生育險和醫(yī)保合并將帶來哪些變化

文／王國軍

從經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌初期作為國有企業(yè)改革的配套措施，到形成獨立完整的覆蓋城鄉(xiāng)的社會保障體系，中國社會保障制度的改革從量變一點點地積累到質(zhì)變，而生育保險和職工基本醫(yī)療保險的合并實施則是社會保障制度改革的又一次進(jìn)步。

為何要合并實施

2017年2月國務(wù)院印發(fā)《生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施試點方案》，明確自2017年6月底前啟動生育險和基本醫(yī)療保險合并試點工作。生育險和基本醫(yī)療保險分開運行已久，有著各自的服務(wù)對象和服務(wù)特點，在之前社會保險制度的“五險”框架中，生育保險是和養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險并列的五大險種之一，都屬于通過國家立法，按照強制性原則實施的社會保險。生育保險是在勞動者因生育子女暫時中斷勞動時，由國家和社會給予物質(zhì)幫助的一項社會保險制度，其提供的保障分為生育津貼和生育醫(yī)療待遇。醫(yī)療保險制度是指為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用醫(yī)療保險基金的制度，社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)補償參保人因生病而產(chǎn)生的合規(guī)的醫(yī)療服務(wù)和藥品費用。因為婦女生育期間經(jīng)常伴有各種疾病和醫(yī)療費用支出，所以兩者多有交叉。

從表中可以看出，生育保險和職工基本醫(yī)療保險存在較大差別。那么，為什么還要將兩者合并實施呢？

其一，化解生育保險和醫(yī)療保險彼此交叉所導(dǎo)致的矛盾。女性職工生育時經(jīng)常伴有疾病發(fā)生，兩者相互關(guān)聯(lián)、難分彼此，發(fā)生的醫(yī)療費用很難拆解。兩筆賬、兩個流程使報銷難度加大，推諉塞責(zé)的情況時有發(fā)生。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有一些女性職工甚至嫌手續(xù)繁瑣而主動放棄生育保險的權(quán)益。如果兩者合并實施，則可以徹底解決醫(yī)療費用拆解中的矛盾，簡化報銷流程，體現(xiàn)政府服務(wù)職能，更好地服務(wù)群眾。

其二，擴(kuò)大社會保險的覆蓋范圍。“應(yīng)保盡保”是社會保險制度的本質(zhì)要求，是保證社會保險公平性的必要條件。在我國目前的社會保險體系中，養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險的參保人員規(guī)模和資金規(guī)模較大，而生育保險、工傷保險和失業(yè)保險的規(guī)模較小。《2015年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2015年年末全國參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險人數(shù)為66582萬人，其中，參加職工基本醫(yī)療保險人數(shù)28893萬人；2015年年末城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結(jié)存8114億元（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)存1546億元），個人賬戶積累4429億元。2015年年末，全國參加生育保險人數(shù)為17771萬人，全年共有642萬人次享受到生育保險待遇；全年生育保險基金收入502億元，支出411億元，2015年年末生育保險基金累計結(jié)存684億元。生育保險的參保人數(shù)為職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)的61.5%，而生育保險基金累計結(jié)存卻只占基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)存的很小一部分，兩者相差懸殊。將生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施，可以進(jìn)一步擴(kuò)大生育保險覆蓋人群，發(fā)揮社會保險的大數(shù)法則優(yōu)勢，更好地保障職工的生育保險權(quán)益。

此外，在制度設(shè)計上，今后靈活就業(yè)人員也可以參加生育保險。

其三，提高社會保險的運行效率。生育保險和醫(yī)療保險雖然分設(shè)兩個不同的部門管理、實行兩種不同的管理辦法，但還是有很多共性：醫(yī)療服務(wù)項目上有共同之處，執(zhí)行統(tǒng)一的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，統(tǒng)一的藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍；在醫(yī)療待遇支付上有很大共性；使用同一信息系統(tǒng)平臺。兩者合并，技術(shù)可行、時機(jī)成熟，可以節(jié)省運行成本，提高管理效率。

