，其中肥胖組患者的清蛋白水平、血紅蛋白水平均相對較高(P=0.004;P=0.006)；心肌梗死后1年的全因死亡率隨著BMI升高而明顯降低(P=0.003)，心肌梗死后7 d的全因死亡率差異無統計學意義(P=0.287)。結論BMI與STEMI患者的遠期預后相關，“肥胖矛盾”現象在STEMI患者中是存在的，但應結合患者年齡、性別、并發癥和藥物治療等多個因素綜合評估BMI對STEMI患者預后的影響。

心肌梗死；體質量指數；預后

肥胖是公認的心血管疾病的危險因素之一，它與冠心病、急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的早期發病相關[1]。然而矛盾的是，體質量指數(BMI)較高的AMI患者卻有著較低的院內或長期死亡率，也就是通常所說的“肥胖矛盾”現象[1]。BMI與心肌梗死患者病死率之間的關系目前尚無定論。部分研究提出了一種“U形”曲線分布，即在過瘦和過胖的患者中，總的病死率都會上升[2]。“肥胖矛盾”的出現可能反映了存在的一些混雜因素的干擾，包括年齡、并發癥、治療策略等[3]。但也有研究表明，肥胖對心肌梗死患者有一個長期的直接保護作用[4]。本研究回顧性分析了本院2014年收治的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的臨床特點及結局事件，旨在為BMI與AMI患者預后之間的關聯提供新的臨床證據。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究回顧性分析了2014年1月1日至12月31日，在本院心血管內科住院的267例STEMI患者的臨床資料。納入標準：(1)年齡18～85歲；(2)符合2015年中華醫學會頒布的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中關于STEMI的診斷標準[3]；(3)臨床資料齊全，有基本的身高、體質量、入院時的生命體征和血常規、肝功能、腎功能、血脂等檢驗結果。排除標準：(1)合并嚴重感染或處于急性感染恢復期；(2)合并嚴重肝病、重癥肝炎、腎病綜合征等低蛋白血癥突出的患者；(3)合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病、甲狀腺疾病、血液系統疾病、結核、炎癥性腸病等慢性消耗性疾病導致惡病質的患者；(4)隨訪期間失訪的患者。本研究經本院倫理委員會審核通過且患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1分組方法 根據STEMI患者BMI數值的不同，將其分為低體質量組(BMI <18.5 kg/m2)，正常體質量組(18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2)，超重組(24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2)，肥胖組(BMI ≥ 28 kg/m2)。分別收集4組患者的臨床基線資料，包括年齡、性別、冠心病相關危險因素、KILLIP心功能分級、輔助檢查等。

1.2.2隨訪流程 分別收集4組患者心肌梗死后7 d、1年的臨床資料，患者出院后則通過電話隨訪病情變化及再次住院情況。隨訪終點事件為上述隨訪期內的全因死亡率。

1.2.3預后評估 以心肌梗死后7 d的全因死亡率為近期預后評估指標，以心肌梗死后1年的全因死亡率為遠期預后評估指標，比較4組患者的近期和遠期預后。

2 結 果

2.14組STEMI患者臨床基線資料比較 267例急性STEMI住院患者中男209例，女58例。其中，正常體質量組139例(52.1%)；超重組71例(26.6%)；低體質量組31例(11.6%)；肥胖組26例(9.7%)。入選STEMI患者的平均BMI值為(22.92±3.55)kg/m2，4組的中位數分別為17.37、22.04、25.39、29.05 kg/m2，4組之間差異有統計學意義(P<0.01)。4組患者的臨床基線資料見表1。

從表1可見消瘦和肥胖組患者的身高普遍較BMI中等的患者矮(P=0.027)。而體質量則是隨著BMI增加呈明顯上升趨勢(P<0.01)。BMI越高的患者發病年齡越小(P<0.01)，肥胖組的平均發病年齡比消瘦組小18歲。隨著BMI增高，女性所占比例逐漸減少(P=0.001)。可見，肥胖人群以男性居多。4組患者中，有吸煙、飲酒史的比例均呈上升趨勢，但均未達到統計學意義(P=0.273；P=0.366)，同時高血壓、糖尿病的患病率無明顯差異(P=0.339；P=0.253)。

表1 4組STEMI患者臨床特征比較

ALB：清蛋白；TB：總膽紅素；DB：直接膽紅素；ALT:丙氨酸氨基轉移酶；AST：天冬氨酸氨基轉移酶；WBC:白細胞；Hb:血紅蛋白；PLT:血小板；UN：尿素氮；CR：肌酐；UA：尿酸；TG：三酰甘油；TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇

表2 4組患者的近期和遠期全因病死率比較[n(%)]

