經陰道自然腔道內鏡輔助腹腔鏡與標準腹腔鏡腎部分切除術的安全性及圍手術期護理比較

李莉莉++蒙美英++劉蘭英+朱桂香+鄒曉峰+張國璽

[摘要]目的 探討經陰道自然腔道內鏡輔助腹腔鏡腎部分切除術的安全性、優勢及圍手術期護理經驗。方法 回顧性分析我院2013年8月～2016年1月經陰道自然腔道內鏡輔助腹腔鏡腎部分切除術14例患者的臨床資料，設為研究組，同時選取同期標準腹腔鏡腎部分切除術16例，設為對照組。比較兩組患者圍術期手術室術前護士準備時間、術中手術時間、術中出血量、術后拔管時間、中轉開腹率、術后視覺模擬疼痛評分（VAS）、術后瘢痕問卷評分（PSAQ）及術后住院時間的差異。結果 兩組患者均順利完成手術。術前準備時間、手術時間、術中出血量、術后拔管時間兩組比較差異無統計學意義（P>0.05），未中轉開放手術或新增工作通道，兩組中轉開腹率比較差異無統計學意義（P>0.05）。VAS、PSAQ評分及術后住院時間比較差異有統計學意義（P<0.05）。術后隨訪3～30個月，患者均健康存活，無腫瘤復發。結論 經陰道自然腔道內鏡輔助腹腔鏡腎部分切除術是一種安全可靠的新術式，具有更加微、疼痛輕、術后恢復更快、美容效果更佳的優勢。充分的術前準備，熟練的手術配合及細致的術后護理，均是手術安全、成功重要保障。

[關鍵詞]經陰道自然腔道內鏡手術；腹腔鏡手術；經陰道途徑；腎部分切除術；護理

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）08（b）-0154-04

Safety and perioperative care of hybrid transvaginal NOTES laparoscopic versus standard laparoscopic partial nephrectomy

LI Li-li MENG Mei-ying LIU Lan-ying ZHU Gui-xiang ZOU Xiao-feng▲ ZHANG Guo-xi

Department of Urology，First Affiliated Hospital of Gannan Medical University Institute of Urology，Gannan Medical University in Jiangxi Province，Ganzhou 341000，China

[Abstract]Objective To explore the safety，advantages and perioperative nursing experience of hybrid transvaginal NOTES laparoscopic partial nephrectomy.Methods The clinical data of 14 patients who underwent hybrid transvaginal NOTES laparoscopic partial nephrectomy from August 2013 to January 2016 were retrospectively analyzed as the study group，and 16 patients who underwent standard laparoscopic partial nephrectomy as the control group.The preoperative nurse preparation time，the operation time，the intraoperative blood loss，the postoperative drainage tube extubating time，the rate of conversion to open surgery，the postoperative Visual Analogue Scale （VAS） and Patient Scar Assessment Questionnaire and Scoring System （PSAQ） and the postoperative hospital stay were compared between the two groups.Results All the operations were successfully completed in twogroups.There were no significant differences in the preoperative nurse preparation time，operation time，intraoperative blood loss，postoperative drainage tube extubating time and rate of conversion to open surgerybetween the two groups （P>0.05）.No patients required conversion to open surgery and adding trocars.There were significant differences in the VAS，PSAQ and postoperative hospital stay between the two groups （P<0.05）.All the patients were followed up from 3 to 30 months，patients survived without tumor recurrence.Conclusion Hybrid transvaginal NOTES laparoscopic partial nephrectomy is a safe and reliable new procedure without increasing the labor intensity of the operating room nurses.Compared with the standard partial laparoscopic partial nephrectomy，It is worthy of clinical application with more minimally invasive，less pain，faster postoperative recovery and better cosmetic results.endprint

[Key words]Natural orifice transluminal endoscopic surgery；Laparoscopic surgery；Transvaginal；Partial nephrectomy；Nursing

