讓信息多跑路 群眾少跑腿

文／本刊記者 薛 原

新政新規(guī)：

根據(jù)今年10月9日召開的國務(wù)院常務(wù)會(huì)議消息，今年9月底，我國基本實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算。目前，全國所有省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)、所有統(tǒng)籌地區(qū)均已實(shí)現(xiàn)與國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的對(duì)接，系統(tǒng)運(yùn)行平穩(wěn)有序，異地就醫(yī)直接結(jié)算人數(shù)快速增加，越來越多的群眾已享受到這項(xiàng)政策帶來的便利。

11月22日，人社部發(fā)布消息稱，截至11月15日，全國跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加到7801家，90％以上的三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已聯(lián)接入網(wǎng)，超過80％的區(qū)縣至少有一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以提供跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)。目前，需要跨省異地就醫(yī)并在國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)備案的參保人員達(dá)到162萬人，平均為每人次患者減少墊付1.36萬元。

2016年全國兩會(huì)期間，針對(duì)網(wǎng)友關(guān)注度最高的民生熱點(diǎn)——如何“加快推進(jìn)醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)”，國務(wù)院總理李克強(qiáng)在記者會(huì)上承諾，“政府下決心要推進(jìn)全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)，爭取用兩年時(shí)間，使老年人跨省異地住院費(fèi)用能夠直接結(jié)算，使合情合理的異地結(jié)算問題不再成為群眾的痛點(diǎn)。”2017年，異地就醫(yī)結(jié)算終于落地，流動(dòng)人口看病報(bào)銷更加便利。

不僅方便就醫(yī)，更減少流動(dòng)壁壘

醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算有多重要，只有身處他鄉(xiāng)且有醫(yī)療需求的老百姓才會(huì)懂。家住東北的林阿姨退休后隨女兒在北京生活，她時(shí)常咳嗽，在北京看病的錢全部自己先墊付，再把住院收費(fèi)材料寄回老家，等半年以上才能收到報(bào)銷錢，遇到花費(fèi)多、墊錢多的時(shí)候，家里經(jīng)濟(jì)頗感吃緊。有時(shí)候看病票據(jù)遺失，所有的醫(yī)療費(fèi)用都由自己支付。

今年8月，林阿姨被診斷患肺癌，打算在北京手術(shù)，本以為報(bào)銷要兩邊跑，沒想到異地就醫(yī)結(jié)算政策落地了。她的女兒回到老家辦理異地就醫(yī)結(jié)算的備案，術(shù)后兩天就完成了結(jié)算，醫(yī)保支付75％的手術(shù)費(fèi)用。有了這樣便民的政策，林阿姨可以踏踏實(shí)實(shí)養(yǎng)病了。

國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的2016年流動(dòng)人口報(bào)告顯示，2015年，包括林阿姨這樣的退休老人在內(nèi)，我國流動(dòng)人口達(dá)到2.47億，占總?cè)丝诘?8％，也就是說，我國近20％的人口都面臨可能異地就醫(yī)的問題。早日實(shí)現(xiàn)這一龐大人口基數(shù)的異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算，不僅方便老百姓就醫(yī)，更能夠減少人口流動(dòng)的壁壘，進(jìn)一步促進(jìn)人口流動(dòng)。

據(jù)記者了解，目前，醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋的人群主要包括異地安置的退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉(zhuǎn)診人員。參保人員跨省就醫(yī)之前需要在參保地的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采集必要的信息，參保人員選定就醫(yī)地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，然后就可以到就醫(yī)地持卡就醫(yī)了。整個(gè)流程方便快捷，只需參保人員回到參保地一次，就可以直接看病報(bào)銷。

除了技術(shù)難關(guān)，更有機(jī)制挑戰(zhàn)

要解決近1／5國人的異地就醫(yī)結(jié)算問題，面前的障礙，除了技術(shù)，更在體制機(jī)制。北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕在接受采訪時(shí)說，我國醫(yī)保體系實(shí)行屬地管理，很多情況下，醫(yī)保政策是區(qū)縣級(jí)統(tǒng)籌，“各自有各自的醫(yī)保規(guī)定，報(bào)銷種類、報(bào)銷藥品目錄也不一樣，統(tǒng)一起來比較困難”。

即便在國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行之后，有專家指出，面臨的挑戰(zhàn)依然不少。比如，異地就醫(yī)人群的流入一定程度上加大了就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦壓力以及風(fēng)險(xiǎn)，他們的積極性難免會(huì)受到影響。在醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的情況下，把大范圍的患者釋放出來到異地去就醫(yī)，對(duì)參保地的審批能力也提出了挑戰(zhàn)。

