商業健康險 叫好不叫座

整理／本刊記者 姜天一

近年來，國家越來越認識到商業醫保在醫療和健康保障領域的重要作用，不斷出臺政策刺激商業保險市場。可是商業醫保在中國的現狀是群眾有需求，國家有政策，卻始終發展得不溫不火、叫好不叫座。什么原因導致供給和需求的錯配，是保險公司的產品設計有缺陷，還是醫療體系大環境使然？國外的商業醫保市場是怎樣發展起來的？我國商業醫保的社會價值和市場前景又在哪里？請看本期“圓桌話題”。

商業醫保的先天優勢

中國人民健康保險公司健康管理部負責人董雨星：

當前醫保體系的狀態有目共睹。隨著醫學發展和新技術的應用，醫療費用迅速增長不可避免，而醫保資金中大約70%是被老年人消耗的，人口結構迅速老齡化讓增長的勢頭進一步加劇。因此一方面醫保基金的壓力越來越大，另一方面老百姓自付的比例還很高。問題在于，我國當前社會醫療保險體系的設計缺乏對個體的獎懲制度。人應該對自己負責，而我們目前的社會醫療保險的制度設計卻是：如果個人因為自己的生活方式出問題而增加了健康風險，不僅不會受到保險體系的任何的懲罰，反而會因此獲得更多的醫療資源。如果是商業醫保則會給這樣的參保者提高保費。但是在政府強制參保的體系里這個激勵機制則是完全失效的。

上海市保險同業公會、上海市保險學會秘書長趙雷：

雖然都被稱為保險，但是從專業角度看社會醫療保險與商業保險的差異非常大。社會醫療保險更像是一種稅收：強制征收（參保），國家管理，使用機會均等，這些符合所有的稅收屬性。具備了這些特點，人們就應慎重考慮保障水平是否過高。因為相對來說政府管理資金的效率是很低的，讓政府管理這么高額的保障資金，有過度占用和浪費財政資源之嫌。資金使用效率低，社會總成本高，這樣的制度是一定要調整的。而商業保險公司在資金使用和管理的效率上一定高于政府，這是商業機構本質決定的。商業保險機構一個很大的職能是可以幫助做風險管理，讓人少生病，通過費率的差異的定價，使得人少生病。而基本醫療保險由于無法實行差異化定價，就無法實現這樣的目的。

健醫科技CEO 曹白燕：

相對于基本醫療保險，商業醫療保險更有動力去做健康管理，把健康預防提到完整的端對端的服務，從而使人更健康：只有用戶健康了，賠錢少了，保險公司才能賺得多。保險公司可以用經濟杠桿，獎勵那些健康行為習慣好的參保人，懲罰那些不好的，就像車險一樣，在保費上漲價或者是降價，通過行為干預進行健康管理，而不是僅僅通過報銷醫藥費來進行補償。

當發展遭遇“玻璃門”

復旦大學經濟學院風險管理與保險學系常務副主任陳冬梅

中國的保險市場從保費收入的規模上看，2016年已成為世界第二，僅次于美國。其中，壽險、健康險、人身意外險等保費規模增速非常快，遠高于GDP的增速。但是，如果結合其他的指標來看，我國只是保險大國而不是保險強國。我國人均保費只有235美元，而全球平均為662美元；保險深度指標全世界的平均水平是6%，中國只有3%左右，而臺灣已經達到約19%。

復星保險集團產品研發執行總經理鐘鵬：

很多對保險業發展趨勢的預判引用了保監會的健康險統計數據。其實，近兩年我國的健康險保費規模看似很大，但其中是有水分的，那就是有大量的理財型保險。如果剔除這種理財型的健康險產品，我認為2016年中國有保障意義的健康險保費應該是在3000多億元。我們在做健康險的發展趨勢分析時，應該剔除這些水分。

