介入栓塞與開顱瘤頸夾閉術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤的術(shù)前評估研究

李 波

山東大學附屬濟南市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 濟南 250013

·論著臨床診治·

介入栓塞與開顱瘤頸夾閉術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤的術(shù)前評估研究

李 波

山東大學附屬濟南市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 濟南 250013

顱內(nèi)動脈瘤；開顱夾閉術(shù)；介入栓塞術(shù)；術(shù)前評估

顱內(nèi)動脈瘤(intracranial aneurysms)是由顱內(nèi)動脈壁局灶性病變、損傷或病理性血管擴張，造成腦血管動脈壁異常突起的瘤樣改變[1]，其發(fā)病隱匿，具有破裂傾向，病情危急，易至破裂出血，已成為腦血管病因中僅次于腦血栓和高血壓腦出血[2]。據(jù)統(tǒng)計，顱內(nèi)動脈瘤在我國的發(fā)生率為0.2%～7.9%，但其病死率和病殘率總和達50%～60%[3]，破裂出血后24 h內(nèi)病死率約為20%，1個月內(nèi)病死率約為50%[4]。研究表明，腦底動脈環(huán)(Willis環(huán))是顱內(nèi)動脈瘤的多發(fā)部位，其中80%發(fā)生于Willis環(huán)的前半部，是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)的主要原因[5]。因此，強調(diào)顱內(nèi)動脈瘤的早期診斷及合理治療對患者的生存率及生存質(zhì)量具有重要的臨床意義。目前，顱內(nèi)動脈瘤的主要治療方法包括開顱夾閉術(shù)和血管內(nèi)介入栓塞術(shù)，其中早期血管內(nèi)介入栓塞術(shù)僅作為手術(shù)治療的補充手段，隨著介入導管技術(shù)和材料的發(fā)展，逐漸彌補了普通開顱夾閉術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高的缺點[6]。本研究對介入栓塞與開顱瘤頸夾閉術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤的術(shù)前可能影響因素進行分析，為其治療的綜合評價及系統(tǒng)化規(guī)范化治療提供一定參考。