隨著泌尿外科微創技術不斷改進及器械的飛速發展，腎部分切除術（partial nephrectomy，PN）已基本取代根治性腎切除術（radical nephrectomy，RN）成為局限性腎癌的標準治療方式[1-3]。近年來，新一代腹腔鏡技術經陰道自然腔道內鏡手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）在泌尿外科逐漸得到應用，其手術適應證進一步拓寬[4-6]。我院成功開展臨床經陰道NOTES輔助腹腔鏡下腎部分切除術，其相比較標準腹腔鏡腎部分切除術具有美容更佳、創傷更小、恢復更快、疼痛更輕微等優點[7]，但兩者的手術安全性及圍術期護理的差異性鮮有報道。本文分析我院開展的經陰道NOTES輔助腹腔鏡下腎部分切除術14例，以探討經陰道NOTES輔助腹腔鏡下腎部分切除術的安全性以及術中護理實施的便利性，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年8月～2016年1月于我院施行經陰道NOTES輔助腹腔鏡下腎部分切除術的腎腫瘤患者14例，為研究組，均為已婚已育女性，年齡29～49歲，中位值37歲；體質量指數（BMI）18.2～29.6 kg/m2，中位值22.8 kg/m2；腫瘤直徑2.5～6.5 cm，中位值3.5 cm。同期16例腎腫瘤施行標準腹腔鏡腎部分切除術患者為對照組，均為已婚已育女性，年齡21～52歲，中位值41歲；BMI 17.2～31.6 kg/m2，中位值23.7 kg/m2；腫瘤直徑2.1～6.9 cm，中位值3.9 cm。兩組患者既往均無腹部外科手術病史。兩組患者年齡、體重等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術方法 兩組患者均全麻下行手術治療。研究組施行經陰道NOTES輔助腹腔鏡下腎部分切除術[7]。截石位，患側腰部墊高約60°，于兩側臍緣內置入工作套管及操作器械，自陰道后穹窿置入套管及5.4 mm 0°加長遠端可彎曲（四方向）腹腔鏡，游離腎臟并分別顯露腎動、靜脈。阻斷腎動脈，距腫瘤邊緣0.5 cm完整切除腫瘤，縫合腎實質創面，標本裝袋后自陰道后穹窿切口取出。對照組施行標準腹腔鏡腎部分切除術[8]，健側臥位，腰部墊高，背側傾斜30°，于臍旁、腹直肌外緣肋緣下及下腹部置入工作套管及操作器械，游離腎臟并分別顯露腎動、靜脈。阻斷腎動脈，距腫瘤邊緣0.5 cm完整切除腫瘤，縫合腎實質創面，標本裝袋后自腹部穿刺孔取出。