商業健康險在我國的發展其實是舉步維艱的。我認為是因為中國的醫療市場的供給方，是居于壟斷地位的三甲公立醫院。面對這些體量龐大的公立醫院，哪怕在我國排名第一的商業保險公司想要和醫院談合作都是蠻困難的。在供給端三甲公立醫院處在壟斷地位，保險公司缺少與之博弈的籌碼。從全國來看，基本醫保居于支付方的統治地位，留給商業健康險的空間也是很少的。因此，我認為10年之內還看不到商業保險公司可以發展到能影響醫院行為、實現有效控費的程度。

趙 雷：

單就健康險來看，我覺得我們現在不是舉步維艱，相反，實際上發展得非常好。從健康險運營者的角度來看，發展健康險所需的政策都具備了，我們從2005年開始呼吁的政策現在已經全有了，已經沒有政策的壁壘了。那為什么還會有虧損？我認為，我們的保障性業務做得挺好，只是走了彎路，做了一些理財性的產品，一些投資虧了錢。

陳冬梅：

未來健康產業的生態圈，一定是一個涵蓋健康、養老、養生等服務，并最終形成一種全流程、全生命周期的產業鏈，誰能在其中搭建一個服務平臺，提供金融服務和技術支撐，誰就能掌握市場先機。我認為，這個搭建平臺的可能是科技企業，也可能是保險公司。因為這個平臺的管理思路與醫療保險的思路是完全契合的，就是通過把醫療、醫院和患者各方的利益有機地整合在一起，不僅是提供單純的醫療服務，也不僅是保險的服務。我認為，這是未來商業保險發展的方向，而目前是一個時間窗口，如果我們保險公司能抓到機會，那么未來一定能夠走得更遠。

商業醫療保險今后的方向是做服務，做健康管理，像現在這樣做事后賠付長遠看是沒有出路的。從健康管理和控費的角度去做才會有更多的機會，才是真正的健康保險，而不是只是做一個醫療費用保險，這兩者還是有很大差異的。

另外，這個互聯網時代為商業醫保提供了一個很好的機會，就是創造了很多合作共贏的機會。保險公司可以購買醫院的股權，甚至直接去建醫院，其實都是很好的思路。用資本作為紐帶，把醫療和保險捆綁到一起，這肯定是一個重要的方向。

上海交通大學公共衛生學院原副教授胡愛平：

商業保險培養自己的服務機構很重要。以護理保險為例，目前隨著人口老齡化，養老服務很熱門，大家都想辦護理院，或者做養老服務平臺。保險公司可以抓住機會，與其中一些優秀的服務公司進行對接，由商業護理險來支付費用，由公司去提供服務。保險公司通過這樣的方式扶持服務體系大有可為。

是產品不合適還是信息不對稱

蔡江南：

中國越來越需要商業醫療保險，但是為什么叫好不叫座？最近一名知名三甲醫院院長說，商業醫保公司沒有設計出市場需要的產品。那么真實情況是什么樣的？

陳冬梅:

蔡江南

董雨星

趙 雷

曹白燕

有醫院院長說我們的商業保險產品設計不行，我想這也和目前醫療市場的發展階段有關。對保險公司來講，要開發這種有健康管理性質的險種目前很有難度。從風險控制的角度來看，主要是沒有足夠的數據，精算只能處在相對比較初步的階段，產品也只能趨于簡單。保險公司對醫院缺乏議價和監控能力，在風險的評估和定價方面有自己的難處。

中國人壽上海市分公司健康保險事業部副總經理施敏盈：

當前保險公司風險控制手段較為單一，風控手段還是被動的。比如像醫療險，只能在診療行為發生以后通過審核發票真實性等手段來防止騙保，但醫院用藥和診療手段的合理性保險公司是沒辦法掌控的。保險公司希望能夠跟醫療機構做數據的對接，在診治的過程中對醫療行為進行管控，主動控制風險,這樣一方面客戶可以少花錢，保險公司也能夠減少醫療費。但要實現這一點，當前條件還不成熟。

趙 雷：

現在很多商業保險公司的產品確實不好用，但這并非是因為保險企業不肯用心，而是他們缺乏最基本的數據。保險產品要以大量數據為根據。在產品開發過程中，還需要客戶和保險機構共同合作，才能夠做出符合客戶需求的產品。而在這兩個方面，我們恰恰存在資源錯配。首先就是數據沒有做到互通。我們是商業保險機構，管理公共數據的政府部門在與我們進行數據對接時，往往存在很多顧慮和障礙。

