宮內感染與胎母輸血綜合征及炎癥相關細胞因子的相關性

吳麗群，姚銳，許群，蔡平生

·短 篇 論 著·

宮內感染與胎母輸血綜合征及炎癥相關細胞因子的相關性

吳麗群，姚銳，許群，蔡平生

（溫州市中西醫結合醫院 婦產科，浙江 溫州 325000）

目的：探討宮內感染（IAI）與胎母輸血綜合征（FMH）及炎癥相關細胞因子水平的相關性。方法：收集80例胎膜早破患者。根據產后胎盤臍帶病理學檢查，合并IAI40例為觀察組，剩余40例無IAI為對照組。所有研究對象產前進行外周血胎兒紅細胞酸脫（KB）實驗和酶聯免疫吸附實驗檢測血清中的IL-6、TNF-α、IL-10水平，分析IAI患者中FMH的發生率及細胞因子變化。結果：我院同期妊娠婦女中，IAI的發生率約為0.54%（40/7 638），觀察組KB實驗≥0.6% 9例，對照組KB實驗≥0.6% 2例，FMH的發生率約為0.14%（11/7 638），在觀察組患者中FMH的發生率為22.5%（9/40），對照組為5%（2/40），差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組和FMH組妊娠婦女血清中IL-6、TNF-α的含量均高于對照組（P＜0.05），IL-10的含量低于對照組（P＜0.05）。結論：在IAI患者中，FMH的發生率升高；IAI合并FMH患者血清中IL-6、TNF-α水平明顯升高，IL-10水平降低，與IAI引起的細胞因子變化相一致。

宮內感染；胎母輸血綜合征；紅細胞脫酸實驗；細胞因子

妊娠期胎膜在臨產前發生自發性破裂稱為胎膜早破（premature rupture of membranes，PROM）。在PROM患者中，宮內感染（intra-amniotic infection，IAI）的發生率明顯升高。IAI指妊娠期宮腔內胎兒及其附屬物被病原微生物侵入造成的感染。在IAI患者中，胎盤及絨毛組織損傷的發生率增加。胎母輸血綜合征（feto-maternal hemorrhage，FMH） 是指胎兒紅細胞直接進入母體血循環，當超過15 mL 胎兒紅細胞或30 mL胎兒血液時，就會危及胎兒安全[1]。FMH發病原因目前推斷與胎盤絨毛組織受損有關，而絨毛膜羊膜炎是胎盤絨毛組織損傷的高危因素之一。本研究通過探討IAI與FMH的相關性，同時檢測血清細胞因子IL-6、TNF-α和IL-10水平，進一步探索IAI后FMH患者中的細胞因子變化。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2013年1月至2016年12月在溫州市中西醫結合醫院產科住院分娩單胎PROM患者138例作為研究對象。入選條件：符合PROM診斷標準[2]：陰道宮頸消毒后，在窺陰器直視下按壓宮底見羊水流出；pH試驗呈堿性；陰道后穹窿分泌物涂片檢查見胎脂、胎毛或胎兒上皮細胞；羊膜鏡檢查可直視胎先露部，看不到羊膜囊。排除標準：產前有妊娠合并癥如子癇前期、心臟病及機械性損傷等原因所致的PROM者；產前合并前置胎盤、重度貧血、胎盤早剝或行羊膜腔穿刺、臍帶穿刺及倒轉術等宮腔操作者。排除失訪病例及檢查未完善病例，最終入選病例為88例。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 分組：根據臨床癥狀、實驗室檢查和產后胎盤臍帶病理學檢查，88例研究對象中IAI 40例為觀察組，患者臨床絨毛膜羊膜炎均通過胎盤及其附屬物病理組織學檢查進一步證實，排除臨床與病理不符病例。剩余48例無IAI研究對象中排除8例出現臨床指標與組織學不符合病例，剩余40例為對照組。結合外周血胎兒紅細胞酸脫（Kleihaue-Betke，KB）實驗，將研究對象分成FMH組11例，無FMH組69例。

1.2.2 標本采集及處理：所有研究對象入院后在分娩前24 h內均用EDTA-Na2抗凝管產前抽取靜脈血5 mL，由專人在取樣后2 h內制成血涂片行胎兒KB實驗。剩余標本室溫下靜置1 h，3 000 r/min離心10 min，取上清液，-20 ℃冰箱保存，采用酶聯免疫吸附實驗檢測血清中的IL-6、TNF-α、IL-10水平；分娩后行胎盤及其附屬物病理學檢測。常規石臘包埋，切片，HE染色，雙音法閱片。

