美國醫生如何自由執業

文／鄧喬健 張曉彤

美國醫生是一個比較特殊的群體，培訓時間長、進入門檻高、收入高、壓力大。同時，這一群體還有很重要的兩個特性：獨立性和均質化。獨立性和均質化是美國醫生自由執業的基礎。除此之外，美國在行醫規范和監督、法律、保險、市場等方面的配套政策，也為醫生自由執業提供了支撐。

2015年，美國3.2億人口中，共有104萬名注冊醫生，其中從事臨床一線診療工作的醫生大約有81萬名。從行醫類型劃分，7.2%的醫生直接受雇于各類醫院，17.1%的醫生采用傳統的個人獨立行醫模式（私人診所）, 其余的則是以醫生合伙人、醫生組織等形式行醫。

醫院雇員

這類醫生大多數受雇于大學醫學院的附屬醫院或不同類型的公立醫院（如退伍軍人醫院、軍隊醫院、服務低收入民眾的公立醫院等）。他們為醫院雇員，領取固定的薪水和獎金，享受醫院提供的休假、普通保險、退休、行醫保險等各種福利待遇。他們工作時間和收入相對穩定，但收入也相對低一些。

作為雇員，這些醫生要有團隊合作精神，必須接受和遵循醫院的各項管理制度。在行醫過程中要服從醫院大局，做出一些妥協。至于個人時間是否可以從事其他醫療行為并獲得報酬，則要看各個醫院的具體政策。如果是在學術性的教學醫院，在行醫的同時，醫生還要參與教學或科研活動，有充足的學習交流機會，可以獲得教授職稱。

個體行醫

如同國內的個體戶，這種私人診所只有一名醫生，沒有伙伴，也不存在和任何其他機構的隸屬關系。這種獨立自主的行醫模式曾經是美國醫生中的主流，雖然仍受到不少醫生的喜愛，但是卻呈下降趨勢。

個體行醫的特點是規模小、人員少、病人來源相對集中在診所附近；優點是醫生享有高度的獨立性，可以根據自己的意愿來設計、發展和經營診所，容易形成長期而密切的醫患關系和醫護關系。但是，個體行醫者要完全扛起診所生存的重擔，不光是醫療方面的，也有經濟和經營方面的。個體行醫者需要自行和保險公司去談判簽訂合同；要確保病歷的完整、規范以及留存；在經營上要符合有關法規和要求；要擁有或租用診所及設備，雇用護士、醫生助理、前臺等人員，自行購買行醫保險和其他保險等。一旦個人休假或健康狀況不佳時，收入就會減少。

醫生組織

美國的醫生組織是很松散的概念，一般理解為兩個或以上醫生以伙伴、合同或公司的形式，通過共享場地設備、輔助人員和其他資源來行醫的法律實體。美國大多數醫生是作為醫生組織的一員來行醫的。醫生組織大概可分為3種類型，開放式、封閉式和混合式。

第一，開放式醫生組織

開放式醫生組織也稱獨立醫生聯合體，特點是醫生和醫生組織之間相對獨立，沒有直接雇傭關系。其成員多是獨立行醫者，他們組成和參與聯合體的目的是人多力量大，以群體的力量來和醫保機構談判簽訂合約，從而迫使醫保機構支付他們較高的服務費用，同時節約一些財務、行政管理上的費用。一個開放式醫生組織可以有很多醫生，一名醫生也可以加入多個開放式醫生組織。一些大的獨立醫生聯合體還會擴展衍生為醫療服務機構，為其他醫生組織提供管理和運營上的服務。

這其中有一類特殊的存在——醫生合伙人，通常是在個體行醫的大原則下，由幾名醫生一起以合伙人的形式來互利互助。在這種形式下，大家在同一場地行醫，但每名參與醫生仍然保持自己在法律上的獨立性，擁有自己的病人和財務。

第二，封閉式醫生組織（醫生集團）

醫生集團以醫院或公司的形式存在，醫生一般都是以固定工資加獎勵獎金的形式加入。集團會要求受雇醫生遵循相應的規則和制度，也會在工作時間和工作量上有具體目標。受雇醫生如果需要將自己的病人轉診，或者需要到其他專科醫生會診，都需要遵從集團的規則。另外，根據集團的需要，受雇醫生有時還需要參與一些非臨床的事務，如社區活動、各種委員會等。

醫生集團一般都有專業管理人員，代表醫生與各家保險公司協定報銷比率，幫助醫生更新行醫職業資格，為醫生購買責任事故保險，幫助醫生預約、隨訪病人，管理電子病歷以及其他日常工作。

很多醫生集團已走向公司化、企業化，如梅奧診所、克利夫蘭診所等。2016年，全美醫院排行榜的前兩名就是這兩家醫生集團。在改善醫療服務質量同時降低醫療費的思維和框架下，越來越多的獨立行醫者和小型醫生集團開始抱團聯合，形成大的醫生集團來與醫保機構抗衡。

第三，混合式醫生組織

介于上述兩者之間，部分醫生是以獨立身份加入，部分醫生是受雇傭的。

臨時打工醫生

在美國，還有一些臨時打工醫生。其中，一類人年齡超過50歲，處于半退休狀態；另一類由新近完成住院醫訓練的醫生組成。這些醫生沒有固定的診所、雇主、病人，哪里需要就去哪里。根據具體情形，他們的工作有時只有幾天，有時可連續幾個星期甚至幾個月。由于是臨時性工作，這些醫生需要經常去不同的地方，他們一般都會和專門的臨時醫生獵頭公司簽約并支付費用，付費可能會高達他們收入的40%。