睡眠-覺(jué)醒形成對(duì)長(zhǎng)期昏迷預(yù)后評(píng)估的臨床研究

申天喜 郭成軍 胡 剛 方有傳 胡 愿 郭 彪 林丙來(lái)

1)馬鞍山市中心醫(yī)院，安徽 馬鞍山 243000 2)安徽省皖南康復(fù)醫(yī)院、蕪湖市第五人民醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 蕪湖 241000 3)武警8690部隊(duì)醫(yī)院，江蘇 宜興 214200

·論著科研之窗·

睡眠-覺(jué)醒形成對(duì)長(zhǎng)期昏迷預(yù)后評(píng)估的臨床研究

申天喜1)2)3)郭成軍2)△胡 剛2)方有傳2)胡 愿2)郭 彪2)林丙來(lái)2)

1)馬鞍山市中心醫(yī)院，安徽 馬鞍山 243000 2)安徽省皖南康復(fù)醫(yī)院、蕪湖市第五人民醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 蕪湖 241000 3)武警8690部隊(duì)醫(yī)院，江蘇 宜興 214200

目的探討睡眠-覺(jué)醒形成對(duì)長(zhǎng)期昏迷患者病情及預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。方法回顧1984-08-2016-08住院患者，分析長(zhǎng)期昏迷患者睡眠-覺(jué)醒形成的時(shí)間、周期規(guī)律與存活、好轉(zhuǎn)、預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果對(duì)119例患者對(duì)照分析發(fā)現(xiàn)，睡眠-覺(jué)醒形成的時(shí)間越早，生存率越高，約占87.4%。周期規(guī)律越接近正常人24 h生物鐘，存活率越高，約81.5%，病情越穩(wěn)定。患者進(jìn)入長(zhǎng)期昏迷病程，40～50 d形成睡眠-覺(jué)醒周期，各組間PVS腦復(fù)蘇評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論P(yáng)VS患者形成睡眠-覺(jué)醒周期時(shí)間越早，存活率越高，病情越穩(wěn)定，腦復(fù)蘇評(píng)分越高。

長(zhǎng)期昏迷；睡眠-覺(jué)醒；生存率

我國(guó)目前長(zhǎng)期昏迷(Persistent vegetable state，PVS)患者每年都以一定的數(shù)量增長(zhǎng)，且PVS患者每年的治療費(fèi)用也是昂貴的，雖然偶有報(bào)道PVS患者蘇醒的病例，但大多數(shù)患者仍處于植物狀態(tài)，為了探索PVS患者預(yù)后的臨床評(píng)估，本文展開(kāi)了睡眠-覺(jué)醒周期對(duì)PVS患者預(yù)后的評(píng)估臨床觀察。

1 方法與資料

1．1一般資料1984-08-2016-08安徽省皖南康復(fù)醫(yī)院、安徽馬鞍山市中心醫(yī)院、武警8690部隊(duì)醫(yī)院神經(jīng)外科收治的119例患者，男76例，女43例，年齡18～86(44.5±13.3)歲，其中急診入院開(kāi)顱術(shù)71例，轉(zhuǎn)入48例。均符合我國(guó)持續(xù)性植物狀態(tài)(persistant vegetable state，PVS)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1．2臨床資料119例PVS患者，創(chuàng)傷性顱腦損傷(TBI)和多發(fā)性創(chuàng)傷61例，自發(fā)性腦出血43例包括高血壓、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形(AVM)，各類中毒6例，其他因素9例。40～50 d發(fā)生覺(jué)醒睡眠周期97例，60 d以上發(fā)生覺(jué)醒-睡眠周期7例，未見(jiàn)發(fā)生睡眠-覺(jué)醒狀態(tài)15例，在3個(gè)月內(nèi)，因發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)5例。1．3方法收入住院患者均按符合我國(guó)南京會(huì)議PVS診斷標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)病歷記錄產(chǎn)生覺(jué)醒-睡眠狀態(tài)時(shí)間作為診斷和記錄標(biāo)準(zhǔn)。特征觀察，所有住院患者超過(guò)1個(gè)月，記錄睡眠-覺(jué)醒產(chǎn)生時(shí)間，填寫(xiě)入院病情及治療后病情評(píng)估[2](表1)。對(duì)評(píng)分結(jié)果運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 20.0進(jìn)行分析，運(yùn)用χ2和t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

119例患者分析對(duì)照發(fā)現(xiàn)，睡眠-覺(jué)醒形成的時(shí)間越早，生存率越高占87.4%。周期和規(guī)律越接近正常人24 h生物鐘，成活率越高，病情越穩(wěn)定占81.5%。患者進(jìn)入長(zhǎng)期昏迷病情40～50 d形成睡眠—覺(jué)醒周期。各時(shí)間段PVS腦復(fù)蘇評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，睡眠-覺(jué)醒周期形成的患者(104例)3個(gè)月內(nèi)存活情況良好，無(wú)1例癲癇發(fā)作，而無(wú)睡眠-覺(jué)醒周期的患者(15例)，3個(gè)月死亡10例，存活5例均有癲癇發(fā)作。見(jiàn)表2。