1.2.3 KB實驗：母體外周靜脈血抽取后2 h內制成薄層血涂片，步驟：①按常規法制備血涂片，自然干燥1 h，再用80%乙醇固定5 min水洗待干；②將固定后血膜放于37 ℃，pH 3.3的磷酸鹽檸檬酸緩沖液中，保溫浸洗5 min；③沖洗干燥后，在蘇木素

1.4 統計學處理方法 應用統計學分析軟件SPSS 16.0對數據進行分析。計數資料以百分率表示，采用Fisher確切概率法進行比較；計量資料以±s表 示，方差齊性采用t檢驗，方差不齊采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 觀察組平均年齡（28±5）歲；平均體質量（66±8）kg；平均分娩孕周（37+1±2+3）周；剖宮產率為42.5%（17/40）。對照組平均年齡（29±5）歲；平均體質量（68±8）kg；平均分娩孕周（36+6±2+4）周；剖宮產率為47.5%（19/40）。2組患者在年齡、體質量、分娩孕周及剖宮產率方面比染色液中染白細胞1 min，以免誤認為陽性紅細胞；④水洗后，用伊紅染液染紅細胞1 min，再水洗，干后鏡檢；⑤在油鏡下，含有血紅蛋白F（hemoglobin F，HbF）的紅細胞被伊紅染液染成鮮紅色，為陽性紅細胞；僅留下淡影細胞膜為陰性紅細胞。計數1 000 個紅細胞中陽性紅細胞所占百分率。

1.2.4 酶聯免疫吸附實驗：采用雙抗體夾心法，按 照試劑說明操作，試劑盒購自美國BD公司，應用BD公司FACSCalibur型號的流式細胞儀進行檢測。

1.3 診斷標準

1.3.1 臨床絨毛膜羊膜炎的診斷標準[3]：①發熱，體溫≥38.0 ℃，排除其他感染存在；②白細胞增多，白細胞計數≥15×109/L；③心動過速，心率＞100次/min，排除心臟疾病及藥物因素；④胎兒心動過速，胎心基線＞160次/min，排除臍帶繞頸等因素；⑤子宮壓痛；⑥羊水惡臭。其中①為基本條件，①合并以上其他任何1項陽性體征診斷為臨床絨毛膜羊膜炎；無明顯臨床癥狀和體征出現，僅實驗室指標異常診斷為亞臨床絨毛膜羊膜炎。

1.3.2 組織學絨毛膜羊膜炎診斷標準[4]：絨毛膜羊 膜炎分為3期：早期：輕度絨毛膜下炎（累及絨毛膜板纖維蛋白）；中期：絨毛膜羊膜炎（胎盤表面或胎膜的絨毛膜間質內可見中性粒細胞），片狀或輕到中度的胎兒血管炎癥（臍帶、絨毛膜），臍靜脈炎癥先于動脈炎；晚期：重度壞死性絨毛膜羊膜炎伴有重度胎兒血管炎壞死性臍帶炎。

1.3.3 KB實驗：胎兒紅細胞中HbF占優勢，成人紅細胞中主要含血紅蛋白A（hemoglobin A，HbA），HbF的抗堿性及抗酸性都較正常血紅蛋白（HbA）強。KB值達到或超過0.6%，診斷為FMH[5]。較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 IAI及FMH的發病率 同期本院分娩新生兒共7 638例，本研究中IAI 40例，發生率為0.54%；FMH 11例，占同期分娩新生兒總數的0.14%；在IAI患者中FMH的發生率為22.5%（9/40），對照組FMH的發生率為5%（2/40），2組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。根據胎盤病理結果將觀察組分為早期絨毛膜羊膜炎24例、中期絨毛膜羊膜炎9例、晚期絨毛膜羊膜炎7例。早期絨毛膜羊膜炎患者發生FMH 1 例，中期3例，晚期5例。隨著IAI程度的加重，FMH的發生率增加。

2.3 病理結果 臍帶血管炎伴臍帶炎，可見同心圓狀血管，管腔內為血液，管壁見多量紫色中性粒細胞，正常血管壁未見紫色中性粒細胞，見圖1A；右圖病理為胎盤急性絨毛膜羊膜炎（III期），胎盤表面或胎膜的絨毛膜間質內可見紫色中性粒細胞浸潤，沒有感染的胎盤組織病理切片見不到紫色中性粒細胞，見圖1B。