1 資料與方法

1．1一般資料選擇2011-03—2015-03山東大學附屬濟南市中心醫(yī)院收治的顱內(nèi)動脈瘤患者120例為研究對象。根據(jù)采用開顱夾閉術(shù)和血管內(nèi)彈簧圈栓塞治療分為A組(開顱夾閉術(shù)組)、B組(介入栓塞組)各60例。120例患者中，男54例，其中開顱夾閉術(shù)30例，血管內(nèi)介入動脈瘤栓塞術(shù)24例；女66例，其中開顱夾閉術(shù)34例，血管內(nèi)介入動脈瘤栓塞術(shù)32例；年齡10～40歲12例，41～50歲29例，51～60歲50例，61～80歲29例。Fisher分級為Ⅰ級36例，其中開顱夾閉術(shù)25例，血管內(nèi)介入動脈瘤栓塞術(shù)11例；Ⅱ級62例，開顱夾閉術(shù)32例，血管內(nèi)介入動脈瘤栓塞術(shù)30例；Ⅲ級14例，開顱夾閉術(shù)11例，血管內(nèi)介入動脈瘤栓塞術(shù)3例；Ⅳ級8例，開顱夾閉術(shù)6例，血管內(nèi)介入動脈瘤栓塞術(shù)2例。Hunt-Hess分級為Ⅰ級28例，其中開顱夾閉術(shù)20例，血管內(nèi)介入動脈瘤栓塞術(shù)8例；Ⅱ級52例，其中開顱夾閉術(shù)35例，血管內(nèi)介入動脈瘤栓塞術(shù)17例；Ⅲ級16例，其中開顱夾閉術(shù)12例，血管內(nèi)介入動脈瘤栓塞術(shù)4例；Ⅳ級14例，其中開顱夾閉術(shù)11例，血管內(nèi)介入動脈瘤栓塞術(shù)3例；Ⅴ級10例，其中開顱夾閉術(shù)8例，血管內(nèi)介入動脈瘤栓塞術(shù)2例。120例患者中，前交通動脈瘤50例，其中開顱夾閉術(shù)34例，血管內(nèi)介入動脈瘤栓塞術(shù)16例；頸內(nèi)動脈瘤33例，其中開顱夾閉術(shù)23例，血管內(nèi)介入動脈瘤栓塞術(shù)10例；大腦中動脈瘤19例，其中開顱夾閉術(shù)16例，血管內(nèi)介入動脈瘤栓塞術(shù)3例；后交通動脈瘤12例，其中開顱夾閉術(shù)4例，血管內(nèi)介入動脈瘤栓塞術(shù)8例；椎基底動脈動脈瘤7例，其中開顱夾閉術(shù)2例，血管內(nèi)介入動脈瘤栓塞術(shù)5例。瘤體長軸和瘤頸的比值(AR)<0.5的患者42例，其中開顱夾閉術(shù)27例，血管內(nèi)介入動脈瘤栓塞術(shù)15例；0.52.0的患者43例，開顱夾閉術(shù)20例，血管內(nèi)介入動脈瘤栓塞術(shù)23例。合并高血壓66例，其中開顱夾閉術(shù)41例，血管內(nèi)介入動脈瘤栓塞術(shù)25例；無高血壓54例，其中開顱夾閉術(shù)35例，血管內(nèi)介入動脈瘤栓塞術(shù)19例。合并血糖升高64例，其中開顱夾閉術(shù)44例，血管內(nèi)介入動脈瘤栓塞術(shù)20例；正常56例，其中開顱夾閉術(shù)33例，血管內(nèi)介入動脈瘤栓塞術(shù)23例。120例患者均獲得手術(shù)知情同意，并由我院倫理委員會審查批準。

1．2納入與排除標準[7-8]納入標準：(1)術(shù)前CT數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查確診為顱內(nèi)動脈瘤破裂；(2)突然出現(xiàn)惡心、嘔吐、劇烈頭痛、意識喪失或昏迷、視力下降等；(3)Hunt-Hess分級為Ⅲ～Ⅴ級；(4)選擇同時適合兩種治療方法的病例。

排除標準：(1)破裂動脈瘤未進行手術(shù)治療的患者；(2)動脈瘤未破裂的患者；(3)手術(shù)治療中未夾閉或僅行包裹術(shù)；(4)復發(fā)性動脈瘤且為二次治療者；(5)≥2處動脈瘤患者；(6)同時進行兩種及以上方法治療者；(7)傳染性疾病、多臟器功能衰竭患者及孕產(chǎn)婦等；(8)臨床病歷資料不完整者。

1．3方法

1．3．1 手術(shù)方法：開顱夾閉術(shù)：氣管插管靜脈復合麻醉，以Yasargil翼點作為入路，在顯微鏡下完成打開外側(cè)裂池、頸動脈池及開放視交叉池，釋放引流腦脊液，顯露載瘤動脈和瘤頸，明確血管關(guān)系，必要時采用臨時阻斷載瘤動脈，時間不超過5 min，止血后縫合腦膜和頭皮，術(shù)后常規(guī)用尼莫地平及腰穿放出血性腦脊液，防止血管痙攣。

血管內(nèi)介入動脈瘤栓塞術(shù)：氣管插管全身麻醉及全身肝素化2 h，均經(jīng)頸動脈穿刺，引入6F導引導管，頭端置于顱內(nèi)動脈內(nèi)，微導管頭端置于動脈瘤腔內(nèi)，根據(jù)瘤體情況，選擇適合型號的彈簧圈，盡量致密填塞動脈瘤腔，至動脈瘤腔完全消失，穩(wěn)定后解脫，術(shù)后常規(guī)給予尼莫地平抗血管痙攣，常規(guī)使用抗生素治療3～7 d。

