甘肅 小財(cái)政托起大醫(yī)改

公立醫(yī)院門(mén)診、住院次均費(fèi)用均為全國(guó)最低，2016年，新農(nóng)合住院患者實(shí)際補(bǔ)償比為66.70%……近幾年，作為經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的省份，甘肅省通過(guò)政府重視體制機(jī)制創(chuàng)新改革，將“規(guī)定動(dòng)作”和“自選動(dòng)作”相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了“用最簡(jiǎn)單的方法解決最基礎(chǔ)的問(wèn)題，用盡可能少的費(fèi)用維護(hù)居民健康”，證明了小財(cái)政也可托起大醫(yī)改。

把錢花在刀刃上

醫(yī)保支付方式改革能夠從源頭上提高醫(yī)療資源和基金的使用效率，減輕參保人員醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，因此，我國(guó)提出，要推進(jìn)按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和總額預(yù)付等復(fù)合付費(fèi)方式改革。

甘肅省是以按病種付費(fèi)為特色的，該省完善了省級(jí)醫(yī)院“50+n”、市級(jí)醫(yī)院“150+n”、縣級(jí)醫(yī)院“250+n”、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“50+n”個(gè)病種的定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，其中n代表各地結(jié)合實(shí)際自行增加的病種數(shù)。

按病種付費(fèi)就是為疾病設(shè)立“天花板”價(jià)格，醫(yī)保基金定額報(bào)銷，這樣做最大的好處是，所有藥品、耗材、檢查從原來(lái)的“利潤(rùn)”變?yōu)椤俺杀尽保t(yī)院和醫(yī)生就傾向于主動(dòng)“控費(fèi)”，一定程度上避免了“大處方、大檢查”現(xiàn)象。

甘肅省統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2016年，該省縣級(jí)醫(yī)院住院患者按病種付費(fèi)的覆蓋面達(dá)到90%；新農(nóng)合監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，2016年，患者縣域內(nèi)住院平均費(fèi)用4630元，同比2015年的4720元減少90元，基金支出分布漸趨合理。

尤其是甘肅2016年住院患者實(shí)際補(bǔ)償比為66.70%，同比2013年的58.36%提高了8.34%，老百姓醫(yī)改獲得感增強(qiáng)。近年來(lái)，由于需求的釋放和不合理診療的存在，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，盡管醫(yī)保資金籌資不斷增加，但醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比提高不明顯，老百姓感到“不解渴”。

“在傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)機(jī)制下，存在大量目錄外用藥問(wèn)題，費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快而且很難控制，按病種付費(fèi)的好處之一是不用糾結(jié)于目錄問(wèn)題，鼓勵(lì)醫(yī)生合理用藥，這對(duì)患者來(lái)說(shuō)是受益的。”國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非說(shuō)。

但付費(fèi)方式改革不是簡(jiǎn)單的控費(fèi)，也是一種管理能力的提升。顧雪非表示，考慮到疾病的嚴(yán)重程度、病人的年齡、合并癥、并發(fā)癥等問(wèn)題，因此隨著改革深入，采用更加精細(xì)、力度更強(qiáng)的DRGs等工具來(lái)控費(fèi)，特別是據(jù)此加強(qiáng)預(yù)算和管理，就成為必然要求。

目前的問(wèn)題是，在我國(guó)，隸屬于公立醫(yī)院是醫(yī)生的主要執(zhí)業(yè)方式，因此，支付方式改革實(shí)際上只能改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面的逐利行為，造成了醫(yī)院與醫(yī)生兩個(gè)層面行為的矛盾和“擰巴”。因此，下一步，包括人事薪酬與分配制度等的公立醫(yī)院改革必須聯(lián)動(dòng)跟上，“讓大家步調(diào)一致”。

