公立醫院改革為何如此艱難

策劃／中歐衛生管理與政策中心主任 蔡江南

整理／本刊記者 劉也良

2009年我國新一輪醫改方案中，與公立醫院改革有關的有3個方面，即管辦分離、公立醫院改制試點和多元化辦醫。目前，改制和法人治理結構邁的步子很小，而多元化辦醫的路也非常艱難。雖然公立醫院機構數已經少于民營醫院，但在床位數結構中，公立醫院仍占據優勢地位，門診數量和住院數量也是如此，增長速度也是最快的，公立醫院改革面臨著種種問題。為什么公立醫院法人改革如此艱難？請看本期圓桌話題。

治理結構改革步伐不快

蔡江南：

法人治理結構改革是公立醫院改革的核心，這種模式在國際上已經被公認是非常成功有效的，我國醫院推進法人治理結構也是可以成功的。

但公立醫院改革最主要的不是認識問題，很多年前我們就已經認識到公立醫院要進行法人治理結構改革，但是新一輪醫改開始以來，法人治理結構改革較慢，主要是對其概念沒有明確定義，對內容沒有清楚的說明。有的地方衛生計生部門在內部設一個機構來管理公立醫院，名義上是法人治理結構改革，但很可能換湯不換藥。

法人治理結構改革實質是政府權力下放給醫院，醫院在人財物上真正有獨立自主的決策權。這項改革需要政府來推動，是政府革自己的命，如果政府不愿放權，改革很難推進。但僅僅放權不是一切問題都解決了，政府、醫院、醫生都要適應新的權力架構，都需要在實踐中學習。

法人治理結構改革以后，醫院的主要任務就變成了提高核心競爭力，而不是像現在一樣鋪攤子，擴大病人流量。

國家衛生計生委醫院管理研究所醫院經濟管理研究室主任李衛平：

中國的傳統文化里缺乏現代治理文化，大家都是聽領導的，都是向上負責，有的地區，理事長就是院長，法人治理改革以后，權力反而更大，說出來的話在理事會上沒有被反對過，社區來參加理事會的人也從來沒有提出過任何不同意見。

這套自上而下的體制是非常強大的，而且，這輪改革還在收權，而不是鼓勵公民參與。所以法人治理改革，與傳統的自上而下的垂直體系相比，關鍵是建立扁平化結構。

目前，我國正在出臺政策解放醫生，但是步子究竟能往前走多遠，更多的是在人事部門，事業單位人事政策需要改革。放開人事權需要非常大的決心。如果醫務人員不能獨立執業，離開大醫院就會對職業生涯有非常大的影響，因此醫生的選擇性很小，對公立醫院的依附性非常強，公立醫院的專業主義必然不足，醫生能守住專業底線是很難的。而且，我國也沒有醫生工會能夠與利益相關方進行談判，很多行業協會行政化色彩濃重，而且我們也沒有治理工具，管理基礎不足，缺乏統一口徑的數據來做分析。

蔡江南

李衛平

應爭先

在這種情況下，公立醫院改革要往前走，就要清晰地賦權。目前，公立醫院面臨的不是產權問題，而是治理問題，是公立醫院法人地位怎么落實，怎么來賦予權利，公立醫院所有者和管理者之間的權力架構怎么安排，如何形成合理的激勵，促進公立醫院發展。權責要對等，責權界限清晰，其中，人事權和財務權特別重要。

現在有些地方成立公立醫院管理委員會，但行政色彩更重，比原來的衛生局還大。改革應該給公立醫院實實在在地分權，包括來自社區的民意也應當得到反映，必須找到有效途徑把社區里愿意參與的人請到理事會來。

另外，我國很多公立醫院的專業委員會并沒有發揮平衡權力的作用。因此，只能靠政府盯著院長，但政府不是萬能的，而醫院專家更了解情況，因此，必須通過專業委員會來平衡院長的權力。

還有就是人事制度改革，如果不淡化身份差別，不實行崗位管理，醫生不能流動起來，很多事情無法談，只有醫生流動起來，不完全依附于公立醫院，話語權才能強大起來，敢于為醫療行業說話，從專業的角度說話，否則在理事會里是不太敢說話的，院長作為頂頭上司管著這些人。

