合力激發改革綜合效應

《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》必將成為今后全面深化醫保支付方式改革的綱領性文件。

新規具有更高的權威性

此前，人社和衛生計生等醫保相關主管部門也出臺過一些支付方式改革的文件，但這些文件僅僅是部門規章，僅適用于各自部門所管轄的醫保制度，改革思路不盡相同，部門間協調也并不順暢。

剛剛出臺的《指導意見》則具有更高的權威性，有利于各部門統一推進改革。一方面，《指導意見》覆蓋各項醫保制度，包括職工醫保、城鎮居民醫保、新農合和整合后的城鄉居民醫保，是一個統一的有關醫保支付方式改革的規范性文件。各項醫保制度統一推進支付方式改革，可以發揮整體效應，有效激勵約束醫療服務供方，既有利于控制不合理醫療費用的增長，也有助于促進醫療服務資源的有效合理配置。另一方面更為重要的是，文件由國務院印發，比部門文件層級高，權威性更強，法律效力更高，醫改各個相關部門和各個利益相關方，都將在《指導意見》的統領下，統一思想，共同行動，勢必形成支付方式改革的合力，發揮出支付方式改革的綜合效應。

《指導意見》是醫保支付方式改革的系統性方案，既給出了宏觀層面的改革思路和目標原則，更列出了執行層面的改革內容、路線圖、時間表以及相關配套措施。從支付方式改革內容來看非常全面，一是覆蓋所有醫療保險制度，不論城鄉、職工和居民；二是涵蓋所有保障項目，包括住院、門診、門診大病等；三是涵蓋各種支付方式，包含按病種付費、按疾病診斷相關分組付費（DRGs）、按人頭付費、按床日付費以及來自地方自發創新的點數法；四是貫穿支付全流程，從醫保基金預算管理和總額控制，到各種支付方式適用范圍的選擇、確定支付標準的協商談判、醫療行為的監管和考核、最終費用結算辦法以及相應的配套措施。

以往的支付方式改革過程中各方不協調，大大影響了改革在控制醫療費用增長、減輕群眾個人負擔、助推整體醫改方面的功能發揮。為此，《指導意見》對協調推動支付方式改革著墨頗多，對相關部門、各利益相關方如何協同支持和配合改革提出了具體要求，如建立醫療資源、醫療費用總量與醫保基金支付能力相適應的宏觀調控機制，統一診斷編碼和病案書寫，規范臨床路徑，建立醫保經辦機構與醫療機構之間的談判協商機制和利益激勵約束機制等。《指導意見》對協調性的強調，將在一定程度上消解各自為政、各行其是的缺陷和不足。

按病種付費是改革重點

目前，我國各項醫療保險制度的保障重點在住院，住院的支付方式改革理所應當是重中之重。從國際經驗來看，按病種付費是住院費用支付的主要方式，疾病分類分組更為科學合理的DRGs更是國際住院費用支付的主流趨勢。按病種付費一方面能夠控制病種的整體費用，另一方面又能充分體現不同病種的資源消耗差異，特別是醫生的技術勞動價值差異，是醫保控費與醫療服務良性發展的一個平衡。

《指導意見》將按病種付費作為支付方式改革的重點，無疑是非常及時和非常正確的。不過，也要看到，按病種付費也有自身局限。一是按病種付費（單病種付費）雖然可以不斷增加病種數量，但永遠不可能覆蓋所有病種（上萬種）。二是按病種付費容易導致醫療機構“挑肥揀瘦”，也就是說，當某病種實際發生費用低于病種付費標準時就選擇進入按病種付費，而實際發生費用高時就以各種理由（如有合并癥、并發癥等）將其排除在按病種付費之外，進入按項目付費。這種“挑肥揀瘦”的做法無疑大大降低了按病種付費的實際功效。

從國際經驗來看，按病種付費最終需要走向將所有病種都納入的DRGs。正因為按病種付費的上述局限，《指導意見》要求進一步探索開展DRGs試點，為將來從局限較大、問題較多的單病種付費走向全部病種的DRGs打下堅實的基礎。不過，考慮到DRGs技術開發的復雜性，各地疾病臨床診斷治療路徑還存在較大差異，不同醫療機構疾病診斷編碼和病案書寫規范都沒有統一等情況，全面實施DRGs可能還有很長的路要走。

當然，按病種付費通常適用于住院和門診大病，并非適用門診等其他服務項目；少部分的住院服務也還有更好的支付方式可選擇。為此，《指導意見》制定了多元復合式醫保支付方式的改革框架，對門診服務實行按人頭付費，少數特殊疾病住院實行按床日付費，將點數法與各類支付方式結合起來的融合式支付方式改革等。

