老年重度頸動(dòng)脈狹窄血管成形術(shù)中球囊預(yù)擴(kuò)的價(jià)值

吳志強(qiáng) 李潤雄 羅根培 王世芳

東莞市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 東莞 523059

·論著科研之窗·

老年重度頸動(dòng)脈狹窄血管成形術(shù)中球囊預(yù)擴(kuò)的價(jià)值

吳志強(qiáng) 李潤雄 羅根培 王世芳

東莞市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 東莞 523059

目的探討球囊預(yù)擴(kuò)在老年重度頸動(dòng)脈狹窄血管成形術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析東莞市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2010-01—2016-12收治的76例老年重度頸動(dòng)脈狹窄患者，所有患者均行血管成形術(shù)，根據(jù)是否采用小球囊預(yù)擴(kuò)分為球囊預(yù)擴(kuò)組和非球囊預(yù)擴(kuò)組，比較2組患者手術(shù)前后血管狹窄率和NIHSS評分及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果2組患者手術(shù)前后血管狹窄率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.937，P>0.05，χ2=2.016，P>0.05)；手術(shù)前2組患者NIHSS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.881，P>0.05)，手術(shù)后2周球囊預(yù)擴(kuò)組患者NIHSS評分(2.5±2.1)低于非球囊預(yù)擴(kuò)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.318，P<0.05)。2組患者缺血性腦卒中的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=2.831、2.336，P>0.05)，而球囊預(yù)擴(kuò)組患者血管痙攣、迷走神經(jīng)反射和高灌注損傷等并發(fā)癥發(fā)生率均低于非球囊預(yù)擴(kuò)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.562、8.562、6.777，P<0.05)。結(jié)論老年重度頸動(dòng)脈狹窄血管成形術(shù)中進(jìn)行球囊預(yù)擴(kuò)有助于降低患者術(shù)后2周NIHSS評分和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，值得在臨床推廣應(yīng)用。

球囊預(yù)擴(kuò)；重度頸動(dòng)脈狹窄；血管成形術(shù)

腦血管疾病具有發(fā)病率高、致殘致死率高等特點(diǎn)[1]。缺血性腦血管疾病的病因主要是腦與相關(guān)動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化導(dǎo)致狹窄，約占所有腦梗死病因的61%[2]，關(guān)于其發(fā)病機(jī)制近年的研究也較多，目前普遍認(rèn)為是由于斑塊脫落引起原位血管狹窄及動(dòng)脈栓塞最終導(dǎo)致完全閉塞[3]。關(guān)于缺血性腦血管疾病的治療，其根本是解除血管狹窄和防治血栓脫落，目前主要包括內(nèi)科療法和外科療法，內(nèi)科療法主要是藥物治療，通過服用抗栓和他汀類等抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊等藥物治療，能夠在一定程度上減緩斑塊的形成和脫落，但許多研究表明，內(nèi)科治療患者卒中發(fā)作和復(fù)發(fā)率較高，且內(nèi)科療法并不能使狹窄的血管完全恢復(fù)正常，因此臨床應(yīng)用較少[4-5]。目前，臨床上腦血管疾病的內(nèi)科手術(shù)主要采用血管內(nèi)支架成形術(shù)，其原理是采用介入方法將球囊、保護(hù)傘和支架等裝置輸送到動(dòng)脈狹窄處，改善狹窄狀況，恢復(fù)狹窄處的血流狀況，但許多臨床研究報(bào)道顯示，介入操作后患者并發(fā)癥發(fā)生率較高，如何降低其并發(fā)癥發(fā)生率是近年來的研究熱點(diǎn)[6-8]。球囊預(yù)擴(kuò)是近年來發(fā)展起來的一種血管內(nèi)介入操作的輔助技術(shù)，研究顯示經(jīng)過球囊預(yù)擴(kuò)能夠大幅降低介入操作并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。本文探討球囊預(yù)擴(kuò)在老年重度頸動(dòng)脈狹窄血管成形術(shù)中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1一般資料回顧性分析東莞市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2010-01—2016-12收治的76例老年重度頸動(dòng)脈狹窄患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡60～80歲；(2)所有患者經(jīng)血管造影顯示頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄≥70%；(3)近半年內(nèi)有因頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄引起的缺血性腦卒中；(4)存在一個(gè)或多個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)<60歲年齡>80歲；(2)經(jīng)血管造影顯示境內(nèi)動(dòng)脈狹窄<70%；(3)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄處為動(dòng)脈瘤者；(4)動(dòng)脈炎性病變者；(5)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙者；(6)血管畸形病變者；(7)合并其他器官、系統(tǒng)嚴(yán)重病變，生存期可能<2 a者。76例患者中男64例，女12例；年齡65～78歲，平均69.1歲；右側(cè)36例，左側(cè)38例，雙側(cè)2例。根據(jù)是否采用小球囊預(yù)擴(kuò)分為球囊預(yù)擴(kuò)組和非球囊預(yù)擴(kuò)組各38例。非球囊預(yù)擴(kuò)組中男31例，女7例；年齡65～76歲，平均68.7歲；右側(cè)18例，左側(cè)19例，雙側(cè)1例。球囊預(yù)擴(kuò)組男33例，女5例；年齡66～78歲，平均69.3歲；右側(cè)18例，左側(cè)19例，雙側(cè)1例。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法2組患者術(shù)前均行影像學(xué)檢查對顱內(nèi)血管情況進(jìn)行全面評估，術(shù)前3～7 d口服阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130078，100 mg×30片)和氯吡格雷(賽諾菲安萬特民生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130083，75 mg×7片)，1片/d。所有患者采用局部麻醉，術(shù)中全身肝素化，另外靜脈持續(xù)泵入尼莫地平(通化金馬藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056408，20 mg×5支)控制血壓。放置保護(hù)傘后，球囊預(yù)擴(kuò)組選擇EV3小球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)(1～2個(gè)不同規(guī)格球囊)充分刺激頸動(dòng)脈竇，然后按照流程進(jìn)行支架植入，非球囊預(yù)擴(kuò)組患者不采用小球囊預(yù)擴(kuò)，其余步驟與球囊預(yù)擴(kuò)組類似，手術(shù)結(jié)束后自然中和肝素。

