異地結算帶來監管挑戰

文／毛正中

實現跨省（或異地）住院醫療費用直接結算的確會給流動人群帶來方便，提高流動人群的醫療服務可及性，但同時也需要社會付出代價（成本）。

大量人口流動已成為現代生活的一種常態，而針對流動人口的基本醫療保障制度若不能主動調整和適應現狀，就會影響流動人群的醫療服務可及性。應對這種現實狀況，就應該給予流動人群更多的就醫選擇，使流動人群在異地也能夠得到基本醫療保障制度及時的直接補償。所以，突破區域限制，實現治療費用異地直接結算，特別是跨省直接結算就成了不可或缺的保證措施。

直接結算勢必拉高成本

實現跨省（或異地）住院醫療費用直接結算的確會給流動人群帶來方便，提高流動人群的醫療服務可及性，但同時也需要社會付出代價（成本）。

首先，基本醫療保險基金超支的風險可能會增加。所謂“人往高處走”，人口的流動，一般是從社會經濟發展水平相對低的地方向相對高的地方流動。而社會經濟發展水平愈是高的地方，醫療服務的消費水平就會越高，于是人口流出地的醫保基金就不得不支出更多的補償費用，這必然會增加醫保基金超支的風險。否則，就只能降低流動人群的保障水平來保證基金的平穩，但這在目前醫療保障水平還比較低的背景下，可能會影響到流動人口醫療服務的可及性，顯然與基本醫療保險及推動實施跨省直接結算的初衷相悖；另一方面，由于人口流動呈現的無序性，使醫保的監管變得更為復雜和困難。許多實證都表明，保險中的道德危害、各種違規違法現象是難以避免的。例如，審計署今年的第一號審計公告指出：對基本醫療保險的審計發現由于3類監管不到位造成的15.78億元違規違法資金，其中一類就“表現在部分定點醫療機構或個人騙取套取醫保基金；部分醫療機構違規收費”。

其次，是管理成本的增加。從管理平臺的構建和運轉到組建專門機構或團隊處理每一件個案，都需要支出成本。尤其是異地監管事務的復雜性可能帶來的資源消耗，甚至會超過本地監管所需的資源消耗數量。這需要引起特別重視。

監管得力才能實現“有效購買”

基本醫療保險真正實現對醫療衛生服務的有效購買，是醫療、醫保和醫藥“三醫聯動”的核心議題之一。所謂“有效購買”不僅涉及購買什么（內容和單元）、如何定價、質量保證等，對醫療衛生服務提供者的監管也是一個關鍵環節。監管力度弱小或缺位，就可能無法切實保證有效購買的其他環節能落在實處。目前，無論是監管機制、手段、力度，還是監管效果，仍存在許多不盡如人意之處，這也是深化醫改需要直面和解決的問題。

跨省直接結算給監管工作帶來了新的挑戰。流動人口在非常廣大的范圍內移動，勢必會增加流出人口省份的基本醫療保險管理機構的管理難度。同時，一個省內可能會有多個省的人口流入，每個省（甚至各個縣市）都有各自不同的服務包和補償比等規定，這也會增加結算工作量，為監管帶來新的難度。

跨省直接結算實際上是異地購買醫療衛生服務過程中的一個環節，最關鍵的參與者是醫療服務提供者和醫療服務購買者（人口流出地的醫療保險機構）。實際上，要實現跨省直接結算住院費，單靠這兩個參與者是不夠的，還需要“中介”參與。以“跨省就醫結報范圍擴至31省（區、市）”為例，國家衛生計生委異地結算中心顯然沒有足夠的資源來執行這項工作，在目前這種管理模式下，可以委托中國人壽保險公司來履行監管責任；若人口流出地和流入地的醫療保障部門能夠“打破門戶之見”，以協議或合同的形式協同監管，可能是比較有效的方式。流入地的醫保部門在監管本地的醫保運行時，同時把流入人群的醫療保險也監管起來。這可能是涉及的環節最少、最節約管理資源的方式。跨省直接結算住院費涉及全國所有省（區、市），需要有國家（不僅限于部門）層面的基本規范，其中若有強制性規定，要求每個地方的醫保機構（通過協議）有責任把參加醫保的整個人群（無論是當地的還是外地流入的）在當地的住院部分全部管理起來，則對于醫療保障管理組織的最終統一也許是一種促進。

醫療服務的特征造成對服務過程監管的困難，常常需要耗費較高的成本。但是，將按項目付費改為“打包”付費的形式，就可以把對服務過程的監管轉變為對服務結果的監管，使監管工作相對簡化，把精力集中在結果質量的監管上。目前，全國都在推行支付方式改革，這對于實施跨省直接結算住院費的監管工作也是極為有利的。