探路醫(yī)院第三方評(píng)審

對(duì)海南、上海、吉林、浙江、云南5省市以及非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)的調(diào)研顯示，去行政化、強(qiáng)調(diào)科學(xué)性與專業(yè)性、相對(duì)獨(dú)立的第三方評(píng)審可以有效實(shí)現(xiàn)評(píng)審的公平、公正，并可成為醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的手段。

隨著醫(yī)改推進(jìn)、政府職能的轉(zhuǎn)變，醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域開(kāi)展第三方評(píng)價(jià)的呼聲愈發(fā)高漲。在《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》及《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》中都明確提出“要發(fā)展第三方醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)”。如何培育、發(fā)展醫(yī)院第三方評(píng)審體系是個(gè)意義重大的課題。

第三方評(píng)審前景可期

我國(guó)醫(yī)院評(píng)審經(jīng)歷了3個(gè)階段。第一階段為1989年～1998年，醫(yī)院評(píng)審在促進(jìn)醫(yī)院規(guī)范建設(shè)和管理方面起到了積極作用，但同時(shí)出現(xiàn)了弄虛作假、過(guò)于重視硬件建設(shè)、評(píng)審與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)脫節(jié)等問(wèn)題。第二階段為1999年～2010年，醫(yī)院評(píng)審暫停，衛(wèi)生主管部門(mén)針對(duì)醫(yī)院開(kāi)展了“醫(yī)院管理年”“質(zhì)量萬(wàn)里行”為主的運(yùn)動(dòng)式評(píng)價(jià)。第三階段為2011年至今，在新一輪醫(yī)院評(píng)審中，盡管在評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、理念、機(jī)制、方法上開(kāi)始與國(guó)際接軌，但在長(zhǎng)效工作機(jī)制建立、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、公平性與公正性、評(píng)審隊(duì)伍專業(yè)性等方面仍存在較大改進(jìn)空間。

在我國(guó)醫(yī)院評(píng)審制度不斷發(fā)展、健全的過(guò)程中，第三方評(píng)審在西方發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院管理和評(píng)價(jià)中發(fā)揮的作用越來(lái)越明顯。第三方評(píng)審是由區(qū)別于第一方（政府）和第二方（醫(yī)院）之外的一方進(jìn)行的評(píng)審，有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。首先，第三方評(píng)審實(shí)施者獨(dú)立于受評(píng)審單位，在評(píng)估時(shí)能讓衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全脫離出來(lái)，對(duì)于提高獨(dú)立性、公正性和說(shuō)服力具有十分積極的意義。其次，第三方評(píng)審大多依托具有人才和學(xué)術(shù)優(yōu)勢(shì)的專業(yè)團(tuán)體，在選擇評(píng)審主體、處理評(píng)審數(shù)據(jù)、制定評(píng)審指標(biāo)、判斷評(píng)審結(jié)果方面更具專業(yè)性，能夠提高評(píng)審的科學(xué)性。此外，第三方評(píng)審在塑造醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制的過(guò)程中有著重要的作用。

目前，我國(guó)已自發(fā)出現(xiàn)了獨(dú)立第三方機(jī)構(gòu)從事醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)相關(guān)工作，這標(biāo)志我國(guó)醫(yī)院第三方評(píng)審已進(jìn)入起步階段。第三方評(píng)審在提升專業(yè)性和科學(xué)性、實(shí)現(xiàn)公開(kāi)公平公正等方面的作用，已被越來(lái)越多的醫(yī)療衛(wèi)生界人士所接受。根據(jù)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總體數(shù)量，結(jié)合國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，在我國(guó)開(kāi)展獨(dú)立的醫(yī)院第三方評(píng)審擁有廣闊的前景。

第三方評(píng)審需求評(píng)估

筆者對(duì)海南、上海、吉林、浙江、云南5個(gè)省市以及非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)進(jìn)行了調(diào)研。以海南省為代表的實(shí)踐表明，去行政化、強(qiáng)調(diào)科學(xué)性與專業(yè)性、相對(duì)獨(dú)立的第三方評(píng)審可以有效實(shí)現(xiàn)評(píng)審的公平、公正，并可成為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的手段。具體表現(xiàn)為：以管理專家與臨床專家組隊(duì)替代傳統(tǒng)的官員型團(tuán)隊(duì)，以科學(xué)管理與專業(yè)管理替代行政管理，以著重微觀層面與評(píng)審流程替代傳統(tǒng)的偏重宏觀層面與行政程序，以與醫(yī)院之間是平等互動(dòng)的伙伴關(guān)系替代傳統(tǒng)的隸屬關(guān)系等。

為了更加全面、細(xì)致地了解衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、評(píng)審機(jī)構(gòu)對(duì)于第三方評(píng)審機(jī)制的需求，筆者針對(duì)以下問(wèn)題進(jìn)行了深度訪談。