“必須打破事業(yè)單位薪酬制度限制，結(jié)余下來(lái)的醫(yī)保基金用于分配，增加醫(yī)生收入，通過(guò)打通激勵(lì)機(jī)制，體現(xiàn)醫(yī)生的勞務(wù)價(jià)值和技術(shù)價(jià)值，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生兩個(gè)層面的‘激勵(lì)相容’，才能達(dá)到預(yù)期效果。”顧雪非說(shuō)。

而很明顯的是，在醫(yī)療資源總量增加困難的情況下，只有藥品制度改革，著力擠壓流通環(huán)節(jié)的價(jià)格水分，才能為醫(yī)保、醫(yī)療改革提供空間，緩解財(cái)政壓力，而這也是騰籠換鳥(niǎo)、結(jié)構(gòu)改革的“題中之意”。這也就是為什么甘肅省同步探索規(guī)范藥品和醫(yī)用耗材集中招標(biāo)和陽(yáng)光采購(gòu)。

由此看來(lái)，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心副主任代濤表示，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”對(duì)深化醫(yī)改能否取得預(yù)期成效至關(guān)重要，醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保整合的發(fā)展走向值得人們關(guān)注。

上下擰成一股繩

支付方式改革的另一大效用在于推進(jìn)分級(jí)診療制度，通過(guò)有序就醫(yī)，解決醫(yī)改難題。

甘肅省以新農(nóng)合基金為杠桿，病種和醫(yī)保“雙拳出擊”，逐步實(shí)現(xiàn)“資金下沉、專家下沉、病人下沉”三下沉的目標(biāo)，不只構(gòu)建新的“就醫(yī)”秩序，還要構(gòu)建新的“行醫(yī)”秩序。

在推行按病種付費(fèi)方式改革中，甘肅省規(guī)定，市、縣、鄉(xiāng)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單病種費(fèi)用要實(shí)行分級(jí)測(cè)算，分級(jí)定額，并出臺(tái)分級(jí)診療病種及費(fèi)用參考標(biāo)準(zhǔn)，這樣，就明確了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該“看什么病”，分級(jí)診療也就更好推行了。

甘肅省完善了醫(yī)保的分級(jí)診療剛性約束。該省榆中縣新農(nóng)合規(guī)定，對(duì)于診斷符合分級(jí)診療病種者，在“該看病的地方”看病的不設(shè)起付線，越級(jí)診療和擅自外出就診的不予報(bào)銷。蘭州市也規(guī)定，分級(jí)診療病種患者執(zhí)意要求轉(zhuǎn)診的，2016年分別按照縣、鄉(xiāng)兩級(jí)分級(jí)診療確定病種相應(yīng)定額的20%比例報(bào)銷，2017年及以后年度新農(nóng)合不予報(bào)銷。

這樣，2016年，甘肅省縣外就診率為15.45%，同比2013年下降了9.63%，縣外基金支出比為30.75%，同比2015年的37.34%下降了6.59%，老百姓到縣域外就診的現(xiàn)象明顯改善。

有人擔(dān)心，這樣的剛性約束是否會(huì)耽誤患者治療？甘肅省衛(wèi)生計(jì)生委主任郭玉芬表示，不會(huì)，因?yàn)楦拭C省有著細(xì)致的政策安排。

郭玉芬說(shuō)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的病種確定是通過(guò)新農(nóng)合平臺(tái)篩查并經(jīng)過(guò)專家評(píng)估后確定的，簽訂協(xié)議后開(kāi)始實(shí)施，基層沒(méi)有能力診治的病種是不簽訂協(xié)議的。另外，基層暫時(shí)沒(méi)有能力診治的病種，甘肅省會(huì)派省、市、縣級(jí)專家下去進(jìn)行幫扶指導(dǎo)。同時(shí)，為了倒逼基層主動(dòng)提高服務(wù)能力，甘肅省對(duì)分級(jí)診療病種實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，要求限期達(dá)到診療的病種數(shù)，按病種付費(fèi)，次年評(píng)估病種數(shù)要有所提升，達(dá)到診治能力才能簽訂協(xié)議。

