公共衛(wèi)生服務(wù)均等化不能缺位

2009年，中共中央國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出“促進(jìn)城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)”，首次確立基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化目標(biāo)，也是這一輪醫(yī)改中有關(guān)公共衛(wèi)生服務(wù)的一個(gè)重要突破。2016年發(fā)布的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出“強(qiáng)化覆蓋全民的公共衛(wèi)生服務(wù)”，再次強(qiáng)調(diào)要繼續(xù)推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。2016年11月上海市召開的第九屆全球健康促進(jìn)大會(huì)發(fā)表的《上海宣言》中，各國(guó)承諾“建立健全公共衛(wèi)生系統(tǒng)，將財(cái)政政策作為強(qiáng)有力的工具，增加對(duì)健康和福祉的投資”，進(jìn)一步奠定了基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的戰(zhàn)略地位，即它是建設(shè)健康中國(guó)、實(shí)現(xiàn)全民健康的重要基石。因?yàn)榛竟残l(wèi)生服務(wù)均等化能夠?qū)崿F(xiàn)健康利益的最大化，降低社會(huì)的健康治理成本。

最近一次更新的國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目包括城鄉(xiāng)居民健康檔案管理、健康教育服務(wù)、預(yù)防接種服務(wù)、0～6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（高血壓、2型糖尿病）、重性精神疾病患者管理、結(jié)核病患者健康管理、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管、中醫(yī)藥健康管理等12大類的服務(wù)內(nèi)容，服務(wù)功能涵蓋了健康維護(hù)、健康促進(jìn)、疾病預(yù)防與健康管理等。這些項(xiàng)目預(yù)防多于治療，治本多于治標(biāo)。全體公民公平享有這12大類服務(wù)，且服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效果能夠均等化，則意味著全體國(guó)民的健康素養(yǎng)得以提高、維護(hù)和促進(jìn)自身健康的意識(shí)和能力得以加強(qiáng)、患病率和發(fā)病率得以降低、健康期望壽命得以延長(zhǎng)，進(jìn)而推動(dòng)社會(huì)生產(chǎn)力提高、經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展、社會(huì)和諧穩(wěn)定，健康中國(guó)的美好愿景終將得以實(shí)現(xiàn)。

當(dāng)前階段，基本公共衛(wèi)生服務(wù)在起點(diǎn)上達(dá)到了均等，這體現(xiàn)在國(guó)家層面以人均為標(biāo)準(zhǔn)的投入和服務(wù)包內(nèi)容在政策層面的統(tǒng)一（人均45元，12大類45項(xiàng)），但在實(shí)施過程中，基本公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際提供的數(shù)量、質(zhì)量和效果在城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間與個(gè)體之間存在較大差異。存在這種差異的原因主要來自以下3個(gè)方面：一是服務(wù)提供能力的不同?？傮w上來看，城市較之于農(nóng)村、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)較之于欠發(fā)達(dá)地區(qū)，在基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供的人力資源、信息化建設(shè)、硬件設(shè)施、管理能力等方面，前者都優(yōu)于后者；二是政府財(cái)力的不同。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份在國(guó)家的人均標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上自行增加投入，提高人均標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)增加服務(wù)項(xiàng)目，那么這些地區(qū)的居民，則無論在享受服務(wù)的“量”和“質(zhì)”上都要好于其他地區(qū)的居民；三是居民的健康素養(yǎng)不同。健康素養(yǎng)較高的居民對(duì)相關(guān)服務(wù)的接受度、配合度和依從性都要高于健康素養(yǎng)較低的居民，這也將帶來享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)的“量”、“質(zhì)”和效果的不同。