1．3．2 研究指標：記錄術(shù)前相關(guān)因素，包括性別、年齡、Hunt-Hess分級、動脈瘤部位及大小、長軸與頸寬比(AR)、血糖及高血壓史等。

1．3．3 術(shù)后隨訪：所有患者出院后6個月復查腦血管造影或動脈瘤復發(fā)情況，記錄術(shù)前動脈瘤破裂引起的癥狀有無恢復及有無再次蛛網(wǎng)膜下腔出血；采用Glasgow預(yù)后評分(Glasgow outcome scale，GOS)標準評價恢復效果[9]：良好：GOS≥4分；不良：GOS≤3分。

1．4統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1動脈瘤患者的性別、年齡與療效比較見表1。性別比較中，2組男女構(gòu)成比較均無顯著性差異(P>0.05)；年齡分組中，開顱夾閉術(shù)組10～60歲與61～80歲比較具有顯著性差異(P<0.05)；介入栓塞組10～60歲與61～80歲比較具有顯著性差異(P<0.05)。

表1 2組動脈瘤患者性別、年齡情況與療效比較

注：括號內(nèi)表示效果不良例數(shù)，GOS≤3分，下同；2組內(nèi)與61～80歲比較，*P<0.05

2．2動脈瘤患者術(shù)前Fisher分級與療效比較見表2。開顱夾閉組組內(nèi)比較，Ⅰ+Ⅱ與Ⅲ+Ⅳ比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；介入栓塞組組內(nèi)比較，Ⅰ+Ⅱ與Ⅲ+Ⅳ比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2．3動脈瘤患者術(shù)前Hunt-Hess分級與療效比較見表3。開顱夾閉組組內(nèi)比較，Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ與Ⅳ+Ⅴ比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；介入栓塞組組內(nèi)比較，Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ與Ⅳ+Ⅴ比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2．4動脈瘤患者術(shù)動脈瘤部位與療效比較見表4。開顱夾閉組組內(nèi)比較，前交通AN與后交通AN比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而大腦中AN與頸內(nèi)AN比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；介入栓塞組組內(nèi)比較，前交通AN與后交通AN比較差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而大腦中AN與頸內(nèi)AN比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 2組術(shù)前Fisher分級與療效比較

注：各組中Ⅰ+Ⅱ與Ⅲ+Ⅳ比較，*P<0.05

表3 2組術(shù)前Hunt-Hess分級與療效比較

注：各組中Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ與Ⅳ+Ⅴ比較，*P<0.05

表4 2組動脈瘤部位與療效比較

注：2組中前交通AN與后交通AN比較，*P<0.05；介入栓塞組中大腦中AN與頸內(nèi)AN比較，#P<0.05

2．5動脈瘤患者AR與療效比較見表5。開顱夾閉組組內(nèi)比較，AR<0.5與AR>2.0比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而介入栓塞組組內(nèi)比較，AR<0.5與AR>2.0組間比較具有顯著性差異(P<0.05)。

表5 2組動脈瘤部位與療效比較

注：介入栓塞組中AR<0.5與AR>2.0比較，*P<0.05

2．6動脈瘤患者術(shù)前高血壓、血糖與療效比較見表6。開顱夾閉組組內(nèi)比較，高血壓、高血糖分別與無高血壓、無高血糖比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；介入栓塞組組內(nèi)比較，高血壓、高血糖分別與無高血壓、無高血糖比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表6 2組術(shù)前高血壓、高血糖與療效比較

注：開顱夾閉中組高血壓、高血糖與無高血壓、無高血糖對比，*P<0.05

2．7動脈瘤患者年齡與阻斷時間比較見表7。在各年齡段，阻斷時間<10 min與阻斷時間>10 min組間比較均有顯著性差異(P<0.05)，且隨著年齡增長，療效不良發(fā)生率逐漸升高。