曹白燕：

我認為，傳統的商業醫保產品的開發思路也存在問題。90%以上的產品是由銷售渠道提出來的，他們往往是向客戶推銷保險的產品代理人。產品代理人對保險產品主要考慮亮點，第一是銷售業務能不能達標，第二是通過銷售這個產品可以從中賺多少錢。因此，如果保險產品太便宜，或者利潤率太低，代理這個產品就缺乏動力。要開發好的保險產品一定要改變這種思路，從客戶需求出發、以客戶需求為導向來設計產品，銷售渠道的需求應該是一個最終的結果，而不是在最初由渠道去決定開發什么樣的產品。

趙 雷：

保險公司和醫療機構之間數據對接有制度問題，但是我認為更大的問題是，即便沒有政策法規的障礙，保險公司也很難承擔數據對接的成本。一家三甲醫院做數據對接的成本在50萬元～100萬元，全國有2000家醫院和十幾萬家社區醫療衛生機構，社區機構的對接成本在5萬元～10萬元。這是一個龐大的成本，真正的挑戰其實在這里。另一個問題在于，即使你對接了數據，商業醫保公司就能控制醫療險的成本嗎？我認為也不一定。因為醫學有很高的專業壁壘，要管住醫生，就要有比醫生還專業的技術和人才。

從“稅優”看產業政策需求

蔡江南：

國家的政策信號已經十分明顯，但是這些政策上的利好似乎沒有相應帶動市場的繁榮。以“稅優”健康險這一新政策來看，購買相應健康險產品的參保人每個月有200元的額度不需要繳納個人所得稅，意在鼓勵個人參加商業保險，但是據保監會公布的數據顯示，截至2016年11月，稅優健康險總保費規模僅為7100萬元，僅有4.4萬左右人次參保。

陳冬梅:

稅優政策的條件其實是很苛刻的，帶病不可以投保，免賠額也沒有，還有差額返還，也沒有初始費用。政策肯定是好政策，但是條件過于苛刻，所以對于保險公司來講只是說聊勝于無。

施敏盈：

稅優險種叫好不叫座，銷售渠道不暢也是一個原因。稅優險種目前的主要通過團險渠道銷售，但保險本身卻是個人業務，這在實際的操作中會遇到一系列的操作問題，比如保費怎么交等具體問題。很多保險公司第一次跟單位的HR（人力資源部門）去講稅收優惠險種的時候他們都非常歡迎，但是具體談到細節問題就很少有單位還有信心組織購買稅收優惠產品。如果是個人買稅優產品呢？我也發現確實有些客戶想買稅優保險產品，但是最終沒有買，原因是怕麻煩。因為個人購買稅收優惠保險產品，在抵扣稅款時要單位HR提供相關證明，再拿著這個稅優識別碼去抵稅，也就是說每個月要通過HR辦抵稅手續，而且額度還比較小，大部分白領每個月實際只能省下20元左右的稅款，所以對個人來說沒什么吸引力。

在稅優政策上，我希望可以進一步加大優惠的幅度，鼓勵讓健康人來買稅優保險，而不是等得了病再來買。另外，也希望相關政府部門實現自主抵稅，而不是讓老百姓自己買了保險，還要每個月讓單位的HR來幫助抵稅。把稅優的最后一公里走好，對于我們整個稅優業務的健康險帶動其他的健康險會起到一個非常積極的作用。

趙 雷：

現在政府確實也非常希望擴大商業保險的覆蓋范圍來解決現在基本醫保中的問題，這與保險行業的需求是一樣的。但是我認為關于國家相關的頂層設計，應該是設計一個基本的框架和制度，給商業機構留出一個更容易盈利的空間，而不是設計一個產品要求大家來銷售。稅優健康險這個產品的出臺，我認為一定不是保監會把它設計成這樣的，而是受到了財稅部門的影響。這個產品的各種限制條件，一般的保險公司如果單純從經營的角度看，都會覺得風險太大，運營難度也很大，管理起來也很難。但從政策的出發點講這又是一個政策福利，因此保險公司是半推半就又很痛苦地接受了這樣的一個“饋贈”。所以我想，我們如果想讓這個市場能夠做大，一定要在限制上稍微放松、放寬一些，另外一定要讓這些參與承辦的商業保險公司有足夠的盈利的空間。我想如果有盈利的空間，不需要有任何人推動，這個市場都能夠覆蓋到。