而這樣的改革就決定了，基層綜合改革必須同步跟上，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員行醫(yī)和患者在基層就醫(yī)的積極性，也為開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體等新型服務(wù)模式奠定基礎(chǔ)。

“在傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)為主的模式下，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間是競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，分級(jí)診療很難實(shí)現(xiàn)，分級(jí)診療的核心不是分級(jí)，而是分工，按病種分級(jí)診療，劃定了不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工，這樣才能通過(guò)價(jià)格杠桿調(diào)節(jié)就醫(yī)秩序，降低醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保資金才可持續(xù)。”顧雪非說(shuō)。

費(fèi)用與質(zhì)量的天平

通過(guò)以上改革，甘肅省有效控制了醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，但控費(fèi)容易掉進(jìn)過(guò)多控制成本、醫(yī)療質(zhì)量下滑和推諉患者的“陷阱”，因此，在醫(yī)改中如何實(shí)現(xiàn)控費(fèi)與質(zhì)量的平衡“是繞不開(kāi)的話題”。

甘肅省要求，按病種付費(fèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑和診療規(guī)范，加強(qiáng)單病種疾病診斷分類和出入院的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和精細(xì)化管理。

為了達(dá)到這一要求，甘肅省做出了很多細(xì)致的規(guī)定：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)禁推諉重癥患者、升級(jí)診斷、分解住院、串換藥品、轉(zhuǎn)移費(fèi)用和減少必要的診療服務(wù)等行為。對(duì)不嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑或診療規(guī)范及相關(guān)管理規(guī)定的，進(jìn)行處罰。這樣做，就是為了確保醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，避免損害患者利益或增加新農(nóng)合基金支出。

而這樣的探索就與5項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之一的綜合監(jiān)管制度聯(lián)系在了一起。

甘肅省開(kāi)展了醫(yī)療服務(wù)的22項(xiàng)監(jiān)管制度，尤其是在全省開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員“八八排隊(duì)”（醫(yī)務(wù)人員用藥量、抗生素使用量等8項(xiàng)排隊(duì)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比、平均住院費(fèi)用等8項(xiàng)排隊(duì)）。

這種制度雖然是治標(biāo)之策，但是作用卻很大，排隊(duì)未必就說(shuō)明“大處方”，但是“內(nèi)行看門(mén)道”，排隊(duì)結(jié)果的公布，可以無(wú)形中督促醫(yī)生不斷思考如何合理用藥。

郭玉芬說(shuō):“綜合監(jiān)督機(jī)構(gòu)按照各種法律和衛(wèi)生計(jì)生委交辦的任務(wù)檢查醫(yī)生的行為，這對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生都是一種約束，就是要回歸公益性。”

2017年，甘肅省對(duì)監(jiān)管制度進(jìn)行了“升級(jí)”：制定《醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合考評(píng)千分制管理辦法（試行）》，針對(duì)性細(xì)化對(duì)醫(yī)院的考核指標(biāo)，考核結(jié)果與醫(yī)保總額結(jié)算、財(cái)政補(bǔ)助、等級(jí)評(píng)審、學(xué)科建設(shè)等掛鉤，提高考評(píng)力度。

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委體改司副司長(zhǎng)莊寧表示，這樣的嘗試體現(xiàn)了政府在社會(huì)管理、市場(chǎng)監(jiān)督、行業(yè)監(jiān)管等方面承擔(dān)的職責(zé)，以及體現(xiàn)出來(lái)的擔(dān)當(dāng)，使政府影響力、指揮力、權(quán)威力得到有效發(fā)揮。