表7 2組年齡與阻斷時間比較

注：阻斷時間<10 min與阻斷時間>10 min組間比較，*P<0.05

3 討論

隨著我國人口老齡化及糖尿病、高血壓、高血脂等發(fā)病率日益升高，我國老年人顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)病率也逐漸增高[10]。老年患者代償力低下，若顱內(nèi)動脈瘤破裂，其對血管痙攣、再出血和腦積血敏感，導致病情迅速惡化，并發(fā)嚴重后遺癥及具有較高的致殘致死率。近年來，隨著顱底外科、血管內(nèi)介入神經(jīng)外科等技術(shù)的發(fā)展，針對顱內(nèi)動脈瘤的外科治療手術(shù)安全性得到較大提高，但目前仍存在治療方案選擇及術(shù)前評估手術(shù)風險的準確性等問題[11]。

本研究結(jié)果顯示，性別與顱內(nèi)動脈瘤外科治療的預(yù)后無相關(guān)性，且在開顱夾閉術(shù)和介入栓塞術(shù)中無明顯差別，不是影響療效的決定因素。顱內(nèi)動脈瘤多發(fā)于40～60歲，>60歲患者預(yù)后明顯差于<60歲患者(P<0.05)，說明年齡是手術(shù)治療的影響因素。Fisher分級越高預(yù)后效果越差，其中Ⅰ、Ⅱ級患者預(yù)后明顯優(yōu)于Ⅲ、Ⅳ級患者(P<0.05)，但兩種手術(shù)方式間預(yù)后結(jié)果無明顯差異(P>0.05)；Hunt-Hess分級越高，其預(yù)后效果越差，但2組比較亦無明顯差異(P>0.05)。動脈瘤部位對預(yù)后療效有明顯影響(P<0.05)，其原因可能與不同部位出血引起的神經(jīng)功能損害程度及不同部位動脈瘤的破裂趨向性大小不同有關(guān)；此外，還可能與兩種手術(shù)實施過程中對不同部位的操作難易程度有關(guān)。合并高血壓和高血糖以往被認為是誘發(fā)動脈瘤破裂出血的危險因素[12]。本研究結(jié)果表明，高血壓作為獨立影響因素與預(yù)后療效具有相關(guān)性。不同年齡對臨時阻斷載瘤動脈時間的耐受能力不同，導致其預(yù)后具有顯著差異，因此，術(shù)前應(yīng)考慮各年齡患者耐受能力的差異，從而制定較為適宜的手術(shù)方案。

綜上，年齡、Fisher分級、Hunt-Hess分級及動脈瘤部位是顱內(nèi)動脈瘤患者開顱夾閉術(shù)和血管介入栓塞術(shù)后療效的共同影響因素；介入栓塞治療的患者術(shù)后恢復良好率略高，且對術(shù)前因素要求較低，恢復快、創(chuàng)傷小的特點，可在制定手術(shù)方案中優(yōu)先考慮。

[1] Walcott BP，Khanna A，Kwon CS，et al．Time interval to surgery and outcomes following the surgical treatment of acute traumatic subdural hematoma[J]．J Clin Neurosci，2014，21(12)：2 107-2 111．

[2] 蔣鴻杰．顱內(nèi)前交通動脈瘤開顱夾閉與介入栓塞治療的比較及文獻回顧-單中心166例病例回顧性分析研究[D]．杭州：浙江大學，2014：23-26．

[3] 趙繼宗，李京生，王碩，等．顱內(nèi)動脈瘤1041例顯微手術(shù)治療臨床研究[J]．中華醫(yī)學雜志，2003，83(1)：6-8．

[4] Clarke DC，Liu X．Decoding the quantitative nature of TGF-beta/Smad signaling[J]．Trends Cell Biol，2008，18(9)：430-442．

[5] 魏郢，唐從峰．介入栓塞與開顱瘤頸夾閉術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤破裂的對比研究[J]．神經(jīng)損傷與功能重建，2016，11(1)：69-71．