要不要學美國

蔡江南：

美國的商業醫保非常發達，因為在二戰時期，企業通過為工人提供商業保險來爭奪有限的男性勞動力，政府此時出臺了醫療保險的免稅政策，使得美國商業醫保得到了迅速發展。

胡愛平：

美國大部分人的醫療保險由商保運營，在商業保險方面美國建立的制度和法律也比較全面。從結果的差異上看，我覺得中國商業保險業目前最缺少的是服務，對醫院的監管現在也無從談起。商保能帶給醫院的客戶實在太少，社保才是醫院看重的，而社保又缺乏對醫療服務行為的監管能力，這個問題當前很突出。

平安養老保險副總經理李云峰：

美國醫保體系也不是純粹靠商業保險運作的。在美國最重要的保險就是像Medicare這類政府的項目，如果一家醫院不是Medicare支付對象的話是很難運營下來的，也就是說美國的醫院也是靠政府項目。但是美國商業保險和社保結合得非常好，依靠的是一些關鍵的制度設計。

鐘 鵬

胡愛平

施敏盈

美國的Medicare分為5個層級：第一個層級是政府提供的，另外4個層級由政府和商保統一規劃，這就解決了我國當前所遇到的營銷和產品的問題。Medicare補充的商保的產品不超過20個，產品本質并沒有太大的差異，但是有上千家公司分別來承辦這些保險項目。這些公司之間服務是存在差異，客戶體驗不同。每年政府會組織對這些公司進行評分并向社會公布，以便老百姓選擇來年在哪家公司投保。

上千家運營公司銷售保險產品，營銷的社會成本會相當高。為了節約營銷成本，美國政府規定參保人只能在每年10月15日至12月7日這1個半月的時間內買保險，而所有保險產品也是標準化的，這樣就大大降低了商業保險的營銷成本，保險公司可以每年只用兩個月時間去做營銷，另外10個月時間踏踏實實做運營，提升服務的體驗，爭取獲得五星級的評價。

大數據也是美國健康險迅速發展最關鍵的一個因素。美國在1996年出臺了法案，強制要求所有醫療機構向保險公司和政府的醫保部門提供標準化的電子醫療數據。這一法案直接把美國的健康保險業送進黃金發展期，還促進了醫療融資，進而帶動了美國整個醫療健康產業全面騰飛。今天，我們看到美國在醫院管理、信息化、醫療設備和藥品研發等各項領域全面領先于世界，其實都與這是緊密相關的。

美國商業保險體系經歷了70年～80年的發展過程，期間在不斷完善。比如，在美國也有醫保個人賬戶，但是美國醫保個人賬戶既可以作為個人醫療儲蓄，也能用來購買保險的，在這方面是打通的。而中國也有醫療賬戶，中國的醫療賬戶目前沉淀資金大概是4000億元，對于社保來說如何高效利用這筆錢則是一個難題。

董雨星：

美國模式里的確有好的因素值得我們學習，比如美國的商業保險公司有大概30%的收入和30%的利潤來自于健康管理，我認為這也是我們奮斗的目標。但是復制美國模式又是比較難的。美國現在有凱撒模式、PBM模式等，但實際上每種模式也都有各自的局限。在美國總統競選期間，特朗普和希拉里的三次電視辯論，醫保也是最焦灼的一個問題，說明美國醫保體系沒有讓老百姓滿意。另外，美國模式有一個特點，是一個人只有一套體系，老人就有老人管的，窮人是有窮人的體制，退伍軍人有軍人的安全包裝，而中國是混合的保障，這個體系的差異非常大，在復制美國模式的時候就非常困難。