總額控制是必由之路

按病種付費、DRGs可以控制單個病種的醫療費用支出，但不能控制所有住院的醫療費用總支出，醫療機構仍然可以通過低標準入院、重復和分解住院等方式來增加住院總費用支出。按床日付費只能控制單日住院的醫療費用，但通過增加住院天數仍然會帶來住院費用的不合理增長。按人頭付費雖然可以控制門診總費用的支出，但無法對住院費用產生約束，甚至有可能因為控制門診費用誘發不合理住院的增加。在當前醫療服務行為失范、醫療機構粗放擴張式發展、醫療資源配置嚴重失衡的情況下，各種支付方式及其復合式組合可能無法控制醫療總費用的過快增長。

因此，《指導意見》特別強調，要加強醫保基金的預算管理、完善總額控制，意在通過基金預算約束和總額控制來實現醫療總費用的有效控制，保障醫保基金的可持續，也為醫療服務領域的深化改革創造基礎條件。

基金預算管理和平衡是醫療保險制度正常運行的經濟基礎，而總額控制就是實現基金預算平衡的基礎性工具。總額控制就是按照不同項目（如住院、門診、門診大病等）、不同醫療機構對醫保基金支出預算進行分配，使得基金收支保持預算平衡。總額控制可以通過將醫保基金預算整體分配到所有醫療機構、覆蓋所有醫療服務，來實現醫療費用增長的整體控制。因此，全面實施總額控制是醫保支付方式改革的基礎和必由之路。那種撇開或回避總額控制、僅僅推動住院按病種付費或DRGs的做法，很有可能會因為醫療總費用得不到有效控制、超出醫保基金支付能力而最終無法推行下去。

當然，總額控制的具體管理措施和方法也需要不斷完善。一方面，對于將基金預算指標直接分解到每家醫療機構的“直分法”總額控制，需要通過大數據分析和利用，不斷提高預算指標確定的科學性和合理性；也需要通過協商談判、動態調整機制和風險分擔機制（如彈性結算），來逐步實現精細化管理，盡量對醫療機構提供的合理服務進行合理補償。另一方面，也可以不把預算指標分解到每家醫療機構，代之以僅僅實行統籌地區層面的總額控制，并把統籌地區范圍的總額控制和全面按病種付費充分融合起來，這種方法又稱為點數法，地方稱之為按病種分值付費。

與按病種付費或DRGs不同，點數法的病種費用標準并非預先確定，預先確定的只是每個病種的相對價值，也就是根據不同病種實際醫療費用的相對比例關系來確定各個病種的點數，治療難度大、費用高的病種點數高，治療難度小、費用低的病種點數也低。到年終時，再根據所有醫療機構發生的所有病種的數量和每個病種的點數，計算出地區所有病種的總點數，用地區的基金預算總額除以總點數得到每個點數的點值（現金價值）。每家醫療機構獲得最終基金預算額度則是用該醫療機構全年發生的病種點數之和乘以點值。點數法最早是2003年由江蘇省淮安市探索和創新出來的，最近幾年開始受到越來越多的關注和研究。目前已有江蘇、山東、廣東的部分地區以及江西南昌、寧夏銀川等十幾個統籌地區在實施。《指導意見》對地方點數法的實踐給予肯定，鼓勵各地積極探索點數法，并對點數法的具體操作方法進行了描述，同時也指出點數法在促進醫療機構之間分工協作、有序競爭和資源合理配置方面的積極作用。

點數法就是以總額控制為基礎的全面按病種付費，點數法將總額控制與按病種付費充分融合，既能通過總額控制實現醫療費用的有效控制、維系醫保基金的可持續，也能通過按病種付費充分體現醫療機構和醫生的技術勞務價值。另外，相較于技術含量高、技術開發難度大的DRGs，點數法的疾病分類相對比較簡單粗糙，起點較低，絕大多數地區比較容易操作和實施，因而具有廣泛的可應用性，這也是越來越多的地區采用這種支付方法的重要原因。而且在實施過程中，通過醫保與醫療機構和臨床專家的不斷協商、不斷調整和修正，疾病分類和權重確定也越來越科學、合理，也會逐步向比較科學的DRGs靠近，不失為逐步實施DRGs的一種比較可行的現實路徑。當然，對于有條件和能力開發DRGs、臨床路徑相對統一規范、醫療信息標準化規范化較好的少數地區來說，一步到位實行DRGs更好。