鉆孔引流術與神經內窺鏡治療慢性硬膜下血腫的對照研究

宗慶華 婁永利

鄭州大學附屬鄭州中心醫院神經外科，河南 鄭州 450007

·論著科研之窗·

鉆孔引流術與神經內窺鏡治療慢性硬膜下血腫的對照研究

宗慶華 婁永利△

鄭州大學附屬鄭州中心醫院神經外科，河南 鄭州 450007

目的對常規鉆孔引流術與神經內窺鏡手術治療慢性硬膜下血腫的臨床療效進行對比，探討ICAM-1、VCAM-1的表達和意義。方法選擇常規鉆孔引流術治療64例患者為常規組，選擇神經內鏡下手術治療56例患者為內鏡組，評價2組臨床療效、并發癥發生率及復發率，用ELISA法檢測2組外周靜脈血、腦膜血和血腫腔血中ICAM-1及VCAM-1的水平。結果常規組總有效率低于內鏡組(P<0.05)；內鏡組并發癥總發生率為53.57%，低于常規組并發癥總發生率(P<0.05)；常規組復發率高于內鏡組(P<0.05)，2組外周靜脈血、硬腦膜血清中ICAM-1及VCAM-1的表達水平均低于血腫腔血(P<0.05)，且2組外周靜脈血與硬腦膜血清中ICAM-1及VCAM-1的表達水平無顯著差異(P>0.05)。結論神經內鏡下手術治療CSDH較常規鉆孔引流術可以更好改善臨床療效，減少并發癥，降低復發率，值得臨床廣泛推廣，此外，ICAM-1及VCAM-1可能與CSDH的發病密切相關，對研究CSDH的發病機制具有重要的意義。

慢性硬膜下血腫；鉆孔引流術；神經內窺鏡手術；ICAM-1；VCAM-1

慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma，CSDH)是一種臨床常見的神經外科疾病，在老年人群中的發病率較高，在顱內血腫的占比較大[1]，且多伴輕微顱腦外傷，發病初期不易察覺，多在出現頭痛、惡心、嘔吐等顱內壓增高癥狀或神經功能異常時才被發現，因而較易導致病情的拖延，造成嚴重的后果[2]，是臨床上持續關注的熱點。目前，鉆孔引流術是治療CSDH的一線手術方案[3]，因其療效確定，安全經濟廣泛應用于臨床，但其術后積液、積氣等并發癥較多[4]，且復發率較高[5]，始終是有待解決的難題。隨著顯微技術的發展及內鏡在臨床中的應用，神經內鏡手術治療CSDH因其可在直視下清除血腫，降低復發率和感染率，越來越被醫生和患者所接受[6]。本研究擬通過將鉆孔引流術與神經內鏡手術治療CSDH的臨床療效、并發癥、預后、復發率及炎性因子等進行比較分析，為臨床治療CSDH提供可靠依據。

1 資料與方法

1．1臨床資料2014-12-2016-12收集鄭州中心醫院神經外科就診的CSDH患者120例，女45例，男75例，年齡(66.34±8.19)歲，病程1.5～16個月，有明確顱腦外傷史者82例，無明確顱腦外傷史者38例。臨床癥狀主要表現為不同程度肢體障礙90例，不同程度意識障礙53例，惡心、嘔吐、頭暈37例。所有患者均行頭顱CT掃描，其中單側硬膜下血腫96例，雙側硬膜下血腫24例，血腫多分布在額、顳、頂、枕部硬腦膜下，血腫量<30 mL 16例，31～100 mL 33例，>100 mL 71例，血腫量(136±11.05)mL。64例患者選擇常規鉆孔引流術治療為常規組，56例患者選擇神經內鏡下手術治療為內鏡組。2組患者在年齡、性別、病程、臨床癥狀、血腫量等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過本院醫學倫理委員會批準，并取得患者知情同意。

1．2治療方案常規組手術方案[7]：常規組中單側硬膜下血腫49例，雙側硬膜下血腫15例；患者麻醉后取平臥位，按照術前頭顱CT影像結果所示，單側硬膜下血腫進行單側鉆孔，雙側硬膜下血腫進行雙側鉆孔，于血腫最厚處的頭皮上做長2～4 cm的標記，逐層切開頭皮至顱骨完全暴露，用電動骨鉆于標記處鉆出直徑約1 cm的骨孔，呈“十”字型切開硬腦膜，取血備用，可見血腫包膜，將包膜切開，取血備用，釋放少量血腫后，通過包膜切口處置入12-14號引流管，用適量生理鹽水反復多方向沖洗血腫腔，將陳舊性血塊及積血沖洗出來，直至沖洗液清亮無血色，留置引流管，縫合切口。術后適當使用抗生素預防感染，術后引流2～4 d后，復查頭顱CT掃描，若血腫腔液體明顯減少，顱內占位減小，可拔除引流管。