對(duì)于公共服務(wù)的均等化，理論上要求籌資均等、資源分布均等、服務(wù)提供均等和結(jié)果均等。雖然從現(xiàn)實(shí)來看，任何公共服務(wù)的均等化都需要分階段、逐步實(shí)現(xiàn)，或是保障生存的結(jié)果均等，或是保障發(fā)展的機(jī)會(huì)均等，但如果沒有政府從制度安排、法律法規(guī)保障等方面發(fā)揮作用，則均等化進(jìn)程會(huì)非常緩慢。因此，明確政府在基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化中的主導(dǎo)作用是實(shí)現(xiàn)均等化的前提。政府是公共領(lǐng)域活動(dòng)的主體，政府參與的程度、方式?jīng)Q定著公共利益實(shí)現(xiàn)的程度?；竟残l(wèi)生服務(wù)以居民健康需求為導(dǎo)向、以維護(hù)和促進(jìn)居民健康為出發(fā)點(diǎn)，具有很強(qiáng)的正外部性，其社會(huì)效益遠(yuǎn)大于為服務(wù)提供者帶來的效益，私人或企業(yè)既無意愿也無動(dòng)力進(jìn)行提供。與此同時(shí)，公共衛(wèi)生服務(wù)給個(gè)人帶來的直接收益小于醫(yī)療服務(wù)，因此作為個(gè)體多數(shù)不會(huì)主動(dòng)去尋求這類服務(wù)，或者說對(duì)這類服務(wù)的需求彈性大。市場(chǎng)機(jī)制無法對(duì)這類服務(wù)的消費(fèi)和供給施加影響，是市場(chǎng)失靈的領(lǐng)域。如果這類產(chǎn)品任由居民和衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自主決定供求，則會(huì)導(dǎo)致其正外部效應(yīng)不能完全內(nèi)化。為最大限度地糾正市場(chǎng)失靈，需要由政府代替?zhèn)€體進(jìn)行選擇，并且通過相應(yīng)的立法、政策等來實(shí)現(xiàn)。追求社會(huì)公共利益是政府作為集體決策代表身份的合法根據(jù)，一旦政府背離了這個(gè)政策目標(biāo)，就失去了代表公眾進(jìn)行選擇和決策的合法身份。因此，需要政府利用其合法性和權(quán)威性推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，發(fā)揮其對(duì)社會(huì)資產(chǎn)分配、導(dǎo)向和調(diào)控的功能，以對(duì)社會(huì)發(fā)展方向進(jìn)行引導(dǎo)、對(duì)社會(huì)價(jià)值觀念進(jìn)行糾正、對(duì)復(fù)雜的利益相關(guān)方給予調(diào)控。

基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化需要政府從以下5個(gè)方面付諸行動(dòng)：一是財(cái)政投入長(zhǎng)效機(jī)制的建立，從籌資的角度切實(shí)推動(dòng)地區(qū)間基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的進(jìn)程。可以從深化財(cái)政體制改革，逐步實(shí)現(xiàn)事權(quán)與支出范圍相對(duì)應(yīng)的財(cái)權(quán)相統(tǒng)一；通過中央政府對(duì)地方的轉(zhuǎn)移支付縮小由于地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平不同造成的差距，加大一般性轉(zhuǎn)移支付力度的同時(shí)完善地區(qū)間轉(zhuǎn)移支付制度，規(guī)范專項(xiàng)撥款和補(bǔ)助的使用；通過立法等保證來自于中央和省級(jí)財(cái)政的資金安排，縣級(jí)財(cái)政根據(jù)情況適度補(bǔ)充，并根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整等方面采取措施。二是強(qiáng)化政府的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)能力?！盎竟残l(wèi)生服務(wù)”不是“基層公共衛(wèi)生服務(wù)”，專業(yè)的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)如疾控中心、健康教育、婦幼保健等機(jī)構(gòu)應(yīng)深入?yún)⑴c到基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供中來，進(jìn)行職責(zé)劃分，并加強(qiáng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的交流與合作；沿海及東部發(fā)達(dá)地區(qū)增加的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目可以向流動(dòng)人口和非戶籍居民提供；推動(dòng)當(dāng)前的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度向健康保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)變，或鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司開辦公共衛(wèi)生服務(wù)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。三是對(duì)于均等化進(jìn)程進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)。一方面需要加強(qiáng)公共衛(wèi)生信息化建設(shè)。完整、高質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)化的健康檔案管理系統(tǒng)能使不同地區(qū)的健康數(shù)據(jù)具有可比性，是監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)均等化程度的基礎(chǔ)。另一方面需要研究制定均等化的評(píng)價(jià)指標(biāo)，建立評(píng)價(jià)系統(tǒng)，對(duì)均等化的進(jìn)程進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。四是推動(dòng)衛(wèi)生資源分布公平，彌補(bǔ)各地在服務(wù)提供數(shù)量和質(zhì)量上的差距。衛(wèi)生資源分布的公平性并非指在各地區(qū)、各項(xiàng)目上的平均化，而是指衛(wèi)生資源在某一區(qū)域內(nèi)適應(yīng)居民對(duì)不同層次需要所達(dá)到的資源組合形式，使衛(wèi)生資源既能被充分有效利用，又可使該地區(qū)的居民能夠得到應(yīng)有的衛(wèi)生服務(wù)。這要求地區(qū)政府盡起責(zé)任來，通過各種途徑和措施增加衛(wèi)生資源的數(shù)量和提高質(zhì)量，以求當(dāng)?shù)鼐用瘾@得基本公共衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)會(huì)均等。五是統(tǒng)一技術(shù)規(guī)范和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。制定和完善公共衛(wèi)生服務(wù)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)現(xiàn)均等化的重要一環(huán)。政府需提供一套技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)的范圍、種類、內(nèi)容和操作標(biāo)準(zhǔn)等），加強(qiáng)監(jiān)督與管理，規(guī)范服務(wù)流程,保證居民獲得同質(zhì)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。