從先易后難到全面推進(jìn)

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合作為我國(guó)基本醫(yī)療保障制度的三大組成部分，對(duì)保障全民健康水平、降低疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)起到了巨大作用。近年來，在各級(jí)政府部門的積極推動(dòng)下，支付方式改革經(jīng)歷了先易后難、由點(diǎn)到面、全面推進(jìn)的過程，取得了明顯成效，積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為今后進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革提供了重要啟示。

新農(nóng)合支付方式改革在原衛(wèi)生部的領(lǐng)導(dǎo)和部署下，自2004年開始試點(diǎn)研究，2010年提出改革要求，2012年出臺(tái)政策文件，之后在全國(guó)全面展開。目前，全國(guó)支付方式改革的縣（區(qū)）基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，支付改革呈現(xiàn)多種方式并存、各具特色的局面。各地從控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)和規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為出發(fā)，因地制宜地開展多種形式支付方式改革，門診支付方式以總額付費(fèi)為主，也有的按人頭付費(fèi)和按人次付費(fèi)等；住院按難易程度排序有總額付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按人次付費(fèi)、按床日付費(fèi)、單病種付費(fèi)、單病種分組付費(fèi)和按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs）等，還有的在一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展兩種及以上支付方式的混合式改革。截至2015年年底，全國(guó)93.41%的縣（區(qū)）開展了新農(nóng)合支付方式改革，其中門診支付改革開展率為78.0%，住院支付改革開展率為87.0%。在開展門診支付方式改革的地區(qū)，90%的縣以總額付費(fèi)為主；在開展住院支付方式改革的地區(qū)，67%的縣以總額定額付費(fèi)、單病種付費(fèi)和按床日付費(fèi)為主。

城鎮(zhèn)醫(yī)保支付方式改革的探索始于1998年。當(dāng)年國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，明確醫(yī)保基金“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的管理原則。根據(jù)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金收支平衡、控制醫(yī)療費(fèi)用增速、減輕參保人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和維護(hù)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的需要，大部分統(tǒng)籌地區(qū)開展了多形式的支付方式改革探索，其中較為典型的有上海市的總額付費(fèi)，黑龍江省牡丹江市和齊齊哈爾市、廣西壯族自治區(qū)南寧市和柳州市、福建省福州市和廈門市、山東省濟(jì)寧市等地的按病種付費(fèi)，江蘇省鎮(zhèn)江市、浙江省杭州市的按人頭付費(fèi)等。這一輪改革在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、有效控制醫(yī)保費(fèi)用的同時(shí)，為深化支付方式改革積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)。2011年，人社部印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》提出，要根據(jù)基金收支預(yù)算實(shí)行總額控制，推行總額預(yù)付辦法；要結(jié)合居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的普遍開展，適應(yīng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或全科醫(yī)生首診制的建立，探索實(shí)行以按人頭付費(fèi)為主的付費(fèi)方式；住院及門診大病醫(yī)療費(fèi)用的支付，要結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付水平的提高，探索實(shí)行以按病種付費(fèi)為主的付費(fèi)方式。2012年，人社部、財(cái)政部和原衛(wèi)生部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》，要求進(jìn)一步深化醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，結(jié)合醫(yī)保基金預(yù)算管理的全面施行，開展總額控制。同時(shí)，人社部社保中心開展了“醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革經(jīng)辦管理專題研究”，其中城市實(shí)例重點(diǎn)介紹了上海市總額預(yù)算支付方式、杭州市以總額預(yù)算為核心的復(fù)合式支付方式、淮安市的總額控制下病種分值付費(fèi)方式等。

醫(yī)保支付改革雖然取得一定成效，但實(shí)施過程中也遇到了一些問題。一是受醫(yī)保管理體制影響，地方觀望情緒普遍。各地經(jīng)歷了醫(yī)保管理體制的動(dòng)蕩時(shí)期后，管理體制不明導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)觀望情緒嚴(yán)重，支付方式改革推動(dòng)進(jìn)度受限。二是縣級(jí)醫(yī)院疾病診斷水平不高，病案編碼五花八門。DRGs支付方式改革設(shè)計(jì)過程中，由于各地疾病診斷編碼不一，存在衛(wèi)統(tǒng)版、北京臨床版、地方臨床版和醫(yī)院臨床版等多種版本，對(duì)基于疾病診斷編碼的DRGs分組工作造成很大難度。此外，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員診斷水平參差不齊，難以完全套用疾病編碼表達(dá)疾病程度，也降低了DRGs分組的精確性。三是醫(yī)保經(jīng)辦人員能力有待增強(qiáng)。具體工作人員對(duì)不同支付方式改革的特點(diǎn)和操作不熟悉，盡管多次培訓(xùn)，未經(jīng)歷實(shí)踐仍存在畏難情緒。

為更好地保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，2017年6月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》，對(duì)包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合和合并后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在內(nèi)的三大醫(yī)保制度的支付方式提出了改革思路：健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制，實(shí)行精細(xì)化管理，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動(dòng)力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級(jí)診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，切實(shí)保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展。

支付方式改革是一項(xiàng)世界性難題，一項(xiàng)設(shè)計(jì)合理、測(cè)算科學(xué)、操作可行的支付方式改革的實(shí)施，需要結(jié)合醫(yī)改背景，動(dòng)員協(xié)調(diào)各方力量配合支持。因此，應(yīng)加強(qiáng)基本醫(yī)療保障制度和支付方式改革的頂層設(shè)計(jì)，對(duì)影響支付改革的具體技術(shù)環(huán)節(jié)加快統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，把支付方式改革的設(shè)計(jì)和實(shí)施融入醫(yī)改各個(gè)環(huán)節(jié)中，以改革促發(fā)展，創(chuàng)造條件，在探索中積極推進(jìn)。同時(shí)，應(yīng)充分發(fā)揮支付方式改革的作用，建立健全支付方式的激勵(lì)和約束機(jī)制。深入總結(jié)各地支付方式改革的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)和歸納不同支付方式改革的典型案例，加強(qiáng)示范帶動(dòng)作用，推廣復(fù)制成功經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)支付方式改革的全面覆蓋，達(dá)到控制費(fèi)用和轉(zhuǎn)變機(jī)制的改革目標(biāo)。