內鏡組手術方案[6]：內鏡組中單側硬膜下血腫47例，雙側硬膜下血腫9例；所有患者均采用全麻方式，麻醉后取平臥位，按照術前頭顱CT影像結果所示，單側硬膜下血腫進行單側鉆孔，雙側硬膜下血腫進行雙側鉆孔，鉆孔方法同常規組，切開硬腦膜，取血備用，切開血腫包膜，取血備用，待血腫塊及積血少量溢出后，快速通過切口插入神經內鏡，內鏡通過三通連接沖洗器，吸引裝置，在內鏡直視下沖洗血腫腔，清除纖維沉淀，反復沖洗至沖洗液清亮無血色，若血腫腔已沖洗干凈，則無需留置引流管，若有需要，則在內鏡直視下留置引流管，其余操作同常規組。2組均于術后1個月、3個月復查頭顱CT。

1．3指標評價

1．3．1 評價標準[1]：無效：術后癥狀未減輕甚至加重，復查CT顯示血腫大部分未清除，尚有大量殘液；有效：術后癥狀明顯減輕，復查CT顯示血腫大部分已清除，尚存少量殘液；顯效：術后癥狀完全消失，復查CT顯示血腫完全清除，無殘液存留。總有效率=(有效+顯效)/總例數×100%。

1．3．2 并發癥及復發率評價：觀察并記錄2組術后出血情況，顱腦積氣、積液、感染發生，神經系統障礙出現或加重情況，包括智力下降、意識障礙、癲癇、肢體障礙等，以及復發進行二次手術情況。復發率=復發例數/總例數×100%。并發癥總發生率=發生并發癥總例數/總例數×100%。

1．3．3 炎性因子檢測：于手術中分別取2組患者外周靜脈血、硬腦膜血和血腫腔血，各約5 mL，離心取血清備用，用ELISA試劑盒檢測2組外周靜脈血、腦膜血和血腫腔血中細胞間黏附分子-1(ICAM-1)及血管細胞黏附分子-1(VCAM-1)的水平。

2 結果

2．1 2組療效比較內鏡組總有效率高于常規組(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 [n(%)]

注：與常規組相比，*P<0.05

2．2 2組術后并發癥發生率比較內鏡組并發癥總發生率低于常規組(P<0.05)。見表2。

表2 2組術后并發癥發生率比較 [n(%)]

注：與常規組相比，*P<0.05

2．3復發率比較常規組術后患者出現復發并進行二次手術27例(42.19%)，而內鏡組僅復發7例(12.50%)，低于常規組復發率(P<0.05)。

2．4 2組外周靜脈血、硬腦膜血、血腫腔血清中ICAM-1的表達水平比較2組外周靜脈血、硬腦膜血、血腫腔血清中ICAM-1的表達水平差異均無統計學意義(P>0.05)，2組患者外周靜脈血、硬腦膜血清中ICAM-1的表達水平均低于血腫腔血(P<0.05)，且2組患者外周靜脈血與硬腦膜血清中ICAM-1的表達水平差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組外周靜脈血、硬腦膜血、血腫腔血清中ICAM-1的表達水平

注：與血腫腔血相比，*P<0.05

2．5 2組外周靜脈血、硬腦膜血、血腫腔血清中VCAM-1的表達水平比較2組外周靜脈血、硬腦膜血、血腫腔血清中VCAM-1的表達水平差異均無統計學意義(P>0.05)，2組外周靜脈血、硬腦膜血清中VCAM-1的表達水平均低于血腫腔血(P<0.05)，且2組外周靜脈血與硬腦膜血清中VCAM-1的表達水平差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組外周靜脈血、硬腦膜血、血腫腔血清中VCAM-1的表達水平比較

注：與血腫腔血相比，*P<0.05

3 討論

CSDH是一種初期臨床癥狀不明顯，多見于老齡人群的一種神經外科疾病[2]，隨著社會老齡化加快，CSDH的發病率逐年上升，加之其發病機制尚不清楚，且不易察覺，一旦發現病程則較為嚴重，為患者帶來了沉重的心理負擔和經濟負擔[8]，因而始終是臨床急需迫切解決的一個難點，引起了該領域臨床工作者及學者的廣泛關注。

