基于心電圖身份識別防范急性心梗保險欺詐的探索

李麗+李仿彬

【摘 要】心電圖是一種常用的臨床診斷工具，基于心電圖信號的普遍性、唯一性和穩定性，其作為一種新興的生物識別特征也逐漸進入人們的視線，將其作為生物識別特征防范急性心梗保險欺詐是可行的。識別保險欺詐的一個很有效的方法是：根據被保險人的治療方式（是否進行溶栓或PTCA）判斷是否有欺詐嫌疑，基于心電圖進行身份識別。

【Abstract】Electrocardiogram is a common clinical diagnostic tool， based on the universality， uniqueness and stability of ECG signal， as a new biological recognition feature， it gradually entered people's sight， it is feasible to prevent the insurance fraud of acute myocardial infarction as a biometric feature. An effective way to identify insurance fraud is that based on the way the insured is treated （whether to do thrombolysis or PTCA）， according to the ECG to indentify whether or not they have suspected fraud.

【關鍵詞】心電圖；身份識別；急性心肌梗死；保險欺詐；防范

【Keywords】electrocardiogram； identification； acute myocardial infarction； insurance fraud； prevention

【中圖分類號】Q984 【文獻標志碼】A 【文章編號】1673-1069（2017）09-0122-02

1 引言

隨著我國國民經濟的快速發展，人們的保險意識逐漸增強，保險業也迅速崛起，取得了令人矚目的成就。然而與此同時，頻頻見諸報端的“保險欺詐”現象卻如蛀蟲般悄然與之相生相伴。我國在保險業恢復初期，保險騙賠案發生較少，近幾年來，由于拜金主義思潮影響和一些人思想道德滑坡，保險騙賠在我國各地頻頻發生，且愈演愈烈，嚴重影響我國保險業健康發展和廣大人民的生命財產安全，引起保險界和社會人士的普遍關注，尤其是發生在壽險公司以偽造虛假病歷騙取重疾保險金的案例越來越多。

2 保險欺詐瞄上“急性心肌梗死”

保險欺詐案件中有很大比例并不是投被保人個人所能完成的，而是與保險公司內部人員合謀或者與醫院醫務人員合謀進行的。近年來，筆者曾遇到多起被保人以患有“急性心肌梗死”為由申請重疾理賠的保險欺詐案例。常見的操作手法是：被保人在購買重疾保險后，因冠心病住院治療，根據其臨床表現及檢查并未達到急性心肌梗死的診斷標準，可能僅是慢性心肌供血不足或心絞痛等。于是串通醫院醫生，包括主治醫生和檢驗科醫生，出具虛假病歷及檢查報告，從而達到符合重疾條款約定要求獲得重疾理賠。此類欺詐案件的頻繁發生，與理賠審核的關注度有一定關聯。

第一，從臨床醫學理論及實踐上講，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI，簡稱：急性心梗）的診斷主要依靠典型的胸痛癥狀、心電圖及心肌酶異常即可診斷，一般治療以溶栓或經皮冠狀動脈腔內血管成形術（Percutaneous transluminal coronary angioplast，PTCA）為主。在理賠實務操作中，理賠申請需被保險人提供醫院出具的診斷證明、住院病歷（含心電圖及心肌酶檢查）。如果被保險人提供資料齊全，則一般核賠人不會特別關注案件的真實性。

第二，從統計學上看，國家統計局公布的《中國統計年鑒》中全國城鄉居民主要疾病死亡率數據顯示，惡性腫瘤、心臟病和腦血管疾病已成為我國城鄉居民最主要的死亡病因。根據各家壽險公司2016年年度理賠數據分析，在我國內地與重大疾病相關的賠償原因排名前兩位的是惡性腫瘤和急性心肌梗死。可見急性心肌梗死已是嚴重危害人民群眾生命健康的頭號“殺手”，也是重大疾病保險理賠中的一類重要疾病，所以此類疾病本身不會引起核賠人的關注。