1．3評價(jià)指標(biāo)及方法比較2組患者手術(shù)前后血管狹窄率，術(shù)前NIHSS評分和術(shù)后2周NIHSS評分，以及血管痙攣、缺血性腦卒中、迷走神經(jīng)反射和高灌注損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2．1血管狹窄率和NIHSS評分比較76例頸動(dòng)脈狹窄患者，共78個(gè)靶血管，78處靶病變，均在頸內(nèi)動(dòng)脈開口處。76例患者中74例支架植入術(shù)成功，其中2例患者在術(shù)中球囊預(yù)擴(kuò)時(shí)心率和血壓降為零，同時(shí)出現(xiàn)意識障礙，停止球囊擴(kuò)張，患者血壓、心率很快恢復(fù)正常，意識障礙迅速改善，考慮到患者為動(dòng)脈竇反應(yīng)敏感出現(xiàn)較為嚴(yán)重的迷走神經(jīng)反射引起休克，因此，為保證患者安全未行支架植入，手術(shù)結(jié)束后影像學(xué)檢查顯示顱內(nèi)未出血。由表1可知，2組患者手術(shù)前血管狹窄率均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.937，P>0.05；χ2=2.016，P>0.05)；手術(shù)前2組患者NIHSS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.881，P>0.05)，手術(shù)后2周球囊預(yù)擴(kuò)組患者NIHSS評分低于非球囊預(yù)擴(kuò)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.318，P<0.05)。

表1 2組手術(shù)前后血管狹窄率和NIHSS評分比較

2．2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較由表2可知，2組患者缺血性腦卒中的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.831，P>0.05)，而球囊預(yù)擴(kuò)組患者血管痙攣、迷走神經(jīng)反射和高灌注損傷等并發(fā)癥發(fā)生率均低于非球囊預(yù)擴(kuò)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.562、8.562、6.777，P<0.05)。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

目前，國內(nèi)外關(guān)于重度頸動(dòng)脈狹窄的治療主要采用頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和頸內(nèi)動(dòng)脈支架血管成形術(shù)。與前者相比，后者具有無需進(jìn)行全麻、手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[10]。但是傳統(tǒng)的支架治療是直接進(jìn)行大球囊擴(kuò)張后就置入支架，導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈有大量血流經(jīng)過，從而對血管產(chǎn)生較大壓力，引起部分部位血管壁缺血，血管壁有發(fā)生破裂的風(fēng)險(xiǎn)[11]。此外，傳統(tǒng)的支架治療中還具有較高的血管痙攣、缺血性腦卒中、迷走神經(jīng)反射和高灌注損傷等并發(fā)癥發(fā)生率。雖然近年來各種腦保護(hù)裝置的應(yīng)用大大降低了各類并發(fā)癥的發(fā)生率，但仍然廣受詬病，臨床急需探討新的方法降低支架治療的并發(fā)癥發(fā)生率[12]。小球囊預(yù)擴(kuò)是近年來發(fā)展起來的一種血管內(nèi)介入操作的輔助技術(shù)，其原理是在大球囊擴(kuò)張之前先用小球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)，置入保護(hù)傘，再用大球囊進(jìn)行擴(kuò)張，然后置入支架，該法的優(yōu)點(diǎn)是使顱內(nèi)動(dòng)脈血管得到一個(gè)適應(yīng)血流突然增加的過程，有效降低了出血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)由于血管痙攣、迷走神經(jīng)反射和高灌注損傷等并發(fā)癥發(fā)生率也會(huì)相應(yīng)降低[13-14]。

總之，在老年重度頸動(dòng)脈狹窄血管成形術(shù)中進(jìn)行球囊預(yù)擴(kuò)有助于降低患者術(shù)后2周NIHSS評分和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 陳亮，顧建平，杜頌偉，等．血管內(nèi)支架置入術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄[J]．實(shí)用醫(yī)技雜志，2005，12(24)：3 730-3 732．

