食管癌手術喉返神經(jīng)損傷15例原因分析

劉向陽

偃師市人民醫(yī)院，河南 偃師 471900

·論著臨床診治·

食管癌手術喉返神經(jīng)損傷15例原因分析

劉向陽

偃師市人民醫(yī)院，河南 偃師 471900

目的探討食管癌手術喉返神經(jīng)損傷的原因及預防措施。方法抽取食管癌手術患者129例，按照手術方式的不同予以分組，甲組(n=43)行左側(cè)開胸聯(lián)合胸內(nèi)吻合術治療，乙組(n=43)行左側(cè)開胸聯(lián)合左側(cè)頸部吻合術治療，丙組(n=43)行右側(cè)開胸聯(lián)合右側(cè)頸部吻合術治療，對比3組喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率，分析食管癌手術喉返神經(jīng)損傷原因，并提出預防措施。結(jié)果甲組喉返神經(jīng)損傷1例(2.3%)，低于乙組、丙組的6例(14.0%)、8例(18.6%)(均P<0.05)。結(jié)論食管癌手術喉返神經(jīng)損傷的最主要原因是術中清掃喉返神經(jīng)旁腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的操作不佳，而預防喉返神經(jīng)損傷的關鍵是充分掌握人體喉返神經(jīng)生理解剖，保證手術操作精細化，以銳性、鈍性分離相結(jié)合的方式貼近上段食管癌外膜進行解剖，盡可能選擇切口單一術式。

食管癌；喉返神經(jīng)損傷；原因；處理措施

食管癌作為消化系統(tǒng)最常見惡性腫瘤之一，對患者身心健康、生命安全均造成了嚴重不良影響。對于心肺功能儲備良好、全身狀態(tài)佳、無明顯遠處轉(zhuǎn)移征象者，手術為其主要治療措施，而喉返神經(jīng)損傷作為食管癌手術最常見并發(fā)癥，可影響手術效果和痊愈進程，甚至造成患者預后不良。因此，臨床有必要明確食管癌術中并發(fā)喉返神經(jīng)損傷的原因。本研究為確定食管癌手術喉返神經(jīng)損傷的原因，將99例食管癌手術患者按其手術方式不同分組，分別采取左側(cè)開胸聯(lián)合胸內(nèi)吻合術、左側(cè)開胸聯(lián)合左側(cè)頸部吻合術、右側(cè)開胸聯(lián)合右側(cè)頸部吻合術治療。

1 資料與方法

1．1臨床資料129例食管癌手術患者均為2015-08—2016-04到我院就診，經(jīng)病理檢查、胃鏡以及上消化道鋇餐檢查等明確診斷為食管癌，具備手術指征。按照本組患者手術方式不同分成甲組、乙組、丙組，均43例。甲組男22例，女21例；年齡44～70(56.4±4.6)歲；病灶位置：胸上段食管癌25例，胸中段食管癌18例；乙組男21例，女22例；年齡44～69(56.6±4.3)歲；病灶位置：胸上段食管癌24例，胸中段食管癌19例；丙組男23例，女20例；年齡46～70(56.9±4.1)歲；病灶位置：胸上段食管癌23例，胸中段食管癌20例。3組年齡、性別以及病變位置等基線資料對比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2手術方法3組術前均進行充分的術前準備，全麻后進行食管癌切除術治療，并進行病變旁淋巴結(jié)清掃術，手術入路、術式如下：甲組采用左側(cè)開胸聯(lián)合胸內(nèi)吻合術，乙組應用左側(cè)開胸聯(lián)合左側(cè)頸部吻合術，丙組則采取右側(cè)開胸聯(lián)合右側(cè)頸部吻合術；術后均予以靜脈營養(yǎng)、抗炎治療。術后第1天查房時，指導患者發(fā)聲“一”音，根據(jù)其聲音是否嘶啞判定喉返神經(jīng)損傷與否；術后第4～7天，予以營養(yǎng)管鼻飼飲食，7～9 d提供半流質(zhì)飲食，觀察其有無嗆咳，判定其有無喉返神經(jīng)損傷伴喉上神經(jīng)損傷。對于發(fā)音嘶啞或有嗆咳表現(xiàn)者，應拔出營養(yǎng)管后實施纖維喉鏡檢查，查看其聲帶固定與否，最后確定其喉返神經(jīng)有無損傷。

