伴有白癜風的原發進行性凍結步態1例報告

王天仲 朱旭蓉 狄政莉 董亞茹

1)西安市中心醫院神經內科，陜西 西安 710003 2)延安大學醫學院，陜西 延安 716000

·病例報告·

伴有白癜風的原發進行性凍結步態1例報告

王天仲1，2)朱旭蓉1，2)狄政莉1)△董亞茹1)

1)西安市中心醫院神經內科，陜西 西安 710003 2)延安大學醫學院，陜西 延安 716000

原發性進行性；凍結步態；白癜風

原發進行性凍結步態(primary progressive freezing gait，PPFG)是神經變性疾病，其特征為發病3 a內主要表現為步態凍結，隨后出現姿勢不穩，通常對多巴胺藥物無反應[1]。特征性表現為行走過程中突然出現短暫性步態受阻。特別是在開步、轉身或障礙物回避時，是導致患者跌倒以及病殘的常見原因，嚴重影響患者的生活質量和社會功能。目前國內外無PPFG合并白癜風的報道。本報道通過對1例以白癜風起病2 a后出現PPFG的病例來探討其發病機制。

1 臨床資料

患者，男，63歲，3 a前無明顯誘因出現行走不利，發作性，在起步、穿越狹窄過道或轉彎時猶豫不定，必須在原地踏步數次，一旦啟步，可正常行走。多于情緒緊張、有障礙物時加重。上述癥狀進行性加重。近3 a來逐漸出現口吃言語，表現為交流時言語的頻率和強度不同，且非自愿的重復、停頓。不伴靜止性震顫、肌肉強直。無吞咽困難、飲水嗆咳等，曾就診于多家醫院，先后服用多巴絲肼片0.125 g，3次/d；鹽酸普拉克索片0.125 mg，2次/d；鹽酸乙哌立松片50 mg，2次/d；癥狀無明顯改善；現服用鹽酸司來吉蘭片2.5 mg，2次/d，癥狀緩解不明顯。近半年來上訴癥狀明顯加重，為求緩解遂來我院。門診以“凍結步態原因待查”于2017-02-20收住西安市中心醫院神經內科。自發病以來，精神、飲食尚可，小便有尿頻尿急感。

1．1既往史既往有高血壓史10余年，服用苯磺酸氨氯地平片5 mg，1 次/d，血壓控制尚可；有白癜風病史5年余，未治療；否認冠心病、高脂血癥、糖尿病病史。

1．2體格檢查神志清楚，言語欠流利，全身皮膚無黃染，雙手散在白斑損害，對稱性分布(見圖1)。右側瞳孔3 mm，左側瞳孔5 mm。對光反射靈敏，雙眼活動正常。雙側額紋、鼻唇溝對稱，伸舌居中，四肢肌力V級，肌張力不高，指指試驗、指鼻試驗穩準，跟膝脛試驗穩準，昂伯試驗睜閉眼均站立不穩，全身痛、觸覺正常，四肢腱反射正常，雙側病理征陰性。心肺腹未見異常。

1．3輔助檢查入院后實驗室檢查：血常規正常，肌酸激酶(CK)254 U/L(38～174 U/L)，尿酸(UA)430 μmol/L(208～428 μmol/L)，甲功：抗甲狀腺球蛋白抗體(Thyroglobulin antibody，TgAb)182.3 IU/mL(10～115 IU/mL)，類風濕抗體系列正常，肝腎功能正常，血糖血脂正常，凝血功能正常。頭顱MRI：兩側基底節區及半卵圓中心腔隙性梗死；腦白質脫髓鞘。顱腦MRA未見異常。顱腦ASL及DTI未見異常。簡易神經狀態檢查、蒙特利爾認知功能評估及日常生活能力評分均正常。