表1 PVS腦復(fù)蘇評(píng)分

表2 睡眠-覺(jué)醒周期出現(xiàn)時(shí)間及PVS評(píng)分

3 討論

長(zhǎng)期昏迷(植物狀態(tài))主要源于致傷因素對(duì)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及其投射纖維的損傷或?qū)ζべ|(zhì)彌散性損傷后。患者出現(xiàn)認(rèn)識(shí)、覺(jué)醒及知覺(jué)喪失被稱為昏迷，持續(xù)1個(gè)月以上稱為PVS[3]。生物鐘周期性地向睡眠誘導(dǎo)區(qū)(如孤束核、中縫核)和覺(jué)醒誘導(dǎo)區(qū)(如藍(lán)斑頭部)開(kāi)啟，并通過(guò)上行抑制系統(tǒng)(由孤束核、中縫核及鄰近神經(jīng)元組成)或激勵(lì)系統(tǒng)利用特殊的神經(jīng)遞質(zhì)對(duì)大腦皮層產(chǎn)生抑制或易化，從而形成睡眠-覺(jué)醒變化，臂旁核(parabrachial nucleus，PB)是環(huán)繞在腦橋結(jié)合臂周圍的灰質(zhì)結(jié)構(gòu)，主要由谷氨酸、γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid，GABA)和腦啡肽神經(jīng)元組成。PB與下丘腦、基底前腦等覺(jué)醒核團(tuán)有著廣泛的神經(jīng)纖維聯(lián)系，特異性損毀PB引起動(dòng)物昏迷[4-5]。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)睡眠神經(jīng)元位于腹外側(cè)視交叉前區(qū)域(ventrolateral preoptic area，VLPO)及中間視交叉前核(meidan preoptic nucleus，MnPO)。促進(jìn)覺(jué)醒的系統(tǒng)有兩條主要的激活途徑，第一條是由腦干被蓋背外側(cè)核(laterodorsal tegmental nucleus，LDT)和腦橋被蓋網(wǎng)狀核(pedunculopontine nucleus，PPT)通過(guò)乙酞膽堿激活丘腦中繼核和網(wǎng)狀核，繼而將信號(hào)傳遞到大腦皮質(zhì)。第二條是由來(lái)自不同神經(jīng)核團(tuán)的信號(hào)首先激活外側(cè)下丘腦和基底前腦，然后激活大腦皮質(zhì)[6]。一旦丘腦、大腦皮層、中腦上行網(wǎng)激活系統(tǒng)等結(jié)構(gòu)、灌注、代謝信息綜合功能嚴(yán)重受損，神經(jīng)環(huán)路破壞患者就會(huì)進(jìn)入PVS，損傷程度決定形成睡眠-覺(jué)醒時(shí)間早晚[7]。在睡眠覺(jué)醒周期轉(zhuǎn)換過(guò)程中，中腦部位的多巴胺神經(jīng)元變化的是放電模式而不是頻率。在覺(jué)醒期，多巴胺神經(jīng)元脈沖式放電活動(dòng)增多，且VTA、伏隔核(NAC)和前腦一些部位的多巴胺釋放增加[8]。多巴胺神經(jīng)系統(tǒng)主要分為上行多巴胺神經(jīng)纖維投射系統(tǒng)和下行多巴胺神經(jīng)纖維投射系統(tǒng)以及導(dǎo)水管和室周的多巴胺局部神經(jīng)纖維投射系統(tǒng)[9]，本文通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)形成睡眠-覺(jué)醒周期的PVS患者病情比未形成睡眠-覺(jué)醒周期的穩(wěn)定，PVS評(píng)分明顯提高，但睡眠-覺(jué)醒周期的機(jī)制及其對(duì)PVS患者預(yù)后價(jià)值的評(píng)估仍需進(jìn)一步研究。

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(收稿2017-06-10)

責(zé)任編輯：關(guān)慧

Clinicalstudyoftheformationofsleep-awakeningtoprognosticassessmentofpersistentvegetablestatepatients

ShenTianxi*，GuoChengjun，HuGang，F(xiàn)angYouchuan，HuYuan，GuoBiao，LinBinglai

*TheCentralHospitalofMaanshanCity，Maanshan243000，China

ObjectiveTo explore the value of sleep-awakening circadian to assess the condition and prognosis of persistent vegetable state patients．MethodsClinical data of the patients from August 1984 to August 2016 were reviewed，and the relationships among the time，regulation of formation of sleep-awakening of wakefulness and the state of survival，improvement and prognosis of patients in persistent vegetable state were analyzed．ResultsThe earlier the sleep-awakening formation，the higher the survival rate，which is about 87.4%．The more normal the circadian rhythm is，the more likely it is to have a 24 hour clock，the higher the survival rate，which is about 81.5%，and the more stable condition．The patient entered a long coma course，and formed a sleep wake cycle after 40～50 days，there were statistically significant differences on the PVS scores among the groups (P<0.05)．ConclusionThe patients who have earlier sleep-awakening circadian have higher survival rate，and more stable condition and higher PVS scores．

Persistent vegetable state；Sleep-awakening；Survival rate

R741.041

A

1673-5110(2017)18-0030-02

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.18.009

蕪湖市科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)2014hm22)

△通信作者：郭成軍(1981—)，研究生，主治醫(yī)師。研究方向：顱腦損傷，長(zhǎng)期昏迷康復(fù)。Email：chjg_2011@163．com