參與評(píng)審的動(dòng)機(jī)為何？對(duì)公立醫(yī)院而言，排名依次為政府政策要求及質(zhì)量改進(jìn)要求（并列）、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)要求、法律要求，有的醫(yī)院還提出醫(yī)院自身成長(zhǎng)需求、醫(yī)院持續(xù)發(fā)展需求等。對(duì)民營(yíng)醫(yī)院而言，質(zhì)量改進(jìn)排第一位，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)排第二位，政府政策要求排第三位，另外是法律要求及醫(yī)療旅游要求。可以看出，醫(yī)院參與第三方評(píng)審，除了滿足政府要求外，更重要的是通過(guò)評(píng)審達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)、增加市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力、實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的目標(biāo)。

如何保證科學(xué)性與公正性？專業(yè)化的評(píng)審員隊(duì)伍是大家首要關(guān)心的問(wèn)題，部分調(diào)研對(duì)象提出應(yīng)構(gòu)建專家學(xué)者、管理者、一線醫(yī)務(wù)人員、普通群眾共同參與的評(píng)審組織。建立與衛(wèi)生行政部門(mén)脫鉤的獨(dú)立第三方評(píng)審機(jī)構(gòu)是第二個(gè)關(guān)注點(diǎn)。統(tǒng)一評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、量化評(píng)審指標(biāo)、評(píng)審機(jī)構(gòu)與輔導(dǎo)機(jī)構(gòu)分開(kāi)、異地專家參與評(píng)審、提高信息化利用率、加強(qiáng)公開(kāi)性等也是目前廣為討論的話題。

政府在評(píng)審中扮演什么角色？評(píng)審機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為，政府應(yīng)該發(fā)揮引導(dǎo)、監(jiān)督、指導(dǎo)作用，不能干預(yù)評(píng)審過(guò)程、評(píng)審結(jié)果。具體表現(xiàn)為，政府以購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，委托有資質(zhì)的第三方評(píng)審機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)審，并承認(rèn)其評(píng)審結(jié)果、將結(jié)果與相關(guān)政策掛鉤。海南省與吉林省衛(wèi)生計(jì)生委受訪者認(rèn)為，政府應(yīng)進(jìn)一步簡(jiǎn)政放權(quán)，政府的角色應(yīng)由管理向服務(wù)轉(zhuǎn)變，監(jiān)督評(píng)審機(jī)構(gòu)的徇私舞弊行為，對(duì)具體評(píng)審結(jié)果不應(yīng)干預(yù)。云南省衛(wèi)生計(jì)生委受訪者認(rèn)為，政府應(yīng)把評(píng)審作為質(zhì)量管理的重要抓手，根據(jù)評(píng)審結(jié)果實(shí)施政策激勵(lì)。

評(píng)審結(jié)果如何運(yùn)用？調(diào)研對(duì)象普遍認(rèn)為，應(yīng)加大評(píng)審結(jié)果的公開(kāi)力度，向全社會(huì)公示醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)、工作績(jī)效、醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)指標(biāo)，一方面給患者充分的選擇權(quán)，另一方面供醫(yī)院橫向比較，鞭策醫(yī)院管理改進(jìn)。部分調(diào)研對(duì)象建議建立聯(lián)網(wǎng)機(jī)制，將評(píng)審轉(zhuǎn)化為醫(yī)院經(jīng)常性和周期性工作，推動(dòng)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。部分醫(yī)院建議評(píng)審結(jié)果應(yīng)與收費(fèi)、保險(xiǎn)支付、分級(jí)診療等政策掛鉤。

漸行式推進(jìn)第三方評(píng)審

目前，已有一些機(jī)構(gòu)以第三方名義開(kāi)展醫(yī)院評(píng)審工作，但還缺乏對(duì)它們的資質(zhì)認(rèn)定、公允度有待提高。筆者建議，漸行式推進(jìn)醫(yī)院第三方評(píng)審體系建設(shè)。

第一，頂層設(shè)計(jì)第三方評(píng)審體系，即“1+3”模式。

1個(gè)平臺(tái)：建立中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第三方評(píng)審組織認(rèn)證與監(jiān)督委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱“委員會(huì)”），負(fù)責(zé)構(gòu)建第三方評(píng)審機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)入規(guī)則、準(zhǔn)入流程、準(zhǔn)入工具等，并進(jìn)行第三方評(píng)審機(jī)構(gòu)的認(rèn)證與監(jiān)督。委員會(huì)由與認(rèn)證工作有關(guān)的政府部門(mén)（國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家認(rèn)證認(rèn)可監(jiān)督管理委員會(huì)、國(guó)家工商總局等）、學(xué)會(huì)協(xié)會(huì)（中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)、中國(guó)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)、中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)等）以及具有第三方評(píng)審研究能力的高校研究機(jī)構(gòu)等多方組成，其中任何一方均不占絕對(duì)支配地位。委員會(huì)不以營(yíng)利為目的，其經(jīng)費(fèi)來(lái)源于認(rèn)證及準(zhǔn)入相關(guān)活動(dòng)收費(fèi)和政府、社會(huì)資助。