圖1 絨毛膜羊膜炎病理表現（HE，×200）

2.4 細胞因子水平 與對照組比，觀察組中血IL-6和TNF-α水平升高，血IL-10水平降低，差異均有統計學意義（P＜0.01），見表1。與IAI不合并FMH患者相比，IAI合并FMH患者血IL-6和TNF-α水平明顯升高，血IL-10水平降低，差異有統計學意義（P＜ 0.01），見表2。

3 討論

3.1 IAI和FMH相關性 妊娠期間，母體循環和胎兒循環之間通過胎盤分隔開來。有研究發現，即使是完整的胎盤屏障，亦可發現細胞穿越胎盤進行雙向運輸[6]。PROM時胎膜的屏障作用消失，IAI、圍生期感染、敗血癥等的發生率和圍產兒病死率明顯增加。本研究選擇PROM患者做為研究對象，提高了IAI的陽性率。近年來認為PROM合并IAI與炎性因子、細胞凋亡等均有關系。FMH的發病機制尚不清楚，它可以發生在絨毛形成后的任何時期或是分娩時，多發生于妊娠晚期及產時[7]。KB實驗是目前最常用的診斷FMH的實驗室檢查方法。根據患者外周血KB實驗發現觀察組中FMH的發生率增加，證實了IAI與FMH可能存在一定的相關性。而且隨著IAI程度的加重，FMH的發生率呈升高趨勢?，F對IAI導致FMH可能發生機制探討如下：①隨著IAI嚴重程度的增加，母親和/或胎兒免疫系統啟動了對感染的免疫應答，產生各類炎癥細胞因子如IL-6、TNF-α等對絨毛組織的間接損傷作用，誘導絨毛細胞凋亡的產生；②IAI的病原微生物釋放的內毒素對絨毛組織的直接破壞作用，引起絨毛細胞水腫、壞死，血管屏障作用遭破壞，母體循環和胎兒循環沒有完全隔離，引起FMH；③感染誘導NO及氧自由基的過量產生，產生明顯的細胞毒性作用，從而導致絨毛損傷。IAI引起FMH最主要原因考慮是絨毛損傷，當一定數量的絨毛受損后，胎兒循環和母體循環直接接觸，達到一定量，就易引起FMH。因FMH比較罕見，本研究中發病例數少，進一步的發病機制有待大樣本的病例進一步證實。

表1 觀察組和對照組血清細胞因子含量比較（±s，pg/mL）

表1 觀察組和對照組血清細胞因子含量比較（±s，pg/mL）

*組間方差齊性，采用t檢驗，其余采用秩和檢驗

組別nIL-6TNF-αIL-10對照組405.4±2.74.3±2.33.4±0.8觀察組407.4±3.88.4±3.22.8±0.7 t/z-2.585-5.929-3.562* P 0.01＜0.01＜0.01

表2 IAI合并FMH組和IAI無FMH組血清細胞因子含量比較（± s，pg/mL）

表2 IAI合并FMH組和IAI無FMH組血清細胞因子含量比較（± s，pg/mL）

*組間方差不齊，采用秩和檢驗，其余采用t檢驗

組別nIL-6TNF-αIL-10 IAI合并FMH組 913.6±1.813.1±1.92.2±0.4 IAI無FMH組31 5.6±1.9 7.0±2.03.0±0.7 t/z＜11.1778.291-3.310* P＜0.01＜0.010.001