最后，還得開發治理工具，做醫院規范化成本核算，加強數字化管理，為管理提供基礎。比如，公立醫院改革一定要立法，清楚賦予公立醫院法律地位，遵照法律行事，明白該做什么。最值得借鑒的是國有企業改革，公司法出來后，企業知道自己是什么法人，有什么地位，按什么行事，所以才推動了國有企業改革。醫療也應該出臺醫療機構法、公立醫院法或者公立醫院條例。這樣各類醫院就能明確自己的法律地位，而不是行政的附屬物。

法人治理是公立醫院和民眾長期的學習過程，是一個不斷自我教育的過程，開始可能不知道什么叫法人治理，后來才開始慢慢體會、學習，而且參與進來，醫院員工可以給醫院提建議，醫院也會獎勵提建議的員工。法人治理是政府的公共事務治理問題，不是一夜之間大包干就能實現的。但如果真能做好，老百姓參與公共事務治理的能力水平都會大大提高。

浙江省東陽市人民醫院院長應爭先：

在實踐中，法人治理結構在名稱上更適合叫董事會，基本形式是董事會領導下的院長負責制，因為董事會有經營功能，醫院是大經濟體，叫董事會比較合適。

董事會的責任是掌握大方向，制定基本管理制度，批準審議院長工作報告，對醫院的崗位設置、人員設置進行把關，對董事長提名的院長人選董事會要進行審批，董事會對院長助理和主要會計有直接任命權，因此，人事安排是法人治理結構的其中一個核心。

院長應當由董事長提名，董事會通過，政府只是批準，做到真正的提名，領導打招呼是沒有用的。

另外，院長有一項重要任務是培養接班人，建立一套培養院長的機制，層層提名，這樣從科室主任、院長助理、副院長到院長，就有了順暢的上升渠道，院長退休可以做常務副董事長，保證文化傳承。

在這樣的體制之下，責權要統一。

法人治理結構制度最終要通過權力分配，管理架構建設，達到高效的管理效果，通過醫院內部的運行體制來改變醫院。

鄭理光

段 濤

于振坤

院長有了權力，職責是改變醫院的經濟管理模式，建立以醫療增加值為核心的經濟管理模式，這樣才能發展醫院和保證人員工資，醫院才能夠自主運行。這也符合我國目前騰空間、調結構的醫改方向。要構建醫療質量精細化管理模式，將質量管理指標公開，形成評價體系和管理體系，并建立符合醫療行業特點和市場規律的人事薪酬分配體系。

要實現這一點，必須要有一個開放的政府，政府愿意放權，法人治理的目的就是政府制定一個規則制度，讓醫院自己去治理，自己獨立成長。同時，法人治理結構是一個制度安排，所以要不斷完善，而且必須認真執行，嚴格執行。制度的執行過程中，如果有什么問題要進行修正。

當然，很多地方的人才不像大城市那樣豐富，人才培養起來了，大事決策還要發揮大家的意見，要講道理，對人才講話要講究分寸，保持溝通順暢，不能鬧僵，否則難以找到替代人員，所以法人治理結構是一種學問、技巧，甚至是藝術。

深圳市羅湖區衛生計生局局長鄭理光：

我國的公立醫院法人治理結構改革目前還不能脫離政府領導。

在羅湖區的探索中，所有醫院去行政化，衛生計生局僅是行業管理，和醫院不再是上下級關系，醫院所有的重大設備投入、購置、人才引進不用上報衛生計生局，直接向理事會負責。單理事會是區政府委派任命組成的，區長任理事長，第一副理事長是分管衛生的副區長，衛生計生局局長是理事會的常務副理事長。

最開始，我們曾經想過將其他政府部門的負責人也納入理事會，但后來意識到這樣做行政色彩過于濃厚，所以只有區委區政府和衛生計生局的負責人進入理事會。但如果理事長是社會人員，政府管理如何體現，院長權力如何約束都是個問題。既然公立醫院是政府的，是公益性的，政府的地位是不能弱化的。