[2] 李鍵，孫祥冬，常杰．同期與分期支架成形術(shù)治療老年人雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄的臨床對照分析[J]．海南醫(yī)學(xué)，2013，24(21)：3 146-3 148．

[3] 李志強(qiáng)，薛嵐平，閆衛(wèi)紅，等．30例頸動(dòng)脈支架置入血管成形術(shù)分析[J]．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2015，13(10)：1 231-1 233．

[4] 宋存峰，秦偉，焦力群，等．頸動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)療效及并發(fā)癥分析[J]．山東醫(yī)藥，2010，50(44)：100-101．

[5] Henkes H，Miloslavski E，Lowens S，et al．Treatment of intracranial atherosclerotic stenoses with balloon dilatation and self-expanding stent deployment (WingSpan)[J]．Neuroradiology，2005，47(3)：222-228．

[6] 何國厚，張曉東，劉開勝，等．血管內(nèi)支架成形術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄性短暫性腦缺血發(fā)作的療效評價(jià)[J]．卒中與神經(jīng)疾病，2005，12(3)：187-189．

[7] Gr?schel K，Schnaudigel S，Pilgram SM，et al．A systematic review on outcome after stenting for intracranial atherosclerosis[J]．Stroke，2009，40(5)：340-347．

[8] Krischek?，Miloslavski E，F(xiàn)ischer S，et al．A comparison of functional and physical properties of self-expanding intracranial stents [Neuroform3，Wingspan，Solitaire，Leo (+)，Enterprise][J]．min-Minimally Invasive Neurosurgery，2011，54(1)：21-28．

[9] 陸益就．頸動(dòng)脈血管內(nèi)支架成形術(shù)的臨床研究[D]．南寧：廣西醫(yī)科大學(xué)，2006．

[10] 錢曉軍，翟仁友，戴定可，等．腦保護(hù)下頸動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)(2例分析)[J]．中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2003，14(1)：4-7．

[11] Gupta R，Al-Ali F，Thomas AJ，et al．Safety，feasibility，and short-term follow-up of drug-eluting stent placement in the intracranial and extracranial circulation[J]．Stroke，2006，37(10)：2 562-2 566．

[12] 童晨光，李慎茂，繆中榮，等．球囊擴(kuò)張支架與自膨式支架治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄的比較[J]．中國腦血管病雜志，2011，8(1)：13-17．

[13] 段金海，徐書雯，莫建偉，等．血管內(nèi)支架成形術(shù)治療老年癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈開口狹窄患者的研究[J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30(11)：1 742-1 744．

[14] 張朝貴，瞿昌華，楊華，等．小球囊預(yù)擴(kuò)張后遠(yuǎn)端濾器保護(hù)下頸動(dòng)脈支架植入術(shù)治療老年頸動(dòng)脈次全閉塞32例[J]．中國老年學(xué)雜志，2016，36(15)：3 697-3 699．

(收稿2017-04-15)

責(zé)任編輯：王喜梅

Valueofballoondilationinangioplastyforelderlypatientswithseverecarotidstenosis

WuZhiqiang，LiRunxiong，LuoGenpei，WangShifang

DepartmentofNeurology，thePeople'sHospitalofDongguan，Dongguan523059，China

ObjectiveTo evaluate the value of balloon dilation in angioplasty for elderly patients with severe carotid stenosis．Methods76 cases of elderly patients with severe carotid artery stenosis in Dongguan People's Hospital from January 2010 to December 2016 were retrospectively analyzed．All patients underwent angioplasty and divided into balloon pre-dilation group and non-balloon pre-dilation group．The vascular stenosis rate，NIHSS score and complication rate before and after surgery in the two groups were compared．ResultsTwo groups of patients had similar vascular stenosis rate(χ2=0.937，P>0.05)，postoperative vascular stenosis rate (χ2=2.016，P>0.05) and preoperative NIHSS score(t=0.881，P>0.05)．Two weeks after surgery，balloon pre-dilation group had lower NIHSS score than non-balloon pre-dilation group (t=7.318，P<0.05)．Two groups had similar ischemic stroke incidence rate (χ2=2.831，2.336，P>0.05)．Balloon pre-dilation group had less occurrence of vascular spasm，vagus reflex，high reperfusion injury and complication rates than non-balloon pre-dilation group (P<0.05)．ConclusionIn elderly patients with severe carotid stenosis angioplasty，balloon dilation can decrease the postoperative NIHSS score and reduce the incidence of postoperative complications at 2 weeks，it is worthy of clinical application．

Balloon dilation；Severe carotid stenosis；Angioplasty

R743

A

1673-5110(2017)18-0008-03

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.18.003

東莞市科學(xué)技術(shù)局資助項(xiàng)目(編號：201010515000076)

吳志強(qiáng)(1962-)，本科，主任醫(yī)師。研究方向：腦血管病防治及介入治療。Email：396204029@qq.com