3個(gè)階段：第一階段，以衛(wèi)生主管部門(mén)為主導(dǎo)，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心協(xié)同開(kāi)展醫(yī)院評(píng)審工作。本階段，可以委托有條件的學(xué)會(huì)或協(xié)會(huì)承擔(dān)醫(yī)院第三方評(píng)審工作，同時(shí)研究制定第三方評(píng)審機(jī)構(gòu)的相關(guān)政策、功能和方略。第二階段，原則上由衛(wèi)生主管部門(mén)主導(dǎo)，充分發(fā)揮國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心的非官方組織職能，大力擴(kuò)展委托面，讓有條件的學(xué)會(huì)或協(xié)會(huì)相對(duì)獨(dú)立地承擔(dān)醫(yī)院評(píng)審工作，為全面建立獨(dú)立第三方評(píng)審機(jī)制積累經(jīng)驗(yàn)。第三階段，由政府主導(dǎo)醫(yī)院評(píng)審轉(zhuǎn)變?yōu)楠?dú)立第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)審。國(guó)家相關(guān)主管部門(mén)從法律、法規(guī)、政策層面對(duì)委員會(huì)進(jìn)行監(jiān)督與治理，委員會(huì)負(fù)責(zé)第三方評(píng)審機(jī)構(gòu)的認(rèn)證和監(jiān)督。本階段，將全面有序開(kāi)放醫(yī)院第三方評(píng)審市場(chǎng)，凡符合資質(zhì)要求的第三方評(píng)審機(jī)構(gòu)均可進(jìn)入，醫(yī)院自行選擇評(píng)審機(jī)構(gòu)。

第二，將非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為先行先試區(qū)。

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)信息中心2016年11月底公布的數(shù)據(jù)，非公立醫(yī)院的數(shù)量已占全國(guó)醫(yī)院總數(shù)的55.66%。另?yè)?jù)中國(guó)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)提供的數(shù)據(jù)，目前非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)量已占全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總業(yè)務(wù)量的20%。非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，彌補(bǔ)了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足的境況；但非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的很多問(wèn)題，尤其是質(zhì)量與安全問(wèn)題，也已成為社會(huì)的關(guān)注熱點(diǎn)。鑒于非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中所起的重要作用及存在的問(wèn)題，對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的支持與監(jiān)管已得到國(guó)家和社會(huì)的高度重視。

當(dāng)前，國(guó)家有關(guān)部門(mén)已經(jīng)委托中國(guó)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)對(duì)民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)行了信用評(píng)價(jià)。因此建議在“1+3”模式的第一階段，由國(guó)家衛(wèi)生主管部門(mén)委托中國(guó)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)對(duì)民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)審，作為醫(yī)院第三方評(píng)審的先行試驗(yàn)區(qū)。這既可從專業(yè)角度加強(qiáng)對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的監(jiān)管與引導(dǎo)，探索監(jiān)管新模式，又能為進(jìn)一步在公立醫(yī)院中實(shí)施第三方評(píng)審積累經(jīng)驗(yàn)。

第三，將評(píng)審轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)質(zhì)量改進(jìn)的工具。

評(píng)審的終極目的在于改進(jìn)醫(yī)院的質(zhì)量和安全。建議通過(guò)大數(shù)據(jù)技術(shù)將評(píng)審與醫(yī)院日常質(zhì)量監(jiān)管相結(jié)合，形成醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的長(zhǎng)效機(jī)制。為鞏固評(píng)審效果，建議建立正向激勵(lì)機(jī)制，將評(píng)審結(jié)果與醫(yī)保支付、分級(jí)診療、政府資助等掛鉤。

正如ISQua（國(guó)際醫(yī)療健康質(zhì)量協(xié)會(huì)）所指出的，認(rèn)證不是一個(gè)可以解決所有的質(zhì)量改進(jìn)問(wèn)題的萬(wàn)應(yīng)靈藥，但是它可以為需要改進(jìn)的領(lǐng)域提供一個(gè)系統(tǒng)的解決路徑，同時(shí)它可以成為醫(yī)療改革的有力工具。希望本研究能為中國(guó)醫(yī)療改革提供有益的思路，促進(jìn)第三方評(píng)審在中國(guó)的發(fā)展，使其成為中國(guó)醫(yī)療改革的有力工具。