1．3喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)和處理措施喉返神經(jīng)損傷患者均有程度不等的聲音嘶啞、痰多黏稠、咳痰無力、進食嗆咳以及呼吸困難等臨床表現(xiàn)，予以呼吸道管理、抗炎化痰治療、藥敏試驗、纖維支氣管鏡吸痰和營養(yǎng)支持等綜合治療。如果患者麻醉清醒后，拔出氣管插管后有喉痙攣反應，予以緊急氣管切開處理；對于并發(fā)切口感染者予以局部換藥治療，對于并發(fā)呼吸衰竭者，予以呼吸機支持治療、氧療。

1．4觀察指標統(tǒng)計3組喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率，術后半年內(nèi)聲音、聲帶功能恢復正常者為暫時性損傷，而術后半年未能恢復者為永久性損傷。

1．5統(tǒng)計學方法運用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率(%)表示，行χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組129例患者中，并發(fā)喉返神經(jīng)損傷15例，其中喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例，右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例，左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例。甲組喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率2.3%，乙組為14.0%，丙組為18.6%，甲組喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率低于乙組、丙組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 3組喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率比較 [n(%)]

注：與甲組相比，χ2=3.888，*P=0.049；χ2=6.081，#P=0.014

3 討論

目前，臨床上對于食管癌主要采取外科手術治療，而術后腫瘤細胞轉(zhuǎn)移、復發(fā)為影響患者預后的主要因素[1]。理論上整塊切除食管癌組織、清掃胸腹三野淋巴結(jié)，是食管癌臨床治療、預防淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與復發(fā)的理想術式[2]。大部分學者認為，胸中段食管癌、胸上段食管癌患者應實行頸部吻合術治療，而經(jīng)右側(cè)開胸便于清除患者更多淋巴結(jié)，實現(xiàn)根治性的手術切除效果，增加食管癌患者頸部操作機會[3-4]。然而，食管癌患者并發(fā)喉返神經(jīng)損傷的概率也可增加[5]。所以，如何降低喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率、減少術后并發(fā)癥，提升患者術后生活質(zhì)量，成為食管癌手術治療的研究熱點[6]。

既往臨床上認為，食管癌手術患者并發(fā)喉返神經(jīng)損傷的主要原因為術中操作不當。隨著醫(yī)療技術進步，單純手術操作不當所致喉返神經(jīng)損傷逐漸減少[7-8]，尤其2003年后，醫(yī)學界相關研究人員根據(jù)人體喉返神經(jīng)解剖特征，采取各種方式預防其喉返神經(jīng)損傷[9]。現(xiàn)階段食管癌患者在圍術期發(fā)生喉返神經(jīng)損傷的原因主要包括：(1)手術操作者對于人體喉返神經(jīng)的走行、解剖特征不熟悉，導致其在操作期間不夠精細，粗暴銳性分離、鈍性分離、盲目牽拉均可損傷其喉返神經(jīng)[10-11]；(2)腫大淋巴結(jié)、喉返神經(jīng)關系密切，或存在重度粘連現(xiàn)象，切除病變組織時容易損傷其喉返神經(jīng)[12]；(3)腫瘤病灶較長，并存在向外侵襲現(xiàn)象；(4)個別患者術前即存在聲音改變，而術前檢查時并未引起臨床醫(yī)師注意，導致其術前準備不夠充分[13]；(5)對切除縱隔和經(jīng)根部淋巴結(jié)方面過于重視，強行開展手術，易損傷其喉返神經(jīng)，且清掃范圍擴大，甚至導致喉返神經(jīng)離斷，為患者術后康復造成極大困難，甚至危及其生命安全[14]。本研究結(jié)果顯示，甲組喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率最低，與乙組、丙組相比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。由此可見，與左側(cè)開胸聯(lián)合左側(cè)頸部吻合術、右側(cè)開胸聯(lián)合右側(cè)頸部吻合術相比，食管癌患者應用左側(cè)開胸聯(lián)合胸內(nèi)吻合術治療的安全性最高，可有效減少食管癌患者并發(fā)喉返神經(jīng)損傷。