2 討論

PPFG作為一個獨立的疾病，主要表現為進行性的步態凍結和姿勢不穩。本例患者以凍結步態(freeting of gait，FOG)起病，曾給予左旋多巴治療無反應。目前尚未出現靜止性震顫；肌張力正常，臥立位血壓正常，無便秘及嗅覺減退，神經智能評分未見認知障礙，頭顱MRI無橋腦、小腦萎縮等帕金森疊加綜合征的臨床表現。經我科兩位高年資醫生評估，目前符合PPFG診斷。 本例患者同時存在白癜風疾病、FOG及TgAb陽性。因此本文將從酪氨酸為原料相關激素方面結合本例病例來探討PPFG發病機制(見圖2)。多巴胺、去甲腎上腺素及腎上腺素統稱為兒茶酚胺。酪氨酸羥化酶是合成兒茶酚胺的關鍵酶。去甲腎上腺素前體藥物3-4二羥基苯絲氨酸已經應用于日本，用來緩解患者FOG[2]。近期日本學者使用高分辨率PET-CT對40例帕金森病患者和11例年齡匹配的健康人群藍斑進行示蹤，發現FOG的嚴重程度與藍斑中示蹤劑吸收下降相關，提示在FOG患者中去甲腎上腺素功能網絡障礙[3]。藍斑的功能障礙可能是導致凍結步態的潛在發病機制[4]。

圖1 雙手皮膚散在白斑損害 圖2 酪氨酸代謝途徑

酪氨酸代謝的另一條途徑是合成黑色素。酪氨酸酶為黑色素生物合成的限速酶，同時也是白癜風發病中的重要自身抗原。白癜風是由于選擇性黑色素細胞破壞而致一種獲得性、慢性的皮膚色素異常疾病。近年來也明確也一些抗原的存在。Ezzedine等[5]提到白癜風患者存在gp100，MART1，酪氨酸酶、酪氨酸酶相關蛋白(tyrosinase-related protein，TRP)1和TRP2這些抗原蛋白。Harris等[6]的研究明確了白癜風患者中存在特異性自身抗原，主要包括酪氨酸酶、TRP1、TRP2、黑素瘤抗原A和人黑素濃集素受體1等。Colucci等[7]也提到白癜風患者局部色素脫色由酪氨酸酶活動的變化決定。因此推測本例患者在白癜風發病時存在針對酪氨酸酶的特異性抗體，后逐漸出現酪氨酸羥化酶抗體，造成兒茶酚胺合成減少，最終導致凍結步態。

甲狀腺激素由甲狀腺球蛋白中含碘酪氨酸殘基縮合而成。本例患者甲功檢查報告有TgAb陽性。目前白癜風的發病機制還未完全闡明，自身免疫是其發病的重要原因，并且患者中普遍存在自身免疫性甲狀腺疾病[8]。相關研究[9]發現，白癜風患者血中THAb 明顯升高。近期韓國的一項研究發現白癜風患者甲狀腺疾病的發生率明顯高于對照組，且男性患者白癜風與自身免疫性甲狀腺疾病之間有更強烈的相關性[10]。本例患者為男性。進一步也支持其TgAb可能與白癜風相關。

黑色素與FOG相關的去甲腎上腺素及甲狀腺素，其合成原料都為酪氨酸。本例患者類風濕抗體系列正常而TgAb陽性，推測其可能為特異性的損害酪氨酸原料相關激素。其可能機制為酪氨酸酶、酪氨酸羥化酶、THAb之間存在交叉反應，導致黑色素細胞脫色、兒茶酚胺減少以及TgAb升高出現相應癥狀。因此，免疫反應導致兒茶酚胺合成減少可能為本例患者PPFG的發病機制。

[1] Factor SA，Higgins DS，Qian J．Primary progressive freezing gait：a syndrome with many causes[J]．Neurology，2006，66(3)：411-414．

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(收稿2017-05-20)

責任編輯：王喜梅

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1673-5110(2017)18-0105-02

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.18.034

△通信作者：狄政莉，碩導，主任醫師。研究方向：運動障礙疾病，癲癇。Email：zhenglidi@126．com