當然，隨著社會發展，法人治理結構的完善，公民整體素質的提高，民主決策形式的完善，再慢慢弱化政府角色，是可以的。羅湖區已經邁出了一步，將來政府的人都不進去，實現真正的群眾治理，但是，政府對理事會還是要問責的。

因此，法人治理結構關鍵是觀念轉變，作為行政部門是否愿意放權，只做行業管理，包括衛生計生部門、政府其他部門，甚至醫院內部人員的觀念思維都要轉變。

目前的難點在于人事管理，人事提名流程怎么做，才能既有效率又有約束，還有監督，畢竟醫院還有黨委，如何既符合現有政策和法律要求，落實黨委的主體責任，又提升醫院的運營效率，這是比較難的。

因此，醫院內部薪酬制度不改，僅僅改院長的權力是不行的。這也就是為什么我們2017年重點要做的就是公立醫院人事薪酬分配制度改革，現在，深圳市所有醫院已經取消編制，但是原來的在編人員怎么辦，現有招聘人員怎么辦，這是下一步要重點突破的問題。

院長退休后出路問題未解決

應爭先：

公立醫院院長職業化是發展趨勢，國家衛生計生委一直在和人社部、中編辦等部門共同推進這件事情。但不是那么容易的，這要和院長任命、法人治理結構共同培育，是一個社會聯動的事情。關鍵是職業化后，院長不是專家了，將來后路是什么，任期結束后還能干什么。在東陽，臨床科主任當上副院長后，幾乎放棄了業務，不允許開刀，這是制度。不做院長，還可以做常務副董事長，職業化需要制度安排，不是行政要求職業化就職業化。

鄭理光：

優秀的醫院院長是最缺乏的。一個好的院長很重要，醫院文化的培植、傳承，醫院的發展，都看院長。而目前院長的待遇與其工作責任是不匹配的，院長職業化發展應該引起大家的重視。很多人以前想做院長，是因為院長有福利，但是以后院長的責任非常重大，不是誰都可以做院長的，也不是專家就能做院長，院長的培養和培訓應該納入整個醫改的重要環節。

李衛平：

在法國，公立醫院院長由國家衛生部任命，所有院長都是院長學院培訓出來的，然后考試淘汰，成為院長。每一屆都會有評估考核，任期時間到了以后，可以出來做醫院管理咨詢專家，不會在院長的位置上做到退休，所以是職業化的。

支付方式改革應該向前邁步

鄭理光：

目前，公立醫院最大的問題是運營效率低，醫院的趨利行為與醫保導向有關，醫保給醫院支付的費用是按照一年內住院病人的總數和醫院級別，因此，醫院院長關注更多的是住院，重治療而輕預防。

因此，羅湖區的醫改目標是探索讓居民少生病、少住院、少負擔，這里就牽涉到制度改革。

羅湖區把醫療資源下沉到社區，把病人留在社區，把居民的健康管好，把預防保健做好，把慢病管好，通過這兩年的努力，羅湖區2016年社區衛生服務中心的門診量增加了30%，而大醫院在下降，出現了很好的發展勢頭。

羅湖區醫改最重要最有突破性的是醫保支付制度改革，實行總額管理，節余獎勵。這樣，醫院集團有動力做好預防保健，把群眾健康管好，讓老百姓少生病，少住院，把糖尿病、高血壓管理好，不得大病。集團醫生下沉到基層，建立家庭病房，社區中心醫生到家里提供服務，目前我們建立了1000多個家庭病床，使老人不用到醫院住院。

我反對公立醫院拼命擴張床位，床位增加意味著政府要加大投入，要更多的醫生和護士，因此，羅湖區把預防保健和健康管理放在核心的位置，從以前被動的做，政府要求，現在主動去做，健康管好了，病人少了，但醫院的收入沒有下降，因為醫院跟病人的利益是趨同的，這是核心。

當然，在補償機制上也要有所設計。比如，羅湖區政府為了支持社康中心，每個門診病例補償37元，而大醫院的門診補償是30元，讓醫院有動力把病人留在基層。另外，病人在社康中心看病予以優惠，住院幫助聯系轉診，所有的事情由家庭醫生來解決。