目前，手術治療是CSDH的常規治療方法，鉆孔引流術又是一線手術方案[3]，因其操作簡單，風險小，創傷小，費用較低等優點臨床應用的十分普遍[9]，但近年來發現，CSDH術后常出現感染、顱內積氣、積液及癲癇等神經系統功能障礙等嚴重并發癥[4]，且復發率高[5]，因此在臨床應用中出現了一些爭議。近些年來隨著顯微技術的發展和成熟，顯微內鏡逐步應用到了CSDH手術中[10]，在神經內鏡下進行CSDH手術可直視手術區域，能觀察到血腫腔內的各個部位，徹底將各個角落的陳舊性血腫和積血清除干凈，并通過連接的沖洗裝置沖洗，使手術視野清晰，保障手術的精確性[6]。通過本研究對比結果發現，內鏡組總有效率高于常規組(P<0.05)；內鏡組并發癥總發生率為53.57%低于常規組并發癥總發生率(P<0.05)；內鏡組復發率低于常規組復發率(P<0.05)，可見，神經內鏡下手術治療CSDH可改善臨床療效，減少并發癥，降低復發率，這可能由于其清除血腫、纖維沉淀物及積血等較為徹底無殘留，且在直視下操作，不會傷及血管及腦組織；此外，較常規鉆孔引流術大大降低了留置引流管的概率，這也避免了損傷腦組織及造成顱內感染的發生。

目前有研究報道[11]，局部炎癥反應、血腫外膜血管再形成等參與了CSDH的病程進展。因此，細胞水平及分子水平的研究成為探討CSDH發病機制的切入口，本研究通過對比炎性因子ICAM-1及VCAM-1在CSDH患者外周靜脈血、硬腦膜血、血腫腔血清中的表達水平，探索ICAM-1及VCAM-1在CSDH病程中的作用及其與CSDH發病機制的關系。研究結果顯示，2組外周靜脈血、硬腦膜血、血腫腔血清中ICAM-1及VCAM-1的表達水平差異均無統計學意義(P>0.05)，2組外周靜脈血、硬腦膜血清ICAM-1及VCAM-1的表達水平均低于血腫腔血(P<0.05)，且2組外周靜脈血與硬腦膜血清ICAM-1及VCAM-1的表達水平差異無統計學意義(P>0.05)，可見，ICAM-1及VCAM-1在病變的血腫處高表達，暗示ICAM-1及VCAM-1與CSDH的發病密切相關，可作為CSDH治療的新靶點，為CSDH提供新的治療手段和途徑。

綜上所述，神經內鏡下手術治療CSDH較常規鉆孔引流術可以更好改善臨床療效，減少并發癥，降低復發率，降低留置引流管概率，減少腦組織及血管的損傷，為患者帶來了益處，值得臨床推廣。此外，ICAM-1及VCAM-1可能與CSDH的發病密切相關，對研究CSDH的發病機制具有重要的意義，可作為CSDH治療的新靶點，為CSDH提供新的治療手段和途徑。

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(收稿2017-03-19)

責任編輯：關慧

Comparativestudyofconventionaldrillingdrainageandneuralendoscopicsurgeryonthechronicsubduralhematoma

ZongQinghua，LouYongli

DepartmentofNeurosurgery，ZhengzhouCentralHospitalAffliatedtoZhengzhouUniversity，Zhengzhou450007，China

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of conventional drilling drainage with neural endoscopic surgery for the chronic subdural hematoma and the expression and significance of ICAM-1，VCAM-1．MethodsWe collected 64 patients treated with normal drilling drainage treatment as normal group and 56 patients treated with neural endoscopic surgery treatment as endoscopy group．We evaluated the clinical efficacy，the incidence of complications and the recurrence rate of the two groups．We also assessed the ICAM-1 and VCAM-1 levels in peripheral venous blood，meninges and blood hematoma cavity blood of the two groups by using ELISA method．ResultsThe total effective rate endoscopy group was significantly higher than that of normal group (P<0.05)．Endoscopy group had a total incidence of complications of 53.57%，which was lower than normal group (P<0.05)．The overall complication incidence and recurrence rate of endoscopy group were lower than those of normal group (P<0.05)．Both groups had significantly higher expressions of ICAM-1 and VCAM-1 levels in peripheral venous blood and meninges than the hematoma cavity blood (P<0.05)，and had similar expression of ICAM-1 and VCAM-1 levels in peripheral venous blood serum and dura mater (P>0.05)．ConclusionNeural endoscopic surgery had a better clinical curative effect compared with the conventional drilling drainage in patients with CSDH．It can reduce the complications and recurrence rate and is worthy of promotion in the clinical work．In addition，ICAM-1，VCAM-1 may be closely related to the patients with CSDH and is of importance for the study of the pathogenesis of CSDH．

Chronic subdural hematoma；Drilling drainage；Neural endoscopic surgery；ICAM-1；VCAM-1

R651.1+5；R651.1+1

A

1673-5110(2017)18-0022-04

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.18.007

河南省醫學科技攻關計劃項目，編號201602379

△通信作者：婁永利(1978—)，博士，副主任醫師。研究方向：脊髓空洞癥基礎與臨床研究。Email：yongli322@163．com