3.2 IAI與FMH患者中細胞因子的變化 在整個妊娠過程中，胎盤產生一定數量的細胞因子，包括Th1細胞產生的IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、TNF-α和Th2細胞產生的IL-4、IL-10、IFN-γ，共同維持正常妊娠。人胎盤在形成過程中，Th1和Th2兩類細胞產生不同的細胞因子，在局部炎癥反應和免疫排斥中起重要作用。妊娠是一種Th2現象，即Th2型細胞因子抑制Thl反應來確保胎兒不受排斥。因此，Th1和Th2兩類細胞因子在妊娠母體內相互制約，兩者之間的平衡決定著妊娠的結局。 IAI分為不同發展階段，首先，絨毛膜羊膜炎引起母體炎癥反應，表現為羊膜腔感染綜合征，但在臨床上難以察覺；隨著感染的進一步蔓延，引起胎兒炎癥反應[8]。BUHIMSCHI等[9]發現IAI的產婦羊水及臍血中的IL-6水平升高，且IAI程度越重，IL-6水平越高，表明了胎兒免疫系統啟動了對感染的免疫應答。有報道稱低濃度的TNF-α在維持內環境的穩定上起到一定的作用，而在應對病原微生物等感染產生的內毒素時會大量產生[10]。 高TNF-α濃度與新生兒敗血癥存在一定的關系[11]。根據目前研究，血IL-6、TNF-α含量在IAI中的意義已比較明確，本研究引入一個較新細胞因子IL-10，進一步研究它在IAI或FMH中是否發揮作用。結果可以看出，IAI越嚴重，FMH的發生率越高。FMH患者中細胞因子變化趨勢與IAI引起的細胞因子變化相一致，考慮FMH不一定與這些細胞因子相關，上述變化可能是IAI嚴重程度指標。感染越嚴重，IL-6、TNF-α水平越高，相應的抗炎癥因子IL-10水平降低，FMH可能只是與IAI的嚴重程度相關。原因考慮炎癥因子（IL-6、TNF-α）和抗炎癥因子（IL-10）失衡進一步加劇炎癥的發生發展，絨毛損傷的程度隨著宮內感染的進展進一步加重，當絨毛損傷到一定程度時，就容易發生胎兒循環和母體循環直接交通，從而誘發FMH。

3.3 FMH對圍產兒的影響 在IAI合并FMH患者中，圍產兒的預后根據胎兒失血速度和失血量的不同而不同，分為急性和慢性2種。胎兒血容量包括胎兒循環血容量及胎盤血容量，胎盤血容量約為胎兒循環血容量的1/3[12]。胎兒胎盤血容量約100 mL/kg[13]。 慢性FMH胎兒表現為不同程度的貧血。在妊娠晚期，大量的FMH胎兒可能出現胎動減少、胎心監護基線平直、自發減速或正弦曲線；未經治療的過多失血則造成胎兒低血容量休克、心衰，甚至胎死宮內。即使存活，新生兒神經損傷、腦癱、持續性肺動脈高壓率增加。加之IAI對圍產兒的影響，在IAI合并FMH患者更容易出現圍產兒預后不良。

綜上所述，FMH臨床罕見，IAI與FMH的發生可能存在一定的相關性。FMH可引起新生兒貧血，在IAI患者中，尤其是中重度絨毛膜羊膜炎患者中，注意對FMH進行早期識別和排查新生兒貧血，可減少新生兒貧血的漏診和危害，改善圍產兒預后。

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（本文編輯：趙翠翠）

The correlation and changes of serum level of cytokines between intra-amniotic infection and feto-maternal hemorrhage

WU Liqun, YAO Rui, XU Qun, CAI Pingsheng.
Department of Obstetrics and Gynecology, Wenzhou Hospital of Integrate Traditional Chinese And Western Medicine, Wenzhou, 325000

Objective: To explore the correlation and changes of serum level of cytokines between intraamniotic infection (IAI) and feto-maternal hemorrhage (FMH). Methods: Eighty cases of premature rupture of membranes were selected as research object. According to pathological examination of placenta and umbilical cord after childbirth, all cases were assigned into observation group (40 cases) with IAI and control group (40 cases) without IAI respectively. All cases were performed Kleihaue-Betke test and used ELISA to detect serum levels of IL-6, TNF-α and IL-10 antepartum. Incidence of maternal FMH and changes of cytokines in patients with IAI were analyzed. Results: Compared with the total number of pregnant women in our hospital, the incidence of IAI was 0.54% (40/7 638), the incidence of FMH was 0.14% (11/7 638). However, the incidence of FMH in patients with IAI was 22.5% (9/40). The finding showed that 9 cases with Kleihaue-Betke test≥0.6% in observation group and 2 cases with Kleihaue-Betke test≥0.6% in control group. The incidence of FMH was statistically significant (P＜0.05). The levels of IL-6 and TNF-α in serum in observation group and FMH group were higher than those in control group and group without FMH (P＜0.05). The plasma concentrations of IL-10 was lower (P＜0.05). Conclusion: In Patients with IAI, the incidence of FMH is increased. We can find the elevated levels of IL-6, TNF-α in serum and the reduced level of IL-10 in serum in patients with IAI complicating FMH. Changes of cytokines keep consistent with those change induced by IAI.

intra-amniotic infection; feto-maternal hemorrhage; Kleihaue-Betke test; cytokines

R714.4

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.08.012

2017-03-18

溫州市科技局科研基金資助項目（Y20130197）。

吳麗群（1983-），女，福建莆田人，主治醫師，碩士。