1.2.2護理方法 研究組采用醫護一體化護理模式管理患者[11]。①術前護理準備。術前常規護理準備包括完善術前檢查了解患側部位、術前準備如禁飲禁食、術前核對患者醫療信息、術前心理護理及健康教育，同時維持水、電解質及酸堿平衡，積極治療基礎疾病，做好藥物過敏試驗、交叉配血、備皮等準備。因陰道是實施經陰道NOTES腎部分切除術的必經途徑，手術標本亦自陰道取出，陰道內寄生菌多，在實施手術時易被帶入盆腔，增加逆行感染機會，也可影響陰道切口的愈合。術前3 d開始予0.5%聚維酮碘溶液行陰道灌洗，2次/d，操作時充分暴露陰道、宮頸、陰道穹窿部位，陰道皺襞與穹隆部反復旋轉擦拭，注意觀察陰道及宮頸有無炎癥、白帶異常，如有則先行治療。且陰道后穹窿毗鄰直腸，術中在建立陰道通道時損傷直腸的可能，故術前充分的腸道準備及陰道準備顯得更為特別[12]。在術前3 d行腸道準備，給予口服腸道不吸收抗生素氟哌酸、滅滴靈，術前1 d進流質飲食，術前晚口服聚乙烯電解質散，一旦術中損傷腸管，可即時修補。研究組手術入路要經臍部，皮膚嬌嫩并凹陷于體表，污垢較多，利于細菌滋生。術前3 d給予沐浴露溫水清洗，術前1 d晚給予選用石蠟油進行臍孔術野清潔，清洗后給予0.5%碘伏消毒。在操作時注意動作輕柔，防止因外力導致的皮膚損傷，以保證臍孔術野皮膚無損傷及無菌性[13]。②術中護理配合。手術室巡回護士首先應注意手術體位管理，手術體位管理是手術配合的重要環節[14]。研究組操作套管、操作器械位于臍部及陰道后穹窿，標本從后穹窿擴大切口取出。術中根據手術需要，需經常變換體位。患者先取仰臥位，實施氣管插管全麻后再變為半側臥位，塑形墊把患側胸部、腹部及臀部墊高約30°。再取截石位，髖關節及膝關節外展時先彎曲膝關節再彎曲髖關節，雙腿分開不超過90°。在實施套管經陰道置入等操作時，為避免盆腔內腸管的干擾及減少可能導致的腸管損傷，須取頭低足高25°～30°。在置入套管后，又需取頭高足低約25°體位，以更好地暴露術野，利用盆腔腸管的堆積減少陰道工作通道漏氣。術中抬高患側60°使腹腔臟器自然垂向健側減少干擾。術畢沖洗體腔后，需取頭高足低位，吸除沖洗液。縫合陰道后穹窿切口時又需取頭低足高位以暴露后穹窿視野。此外還要加強患者術中安全管理，注意患者受壓部位的皮膚護理。定時被動活動患者腿部，防止腓總神經壓迫損傷；及時提醒手術醫師和洗手護士勿壓迫患者下肢特別是膝關節處；控制室溫在25℃左右，以降低低體溫引起術中壓瘡的危險因素；器械護士術中積極配合主刀醫師操作，一般至少提前20 min上臺，將術中所用器械安裝并調試好性能，將各種導線和管道妥善固定；因經陰道NOTES腎部分切除術涉及臍部、陰道兩個部位的操作，術中無菌操作及術區無菌管理相當重要[15]，術中陰道內操作器械與腹腔鏡器械分開放置，避免醫源性污染；熟悉手術操作過程，密切關注手術進展，積極主動配合手術，根據手術進程需要，快速、準確傳遞手術醫生所需器械；腹腔鏡器械較長，術中要特別注意無菌操作，器械非常精細，要輕拿輕放，避免碰撞或墜落。③術后護理。手術采用氣管插管全身麻醉，術后應加強呼吸道的管理，給予持續心電監護24 h。密切觀察病情，保持呼吸道通暢。腹腔鏡術中CO2氣腹易產生高碳酸血癥，術后指導患者深而慢呼吸，并予低流量氧氣吸入，有利于提高氧分壓。經陰道NOTES輔助腹腔鏡腎部分切除術標本經陰道取出，留置盆腔引流管，術后妥善固定各引流管，保持引流通暢，行會陰護理，準確記錄引流液的顏色、量和性狀，應密切觀察陰道出血的情況?；颊咝g后絕對臥床休息2 d，有利于創面的修復，避免活動性出血。臥床期間在護士指導下進行關節的主、被動活動，避免增加腹壓的運動，以防止術后出血。臥床期間給予氣壓泵治療預防深靜脈血栓的形成。endprint