解剖學研究發(fā)現(xiàn)，左喉返神經(jīng)圍繞主動脈弓，行走在氣管食管溝中，位置較固定[15]；右喉返神經(jīng)則先上行在食管氣管溝中，隨后勾繞其右鎖骨下動脈，進入氣管食管溝中，該部位偏離氣管食管溝的水平距離4～10 mm，清掃淋巴結(jié)時易損傷其喉返神經(jīng)，且可導致呼吸受阻，增加其肺部感染發(fā)生率[16]。根據(jù)本研究結(jié)果，總結(jié)食管癌手術患者并發(fā)喉返神經(jīng)損傷的常見原因，預防措施如下：(1)術前準確判斷食管癌腫瘤大小、長度、淋巴結(jié)情況以及有無外侵等，并熟悉其喉返神經(jīng)走行與解剖，保證動作輕柔，在清掃其淋巴結(jié)、游離食管癌病灶時，注意避免損傷其喉返神經(jīng)[17]；(2)術前例行喉鏡檢查，與頭頸科醫(yī)師討論，對于存在聲帶活動異常者，應慎行手術治療，并嚴格把握其手術適應證[18]。

食管癌手術患者并發(fā)喉返神經(jīng)損傷的原因較多，而應用左側(cè)開胸聯(lián)合胸內(nèi)吻合術治療的喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率較低，要求臨床醫(yī)師根據(jù)患者情況選取恰當術式，并注意術中操作精細，以降低喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率。

[1] 胡崇明，周福有，耿明飛，等．食管癌手術喉返神經(jīng)損傷的原因及預防[J]．實用腫瘤雜志，2012，27(3)：304-306．

[2] 呂全喜．食管癌手術喉返神經(jīng)損傷的原因及預防[J]．中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2014，8(11)：1；3．

[3] 田靜靜，李嬌麗，李瑋浩，等．全腔鏡下老年食管癌根治術后肺部并發(fā)癥相關因素研究[J]．中華實驗外科雜志，2015，32(11)：2 851-2 853．

[4] 馬明全，姜宏景，弓磊，等．胸腔鏡與開放食管癌根治術后并發(fā)癥及應激反應的比較研究[J]．中華胃腸外科雜志，2016，19(4)：401-405．

[5] 臧豹，趙建強，侯予龍，等．食管癌微創(chuàng)與開放根治術在淋巴結(jié)清掃和術后早期并發(fā)癥的對比研究[J]．中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16(3)：205-208．

[6] 何丹，劉翼，吳振華，等．胸腹腔鏡與傳統(tǒng)開放手術治療食管癌的圍手術期療效對比[J]．中國癌癥雜志，2016，26(11)：932-938．

[7] 何建苗，張慶軍，趙華洲，等．甲狀腺微小癌的手術方式及減少喉返神經(jīng)損傷的臨床研究[J]．解放軍醫(yī)學雜志，2016，41(11)：936-939．

[8] 靳浩，周少波．腔鏡甲狀腺手術中喉返神經(jīng)的顯露及損傷的預防[J]．中國微創(chuàng)外科雜志，2015，24(12)：1 129-1 132．