上海市第一婦嬰保健院原院長段濤：

公立醫院一定要實現付費方式改革。分步實施單病種收費是可行的。以前很難，現在靠專家和大數據，基本上可以做到。

上海申康所屬的所有三甲醫院已經拿出幾十種單病種比較平均費用、平均住院天數和CMI值（病例平均權重數，代表收治病例的技術難度）等，而且這種比較都會在各醫院間公開，這樣就會形成激勵機制，增加醫院院長的壓力，醫院就會想辦法，主動降低費用。

其實，很多外科手術都可以標準化，完全可以通過大數據，專家認定，確定該怎么做，這樣單病種付費就簡單了。

單病種付費是控制醫療費用上漲非常有效的手段，以服務項目收費是走不通的，政府承擔不了。但單病種付費能夠解決的不單單是控制費用，而且能解決定價問題。現在政府是“萬能”政府，什么都定價，但是在醫院收費體系里，有的定價往往是定不準的。因此，不要定價，全部結束再收費就可以了，醫院自己會算賬。在保障患者安全和質量的前提之下，費用越低賺的越多。再者，定了價也沒用，會產生很多沒有必要的東西。有了單病種付費，醫院會主動通過各種方法控制成本。

多元化辦醫要以醫生為驅動

段濤：

公立醫院改革，如果機制不改，讓院長自己去改很難。

未來，公立醫院面臨重大挑戰：解構與重構。第一，醫生將成為自由職業者；第二，互聯網已經把很多公立醫院的醫生引到外面來了，而且已經嘗到甜頭，互聯網帶來的互聯和效率已經在改變公立醫院現在生態；第三，商業醫療保險在中國的醫保市場中比例非常小，但是肯定會壯大；第四，技術發展和人工智能的出現。為了適應這些形勢，公立醫院必須要改。

一方面，公立醫院改革應當抓兩頭促中間。抓大城市，因為大城市試點以后，這兩年情況明顯改善，群眾開始在社區看病了，在大城市是可以做到的。在邊遠城市，不分級診療不行，可以通過互聯網分診方式實現分級診療。

另一方面，必須大力發展多元化辦醫。雖然現在民營醫院很多，但是真正好的醫院少。未來，民營醫療機構更多的不應靠資本驅動，而以醫生驅動，以智本來驅動，靠知識來驅動，這樣才靠譜，才不會亂來。

南京同仁醫院院長于振坤：

在多元化辦醫中，理念問題最重要。目前，在公立醫院，院長說了算，但是在民營醫院，院長只是醫療院長，醫生說了不算，醫院很難發展的好。

現在，很多民營醫院投資人的目標就是要沖市值，上市，但醫療本質是治病救人，醫院只是場所，醫療是技術、服務和環境的綜合。沒有技術，沒有人才培養，沒有同行認可是不行的。

因此醫院其實是一種流程、模式的再造，是患者的感受，是會計，是口碑和美譽度，因此，踏實是最重要的。

目前，有的人堅決反對公立醫院改制，就是因為投資人需要回報，使得醫院非常不穩定，忙著掙快錢，這其實是一種商業模式，而不是專業模式。專業模式要有專業效率，比如耳鼻喉專科醫院，影像、病理、麻醉也必須是專業的耳鼻喉科影像、病理和麻醉。

所以多元化辦醫的關鍵是動機，投資人的投資目的和專注力是醫院發展的關鍵。只有有了核心技術、核心專家，環境和服務問題才能解決，也才能提供所謂高端服務，否則快資本和慢醫療的婚姻注定是苦澀的。

從這一點而言，問題的關鍵是醫療主導還是資本主導，是醫生主導還是資本主導，醫療核心的問題是人才，人才擔心的是穩定問題，是能否在醫院平臺發揮更大的作用，這是人才的基本需求。

做醫生不管在公立醫院還是私立醫院都需要寫文章，拿課題，培植學術地位，因此，醫院不光是薪水留人，還要能學到東西，需要臨床操作培訓，臨床理念培養，科研思路培育等。