實驗室檢查中，BMI越大則TG的水平越高(P=0.037)，而TC水平包括LDL-C、HDL-C等均無明顯差別。清蛋白水平隨著BMI增加而升高(P=0.004)。BMI越大的患者，其血紅蛋白水平普遍也越高，差異有統計學意義(P=0.006)，這可能預示了BMI與貧血之間存在著一種負相關關系。4組間隨著BMI增加，UN呈明顯的遞減趨勢(P=0.023)，而肝功能指標包括TB、DB、ALT、AST組間比較無明顯差異。

2.24組STEMI患者臨床結局比較 在隨訪的1年時間內，共42例患者病死(15.73%)。58例女性患者病死15例(25.86%)，而209例男性患者病死27例(12.92%)。男性與女性間病死率差異有統計學意義(P=0.017)。在近期(心肌梗死后7 d )和遠期(心肌梗死后1年)的隨訪時間內，消瘦組的總病死率均為最高，而肥胖組的病死率最低。其中，在隨訪1年時，各組間的病死率差異有統計學意義(P=0.003)，見表2。

3 討 論

一般說來，肥胖會導致多種心腦血管及代謝性疾病的發生，并導致更高的病死率。國內外多個心腦血管疾病防治指南中常推薦進行體質量控制。但是一些流行病學調查顯示，肥胖對于某些特定疾病具有保護作用，包括終末期腎衰竭、心力衰竭、房顫、心臟性猝死和冠心病等，這就提出了“肥胖矛盾”的學說。本研究表明“肥胖矛盾”在本院的STEMI患者群體中是存在的。在心肌梗死后7 d內4組不同BMI患者病死率無顯著差異，而隨訪1年時發現隨著BMI增高病死率明顯降低，這可能提示BMI對STEMI患者預后的長期作用更明顯。與本研究有所差別的是，多數國外研究提示了BMI與冠心病患者的病死率之間呈一種U型的曲線關系，即一定程度的BMI增加可以降低病死率，而過高的BMI則會導致病死率再次上升[2,5-6]。我國的一項大型前瞻性隊列研究表明，在154 736名成年人中，BMI與人群的長期病死率也呈U型相關，病死率最低的人群BMI在24.0～26.9 kg/m2之間。此外，在單獨的心血管病的人群、癌癥人群或其他一些疾病的人群中，這一U型關系均存在[7]。上述關于BMI與冠心病患者預后的研究中，預后最好的BMI范圍有所不同。有以35 kg/m2為界的，有30～35 kg/m2的，也有33～40 kg/m2[8]，這受到了不同的BMI分組方法和人群基線等多個因素的影響。本研究中，BMI最大值為33.2 kg/m2，達到30 kg/m2以上的人數僅占3.75%，故難以對過度肥胖的患者的預后進行評估。這也可能是本研究中，BMI與病死率呈單純的線性關系，而未出現U型曲線的原因。此外，肥胖組樣本量過小也可能是導致誤差的一個因素。

關于BMI是否為STEMI患者院內或長期病死率的獨立預測因子，現有研究仍存在爭議。在分析BMI與病死率的關系時，需要考慮年齡、性別、并發癥、用藥情況等混雜因素的影響。BMI較高的患者往往具有更多的心血管危險因素，并在更早的年齡發生AMI[1-2,8-9]。本研究中，肥胖組中位發病年齡為56歲，而在低體質量/消瘦組，75%的人群發病年齡在65歲以上。而年齡被認為是預測院內病死率的獨立指標[10]，每增加10歲都會增加超過兩倍的風險[3]。此外，本研究發現女性所占的比例隨著BMI增加而減少，在4個組中分別為48.4%，19.4%，18.3%，11.5%，說明肥胖的心肌梗死患者以男性居多。而一直以來，女性冠心病的病死率均高于男性，其可能原因包括：女性患者一旦發生心肌梗死，其合并危險因素的可能性較男性高；女性患者就診時間也相對比男性晚；且女性患者接受規范治療的比例低于男性[11]。此外，出血風險和其他并發癥在女性中更高[12]。綜上所述，消瘦組較差的預后可能受到年齡和性別因素的影響。