[9] 馬仲福，楊克虎，王軍，等．暴露與非暴露喉返神經(jīng)的甲狀腺手術對術后喉返神經(jīng)損傷影響的Meta分析[J]．中國普通外科雜志，2014，23(5)：647-652．

[10] 李可亮，李進讓．甲狀腺術中喉返神經(jīng)實時監(jiān)測對預防喉返神經(jīng)損傷的Meta分析[J]．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，14(24)：1 941-1 944．

[11] 何發(fā)堯，王躍建，陳偉雄，等．改良Miccoli術中喉返神經(jīng)的顯露及損傷預防[J]．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，10(1)：24-26．

[12] 黃君華．甲狀腺腺葉切除手術中顯露喉返神經(jīng)臨床分析[J]．中國地方病防治雜志，2014，11(8)：365-365．

[13] 劉激薇，樊友本，鄭起，等．喉返神經(jīng)的損傷原因分析和預防[J]．上海醫(yī)學，2015，14(9)：731-734．

[14] Park SY，Kim DJ，Kang DR，et al．Learning curve for robotic esophagectomy and dissection of bilateral recurrent laryngeal nerve nodes for esophageal cancer[J]．Dis Esophagus，2017，30(12)：1-9．

[15] Matsuda S，Takeuchi H，Kawakubo H，et al．Three-field lymph node dissection in esophageal cancer surg-ery[J]．J Thorac Dis，2017，9(8)：731-740．

[16] Oshikiri T，Nakamura T，Miura Y，et al．Practical Surgical Techniques for Lymphadenectomy Along the Right Recurrent Laryngeal Nerve During Thoracoscopic Eso-phagectomy in the Prone Position[J]．Ann Surg Oncol，2017，24(8)：2 302．

[17] Rino Y，Yukawa N，Sato T，et al．Using NU-KNIT for hemostasis around recurrent laryngeal nerve during transthoracic esophagectomy with lymphadenectomy for esophageal cancer[J]．BMC Res Notes，2014，7(1)：1-4．

[18] Ye K，Xu JH，Sun YF，et al．Characteristics and clinical significance of lymph node metastases near the recurrent laryngeal nerve from thoracic esophageal carcinoma[J]．Genet Mol Res，2014，13(3)：6 411-6 419．

(收稿 2017-02-10)

責任編輯：夏保軍

Analysisofcausesandpreventionof15patientswithrecurrentlaryngealnerveinjuryinesophagealcarcinomaoperation

LiuXiangyang

ThePeople'sHospitalofYanshi，Yanshi471900，China

ObjectiveTo investigate the causes and preventive measures of recurrent laryngeal nerve injury in esophageal cancer．MethodsA total of 129 esophageal cancer patients were enrolled in the study．They were grouped according to the different surgical methods．Group A (n=43) was treated by left thoracotomy combined with left cervical anastomosis，group B (n=43) was treated by left thoracotomy combined with left neck anastomosis，and group C (n=43) was treated by right thoracotomy combined with right neck anastomosis．The recurrent laryngeal nerve injury incidence in the three groups were analyzed，the causes and corresponding preventive measures were discussed．ResultsThe incidence of recurrent laryngeal nerve injury in group A was 2.3%(1/43)，which was lower than that in group B and group C (14.0%(6/43) and 18.6%(8/43)，P<0.05)．ConclusionThe main reason for esophageal cancer recurrent laryngeal nerve injury is the poor operation of intraoperative esophageal recurrent laryngeal neonatal metastatic lymph nodes，and the key to prevention is to fully grasp the human body's throat neurophysiological anatomy，and to ensure that the fine surgical operation with sharp，blunt separation of the way close to the upper esophageal cancer outer membrane for anatomy，as far as possible to choose a single incision surgery．

Esophageal carcinoma；Recurrent laryngeal nerve injuries；Causes；Treatment measures

R735.1

A

1673-5110(2017)18-0090-03

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.18.028

劉向陽(1970—)，男，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：心胸外科疾病。Email：964510399@qq.com