[6] Sánchezferro A，Benitolen J，Mitchell AJ，et al．A review of the potential therapeutic role of statins in the treatment of Alzheimer's disease：current research and opinion[J]．Neuropsychiatr Dis Treat，2013，9：55-63．

[7] 金麗，霍世會，楊勇．老年頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤患者介入栓塞與開顱夾閉療效對比[J]．中國老年學雜志，2014，45(9)：16-19．

[8] Cheng XQ，Chen Q，Zhou CS，et al．Whole-brain CT perfusion combined with CT angiography for ischemic complications following microsurgical clipping and endovascular coiling of ruptured intracranial aneurysmse[J]．J Clin Neurosci，2016，26(4)：50-56．

[9] Laxton AW，Stone S，Lozano AM．The neurosurgical treatment of Alzheimer's disease：a review[J]．Stereotact Funct Neurosurg，2014，92(5)：269-281．

[10] Ramazan J，Karsten HW，Daniela P，et al．Outcome After Clipping of Unruptured Intracranial Aneurysms Depends on Caseload[J]．World Neurosurg，2016，89(5)：666-671．

[11] Naganuma M，F(xiàn)ujioka S，Inatomi Y，et al．Clinical characteristics of subarachnoid hemorrhage with or without headache[J]．J Stroke Cerebrovasc Dis，2008，17(6)：334-339．

[12] Ohta T，Murao K，Miyake K，et al．Risk factors for early hemorrhagic complications after endovascular coiling of ruptured intracranial aneurysms[J]．AJNR Am J Neuroradiol，2014，35(11)：2 136-2 139．

(收稿2017-05-03)

責任編輯：王喜梅

Studyonpreoperativeevaluationofinterventionalembolizationandneurosurgicalclippinginthetreatmentofintracranialaneurysm

LiuBo

DepartmentofNeurosurgery，JinanCentralHospitalAffiliatedtoShandongUniversity，Jinan250013，China

ObjectiveTo evaluate the preoperative risk factors of interventional embolization and neurosurgical clipping in the treatment of intracranial aneurysm．Methods120 Patients with intracranial aneurysm from March 2011 to March 2015 in our hospital were retrospectively analyzed，they were divided into group interventional embolization (60 cases) and group of neurosurgical clipping (60 cases according to surgical methods)．Preoperative related factors and postoperative recovery were noted，and the influences of gender，age，F(xiàn)isher grades，Hunt-Hess classification，aneurysm site，ratio of long axis (AR)，hypertension and hyperglycemia on the clinical effect of interventional embolization and neurosurgical clipping in the treatment of intracranial aneurysm were analyzed．ResultsAge was a factor of surgical treatment，the prognosis of patients over the age of 60 were significantly worse than patients under 60 years of age (P<0.05)．Patients of Fisher grading Ⅰ and Ⅱ showed a better prognosis than that of Fisher grading Ⅲ and Ⅳ (P<0.05)；Hunt-Hess grade higher，the prognosis were worse，but there was no significant difference between the surgery of terventional embolization and neurosurgical clipping (P>0.05)；the site of aneurysm had significantly influence on prognosis (P<0.05)，long-necked aneurysm and the aneurysm neck ratio (AR) had a greater impact on the group of terventional embolization；with the use of AR value increased，the efficacy of interventional embolization were significantly improved (P<0.05)．Hypertension and hyperglycemia had less influence on interventional embolization (P>0.05)．Different ages for temporary occlusion of parent artery time tolerance led to differences in the prognosis (P<0.05)．ConclusionAge，F(xiàn)isher grade，Hunt-Hess grade and aneurysm site were the common factors of interventional embolization and neurosurgical clipping in the treatment of intracranial aneurysm．

Intracranial aneurysms；Neurosurgical clipping；Interventional embolization；Preoperative evaluation

R739.41

A

1673-5110(2017)18-0039-04

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.18.012

李波(1968-)，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形等腦血管病、腦外傷、腦出血及顱內(nèi)腫瘤的診治。Email：libo863@126.com