另一方面，低體質量常常伴隨著一些并發癥或慢性疾病狀態，如癌癥、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎病等。一項研究表明，對于STEMI和糖尿病患者，BMI各組間病死率的差異主要來自于非心源性死亡，即決定臨床結局的原因可能是并發癥而不是本身的冠脈病變[13]。HORIZONS-AMI研究表明，肥胖患者院內死亡率降低主要得益于心源性死亡的減少，而院外的長期病死率降低則得益于非心源性死亡的減少[3]。此外，已有的研究證實糖尿病、中重度腎病等并發癥是AMI患者院內死亡的強有力獨立預測因子。本研究中，4組人群的血紅蛋白水平隨著BMI增加而顯著上升，同時消瘦組的尿素和肌酐水平都是4組中最高的，由此可以推測，消瘦的人群中貧血的比例普遍較高，慢性腎功能不全的發病率較高，這些并發癥可能是導致低BMI組預后較差的部分原因[14]。此外，BMI較高的人群中攝入阿司匹林、ACEI/ARB、β受體阻滯劑、他汀類藥物的比例更多，故肥胖患者可能因此得到了更積極的治療，從而為他們帶來了結局的獲益[3，15]。然而對于極度肥胖(BMI>40 kg/m2)的STEMI患者，盡管他們發病年齡較輕、冠脈病變進展不重、左室收縮功能更好、且發生出血事件更少，但極度肥胖仍獨立與院內病死率相關[2,16]。

從生理方面來看，脂肪組織現在被認為是一個內分泌器官，可能帶來對機體的直接保護作用[17]。脂肪組織能產生可溶的組織壞死因子受體，繼而中和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)對心肌的有害作用[18]。 在心衰患者中，肥胖個體具有更低水平的腫瘤壞死因子和其他炎癥細胞因子水平[19]。肥胖還能使個體更好地抵抗血管重建后的營養不良和能量消耗。肥胖改變的神經內分泌狀態在心肌梗死后的病理性心臟重構的進展中也可能起到調節作用。此外，BMI越大則冠脈的尺寸越大，而小血管是PCI和冠脈旁路移植術后預后不良的一個危險因素。因此，對于輕度肥胖的患者，這些保護作用也許足以抵消肥胖本身帶來的不良反應。

本研究為回顧性觀察研究，不可避免的具有一定限制性。其次，本研究中只采用了BMI這一肥胖指標，而BMI不能很好地區分瘦體質量和體脂肪，也不能區分中心性和周圍型肥胖，故單用BMI來定義肥胖存在一定的局限性。同時，本研究STEMI患者隨訪期間的藥物治療情況、BMI的改變等沒有進行連續的記錄，樣本量較小，這也會對研究結果產生一定的影響。

綜上所述，BMI較高的STEMI患者的近期和遠期病死率都相對較低，在長期隨訪時這一差距更為明顯。肥胖患者更好的預后可能來自于更小的發病年齡、更少的并發癥、女性所占比例更少等因素，也可能是肥胖本身對機體的生理保護作用。但現有研究表明，過度肥胖與AMI患者的病死率始終獨立相關。目前關于肥胖對冠心病患者病死率的影響還需要更多高質量、大樣本的臨床研究。

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CorrelationbetweenbodymassindexandprognosisinpatientswithST-segmentelevationmyocardialinfarction*

YuanXiao,WangRuiyu,ShenJian,YangHaonan,ZhangQing,WangWeixi,LuoSuxin△

(DepartmentofCardiology,FirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

ObjectiveTo investigate the impact of body mass index (BMI) on short-term and long-term prognosis in the patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).MethodsThe clinical data of inpatients with STEMI in our hospital during 2014 were retrospectively collected.The patients conforming to the inclusion and exclusion criteria were divided into 4 groups according to BMI,low BMI group (n=31),normal BMI group (n=139),overweight group (n=71) and obesity group(n=26).The clinical baseline data were analyzed and compared among 4 groups,and the all-cause mortality on 7 d and within 1 year after myocardial infarction(MI) was followed up.ResultsThe higher the BMI increased,the younger the patient′s onset age (P<0.01),the smaller the female proportion(P=0.001),among them,the albumin and hemoglobin levels in the obesity group were relatively higher(P=0.004;P=0.006);the all-cause mortality at 1 year after MI was significantly decreased with BMI increasing (P=0.003),while which on 7 d after MI had no statistical difference (P=0.287).ConclusionBMI is correlated with the long-term prognosis in the patients with STEMI,and "obesity contradiction" phenomenon exists in the patients with STEMI.However,the influence of BMI on the prognosis in the patients with STEMI should be comprehensively evaluated by combining with the multiple factors such as the patient′s age,sex,complications and medication therapy.

myocardial infarction;body mass index；prognosis

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.27.012

R541.4

A

1671-8348(2017)27-3782-04

2016-11-12

2017-05-30)

國家重點基礎研究發展計劃項目(2014CB542400)；國家自然科學基金面上項目(81170112；81270210)；重慶市科委資助項目(CSTC2015SHMSZX0064)；國家臨床重點專科建設資助項目[財社(2011)170號]。

袁霄(1992-)，碩士，住院醫師，主要從事心衰和冠心病方面的研究。△

，E-mail:luosuxin0204@163.com。