因此，此類案件如果是個案，涉及金額不大，在發生后很難被保險公司核賠人發現。但此類案件一旦正常賠付，往往會讓被保險人、涉案醫生從中獲得非法利益，從而導致保險公司遭受損失。

3 利用“心電圖身份識別”技術巧辨急性心梗重疾保險欺詐

如何能夠從眾多急性心梗案件中發現異常呢？識別保險欺詐的一個很有效的方法是：根據被保險人的治療方式（是否進行溶栓或PTCA）判斷是否有欺詐嫌疑，基于心電圖進行身份識別。

3.1 關于心電圖身份識別研究概況

心電圖（electrocardiogram，ECG）是利用心電圖機從體表記錄心臟每一心動周期所產生的電活動變化的曲線圖形，即心臟收縮之前先產生電激動，傳導到體表的電激動通過心電圖機記錄下來，形成隨心動周期規律變化的動態曲線。正常心電圖波形一般包括P波、QRS波、T波、U波、P-R間期、Q-T間期和ST段，其形態、電壓、時限都有一定范圍。理論上講，一個人只有一個心臟，世界上不應有兩顆完全相同的心臟，而心電圖是心臟電活動的記錄，因此全球70多億人每個人都應擁有自己的心電波形。也就是說，每個活體個人的心電圖波形都表現了每個個體所獨有的心臟特征，都應具有他本人的心電生物特征，即具有唯一性。

國外在心電圖身份識別方面有著比較早的研究，據總部位于英國的《新科學家》2001年9月1日報道，美國的研究人員發現：和每個人的指紋各不相同一樣 ，每個人的心電圖也是獨一無二的 ，就像任何人簽名的字體各有特點一樣。

在國內，不少醫學專家也曾開展過更為詳細的研究，鄭州大學第二附屬醫院李中健教授曾指出，18歲以上成年人12導聯心電圖心電波形，雖同一人心電圖各波段時限、電壓、形態可以受到多種因素的影響而發生或多或少的改變，如心臟跳動的快慢、強弱，個體的高矮、胖瘦，心電圖描記時的體位，心臟病變等多種自身因素；不同型號的心電圖機、不同操作人員、不同環境季節、不同時間以及藥物等多種非自身因素等，但其形態尤其是QRS波基本形態變化很小或基本不變。并針對會引起QRS波形態改變的疾病因素進行研究，結果發現即使當心臟發生傳導阻滯、心肌梗死等病變時，心電波形的變化可以是局部的、部分的，不可能12個導聯都發生變化，不會影響心電圖整體波形識別。只有當正常心律被室性心律替代時，QRS波的基本形態特征改變，無法再用心電波形進行識別，但事實上很少發生這種變化。因此，以12導聯心電圖QRS波形態作為身份識別的依據，從而將心電圖檢查技術應用于18歲以上成年人身份識別的完全可行。

3.2 防范急性心梗保險欺詐操作實務

保險公司可依據心電圖判讀技術進行被保險人身份識別，通過判讀病歷資料中的心電圖與被保險人本人是否屬同一人，進一步判斷被保險人是否存在偽造虛假病歷進行保險欺詐。

首先保險公司的核賠人可以在被保人提供的病歷中發現案件異常，即診斷急性心梗但未行溶栓或PTCA治療；其次，將由調查人及專業醫務人員完成相關核實工作，可將被保人投保時或者既往理賠記錄中心電圖進行比對，也可陪同客戶到醫院復檢心電圖進行判斷。

綜上所述，基于其心電圖信號的普遍性、唯一性和穩定性，而且心電生物識別技術方法簡便快捷，費用少，可重復檢查，對人無創傷，將其作為身份識別的一種手段來防范急性心梗保險欺詐是可行的。在保險公司的理賠工作中，理賠人員通過積極探索利用新的醫學技術及手段，有利于為公司減少損失，維護保險的公正性。

【參考文獻】

【1】萬學紅，盧雪峰.診斷學（第8版）[M].北京：人民衛生出版社，2013.

【2】師黎，郭豹.基于心電圖的身份識別方法[J].計算機工程，2011（01）：175-177.endprint