從治本之策來(lái)看，衛(wèi)生系統(tǒng)推行臨床路徑管理已經(jīng)很多年了，但是效果不明顯，就是因?yàn)楦Ц稒C(jī)制改革分離。

顧雪非說(shuō)，“公立醫(yī)院考核千分制”相當(dāng)于國(guó)際上“按績(jī)效付費(fèi)”方式，根據(jù)預(yù)設(shè)目標(biāo)來(lái)確定相應(yīng)的考核指標(biāo)，只有當(dāng)考核與支付方式結(jié)合起來(lái)，臨床路徑就能成為支付方的基本質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，成為醫(yī)院和醫(yī)生控制成本的手段，因此，關(guān)鍵還是激勵(lì)機(jī)制要通暢，開(kāi)展臨床路徑管理才能成為醫(yī)院的主動(dòng)行為。

同時(shí)，隨著改革深入，中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)、研究員應(yīng)亞珍表示，如何處理好改革與發(fā)展的關(guān)系，如何直面改革意識(shí)、政策制定和管理能力的挑戰(zhàn)和考驗(yàn),將成為甘肅醫(yī)改下一步的著力點(diǎn)。尤其是，如何“真正讓老百姓不得病、少得病、晚得病、不得大病，從根上減少整個(gè)老百姓的醫(yī)療負(fù)擔(dān)非常重要。要從上游去疏、去減少疾病的發(fā)生，這需要利益機(jī)制的調(diào)整。”莊寧說(shuō)。

中醫(yī)藥深度融入醫(yī)改

甘肅中醫(yī)藥文化源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，道地中藥材在全國(guó)聞名，為了利用好得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，甘肅省還探索出新的中醫(yī)藥政策機(jī)制和工作模式，使中醫(yī)藥深度參與醫(yī)改。

據(jù)了解，甘肅省在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行中醫(yī)藥服務(wù)“三個(gè)三分之一制度”（即中醫(yī)就診人數(shù)占總就診人數(shù)的1/3以上，中藥收入占藥品總收入的1/3以上，中醫(yī)藥收入占總收入的1/3以上）。

在醫(yī)保方面，甘肅省規(guī)定，縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥服務(wù)報(bào)銷比例提高20%，中醫(yī)藥參與治療率達(dá)80%以上。新農(nóng)合對(duì)縣級(jí)250種，鄉(xiāng)級(jí)50種分級(jí)診療病種實(shí)行中西醫(yī)同病同價(jià)。全省中醫(yī)醫(yī)院和綜合醫(yī)院中醫(yī)床位補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到西醫(yī)床位1.5倍。城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保、新農(nóng)合降低了中醫(yī)醫(yī)院就醫(yī)起付線，提高了報(bào)銷比例，對(duì)符合規(guī)定的中醫(yī)藥適宜技術(shù)100%報(bào)銷。

同時(shí)，甘肅還大力推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)，要求每名醫(yī)護(hù)人員至少掌握15項(xiàng)中醫(yī)藥適宜技術(shù)和6項(xiàng)食療保健技術(shù)。實(shí)施重大疑難疾病中西醫(yī)協(xié)作攻關(guān)項(xiàng)目，每個(gè)專科投入100萬(wàn)元建設(shè)。實(shí)施縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合重癥監(jiān)護(hù)室建設(shè)項(xiàng)目。在人才培養(yǎng)的基礎(chǔ)上，將縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室建設(shè)納入財(cái)政支持項(xiàng)目，每家中醫(yī)醫(yī)院投入100萬(wàn)元進(jìn)行建設(shè)。

通過(guò)這些措施，北京中醫(yī)藥大學(xué)教授王志偉表示，甘肅省中醫(yī)藥廣泛而深度的參與醫(yī)改，探索出一條財(cái)政負(fù)擔(dān)得起、群眾承受得起、社會(huì)滿意度較高的中醫(yī)深度參與醫(yī)改之路，也為進(jìn)一步深化醫(yī)改和促進(jìn)中醫(yī)藥改革與發(fā)展提供了新的模式和特色經(jīng)驗(yàn)，是值得學(xué)習(xí)和肯定的。