其四，提高社會保險統(tǒng)籌層次。經(jīng)過多年的不懈努力，醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次逐漸提高，異地劃轉(zhuǎn)大多也可實現(xiàn)。但生育保險因為統(tǒng)籌層次太低是無法轉(zhuǎn)移的，這既不利于人才的流動，也有損職工的合法權(quán)益。生育保險與醫(yī)療保險合并實施可以提升統(tǒng)籌層次，在增強基金共濟(jì)能力、提高管理效能等方面邁出了重要一步。

當(dāng)然，需要明確的是，生育保險具有特定的功能，作為一項社會保險險種，還有保留的必要。一是生育保險具有維護(hù)女性平等就業(yè)權(quán)益和女職工勞動保護(hù)的獨特功能；二是體現(xiàn)雇主責(zé)任，個人不繳納生育保險費；三是除了生育醫(yī)療費外，還有生育津貼（占基金支出的60%以上，主要由用人單位負(fù)擔(dān)）。因此，這次合并實施不涉及生育保險待遇政策的調(diào)整，而是在管理運行層面的合并實施。

職工基本醫(yī)療保險與生育保險要素

合并盯著這些點

《生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施試點方案》明確提出，“遵循保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，推進(jìn)兩項保險合并實施”。生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施試點工作有哪些重點環(huán)節(jié)？

重點一：統(tǒng)一參保和登記。參加職工基本醫(yī)療保險的在職職工同步參加生育保險。實施過程中完善參保范圍，結(jié)合全國參保登記計劃摸清底數(shù)，促進(jìn)實現(xiàn)應(yīng)保盡保。

重點二：統(tǒng)一征繳和管理。生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金，統(tǒng)一征繳。試點期間，可按照用人單位參加生育保險和職工基本醫(yī)療保險的繳費比例之和確定新的用人單位職工基本醫(yī)療保險費率，個人不繳納生育保險費。兩項保險合并實施的統(tǒng)籌地區(qū)，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項目。從基金管理角度看，這樣規(guī)定有利于提高征繳效率，擴(kuò)大基金共濟(jì)范圍，也沒有增加用人單位的繳費負(fù)擔(dān)。同時，明確設(shè)置生育待遇支出項目，既可保障女職工生育保險待遇，也為進(jìn)一步完善生育政策奠定基礎(chǔ)。

重點三：統(tǒng)一醫(yī)療與服務(wù)。兩項保險合并實施后實行統(tǒng)一定點醫(yī)療服務(wù)管理，強化對生育醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控，執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，生育醫(yī)療費用原則上實行醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。經(jīng)多年實踐，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)管理的專業(yè)化、精細(xì)化、信息化程度都有較大提高。兩項保險合并實施后統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理，有利于整合醫(yī)療資源，進(jìn)一步規(guī)范對生育醫(yī)療服務(wù)的管理。

重點四：統(tǒng)一經(jīng)辦和信息。兩項保險合并實施后，要統(tǒng)一經(jīng)辦管理，規(guī)范經(jīng)辦流程。生育保險經(jīng)辦管理統(tǒng)一由職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)；實行信息系統(tǒng)一體化運行，資源共享。

重點五：生育保險待遇不變。生育保險待遇包括《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定的生育醫(yī)療費用和生育津貼，所需資金從職工基本醫(yī)療保險基金中支付。生育津貼支付期限按照《女職工勞動保護(hù)特別規(guī)定》等法律法規(guī)的產(chǎn)假期限執(zhí)行。

試點要做哪些事

兩險合并實施將在河北省邯鄲市、山西省晉中市等12個城市試點進(jìn)行。在國務(wù)院多部委的共同推動下，12個城市的試點將提供足夠的經(jīng)驗和數(shù)據(jù)，為今后的全國推行提供路徑。

兩險合并實施僅僅是社會保險改革中的一小步，興利除弊，后面的改革還將繼續(xù)：融含了新農(nóng)合的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險引入生育保險的因素；更進(jìn)一步，工傷保險也像生育保險一樣，與醫(yī)療保險合并實施，并利用商業(yè)化的雇主責(zé)任險承擔(dān)目前工傷保險大部分的保障功能。

在更宏觀的制度層面，強制性的社會保險將繼續(xù)擴(kuò)面并降低繳費率，作為全體公民基本生活保障的基礎(chǔ)，體現(xiàn)文明社會的公平與正義。同時，自愿性的商業(yè)保險功能會得到更有效的發(fā)揮，成為公民生命波折期風(fēng)險保障的中流砥柱。