1.3觀察指標

觀察兩組患者在術前護士準備時間、術中手術時間、術中出血量、中轉開腹率、術后拔管時間、術后平均住院時間、術后VAS、術后PSAQ評分的差異，比較兩組手術安全性及圍手術期護理實施的落實。術后第1天采用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[9]進行疼痛評估：0分為無痛，1～4分為輕度疼痛，5～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇痛。術后3個月應用患者瘢痕評估問卷（patient scar assessment questionnaire and scoring system，PSAQ）[10]對切口美容效果進行評估，從患者對瘢痕的外觀、癥狀、意識、外觀滿意度、癥狀滿意度等5個方面進行綜合評分，總分為28～112分，分數越低表明美容效果越好。

1.4統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

兩組患者均順利完成手術。研究組1例腎上極腫瘤因開放腎動脈后腎實質創面持續出血改行根治性腎切除術。無術中死亡病例，術后均無尿瘺發生。兩組術前準備時間、手術時間、術中出血量、術后拔管時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），未中轉開放手術或新增工作通道，兩組中轉開腹率比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后VAS、PSAQ評分及術后住院時間比較差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。術后隨訪3～30個月，患者均健康存活，無腫瘤復發。

3討論

隨著泌尿外科腔鏡技術的不斷提高，腹腔鏡手術已廣泛地應用于泌尿外科疾病。腹腔鏡腎部分切除術最早由Winfield等于1993年報道，與開放腎部分切除術相比，因其具有明顯的創傷小、出血少、恢復快等優勢，且術后控瘤和保護腎功能效果佳，因而這種術式在臨床中得到廣泛應用[16]。NOTES以其創傷更小、疼痛更輕、恢復更快、美容效果更佳等優勢，引領著微創外科的發展方向。隨著手術器械的不斷研發、外科微創技術不斷提升，NOTES研究領域得到進一步拓展，與各種內鏡技術相結合，逐漸顯現出其強大的生命力及創造力，臨床應用日益廣泛。我院在充分積累經陰道NOTES輔助腹腔鏡下腎切除術經驗的基礎上[5-6]，成功開展臨床經陰道NOTES輔助腹腔鏡下腎部分切除術，于兩側臍緣內置入工作套管及操作器械，自陰道后穹隆置入套管及腹腔觀察鏡，距腫瘤邊緣0.5 cm完整切除腫瘤，標本裝袋后自陰道后穹窿切口取出，具有安全、可行，創傷小，美容效果佳等優勢。術后隨訪3～30個月，患者均健康存活，無腫瘤復發，控瘤效果可。

本研究兩組患者均順利完成手術。兩組術前準備時間、手術時間、術中出血量、術后拔管時間比較無差異，未中轉開放手術或新增工作通道。通過對比分析提示，兩組患者在安全性方面無明顯差異，經陰道NOTES輔助腹腔鏡下腎部分切除術是一種安全可靠的新術式。而研究組在VAS、PSAQ評分及術后住院時間方面明顯優于對照組，因而經陰道NOTES輔助腹腔鏡下腎部分切除術更具有更加微創和美容的優勢。精心的圍術期護理包括充分的術前準備、熟練的手術配合及細致的術后護理，是提高經陰道NOTES輔助腹腔鏡下腎部分切除手術成功率、降低術后并發癥發生率的重要保證，提高腎腫瘤手術治療效果，改善患者術后生存質量。術前充分準備，做到充分的腸道準備、皮膚準備及陰道準備，流暢的手術操作過程不僅能較大程度地縮短手術時間，也能減少對患者造成不必要的損害。手術室護士作為這一新術式的直接參與者，更加應該了解這一術式的優缺點，達到更理想的配合狀態，術中熟練地配合主刀醫師。術后嚴密監測生命體征、做好呼吸道的管理、觀察并記錄陰道流血量、做好引流管的護理、指導臥床休息、預防深靜脈血栓的形成。隨著臨床上經陰道NOTES技術的進一步應用，醫護人員的熟練程度會越來越高，其安全性可望得到進一步的提高。相信此種微創手術方法將會成為更安全、更有效的治療方法，在臨床具有更廣泛的應用前景。

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（收稿日期：2017-04-19 本文編輯：馬 越）endprint