異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算工作涉及多部門、多群體、多環(huán)節(jié)，需要各部門協(xié)同作戰(zhàn)。比如，從信息平臺(tái)上，需要就醫(yī)地、參保地、就醫(yī)省、參保省、醫(yī)院等多平臺(tái)的協(xié)調(diào)；從醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)部來看，涉及部、省、市三級(jí)的縱向協(xié)同，以及行政機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的橫向協(xié)同；從系統(tǒng)外來看，需要參與的信息機(jī)構(gòu)、金融機(jī)構(gòu)、財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)的協(xié)同。最后從制度執(zhí)行來看，需要職工、居民以及新農(nóng)合3項(xiàng)醫(yī)保制度之間的協(xié)同。如何實(shí)現(xiàn)這些協(xié)同，并不是建立起結(jié)算系統(tǒng)就能夠得到解決的。

此外，國家級(jí)醫(yī)保異地結(jié)算平臺(tái)從零起步，數(shù)據(jù)管理和處理的技術(shù)完善需要一個(gè)磨合期。對(duì)于省級(jí)平臺(tái)，以前只負(fù)責(zé)本省的就醫(yī)數(shù)據(jù)，現(xiàn)在各省聯(lián)通后，數(shù)據(jù)安全面臨考驗(yàn)。

當(dāng)前國家統(tǒng)一的異地就醫(yī)平臺(tái)融合了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、備案參保人員、全國經(jīng)辦機(jī)構(gòu)即“醫(yī)、保、患”三方于一體，隨時(shí)在發(fā)生異地就醫(yī)直接結(jié)算，平臺(tái)產(chǎn)生的大數(shù)據(jù)下一步如何應(yīng)用，如何通過前期的數(shù)據(jù)分析下一步醫(yī)療資源的配置、醫(yī)療及醫(yī)保管理的提升都需要關(guān)注和探索。

“高速公路”有了，全國“漫游”不可取

在大多數(shù)人看來，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)，下一步參保人就可以在全國各級(jí)醫(yī)院“自由流動(dòng)”，到哪里看病、結(jié)算都不受約束。針對(duì)這一誤解，人社部醫(yī)療保險(xiǎn)司副司長顏清輝在接受記者采訪時(shí)表示，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的目的是減輕患者墊付資金的壓力，同時(shí)最大限度方便患者。目前，我國醫(yī)療資源不均衡，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源往往集中在大城市、中心城市，不顧現(xiàn)實(shí)的醫(yī)保全國漫游，必定導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患，會(huì)進(jìn)一步加劇看病難、看病貴問題，更會(huì)影響到真正疑難雜癥患者的就醫(yī)，使他們難以得到及時(shí)有效的治療。一卡刷遍全國式的醫(yī)保全國漫游，是對(duì)醫(yī)改理想化的解讀，一旦實(shí)施必然在一定程度上導(dǎo)致無序就醫(yī)，最終只能令改革無以為繼。

專家表示，我國醫(yī)保人口基數(shù)大，即使“全國漫游”的需求只占一小部分，其絕對(duì)數(shù)量也非常驚人。理想化的醫(yī)保全國漫游，還會(huì)讓部分地區(qū)產(chǎn)生醫(yī)保基金支付不足問題，進(jìn)而可能給整個(gè)醫(yī)療體系帶來風(fēng)險(xiǎn)。我國地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，各省醫(yī)保基本藥品目錄、報(bào)銷比例也因此有所不同，一旦要搞“全國漫游”，一些地區(qū)外出就醫(yī)人數(shù)勢(shì)必眾多，醫(yī)療支出大幅增加將導(dǎo)致相關(guān)地區(qū)支付壓力陡增，醫(yī)保基金結(jié)算周期拉長，也會(huì)對(duì)許多患者集中的熱點(diǎn)醫(yī)院造成經(jīng)營壓力。這些壓力最終會(huì)給醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系帶來巨大風(fēng)險(xiǎn)。

專家認(rèn)為，醫(yī)保“全國漫游”不僅不是醫(yī)改的目標(biāo)，還與目前正在推進(jìn)的另一重要醫(yī)改舉措——分級(jí)診療制度相抵觸。目前推進(jìn)的分級(jí)診療制度建設(shè)，就是鼓勵(lì)群眾就近就醫(yī)、有序就醫(yī)，而不是鼓勵(lì)“全國漫游”。醫(yī)改的方向是：在分級(jí)診療制度框架內(nèi)，危急癥或疑難雜癥患者按規(guī)定轉(zhuǎn)診，同時(shí)與異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)進(jìn)行銜接，真正減少這部分患者的經(jīng)濟(jì)壓力，實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算。

相關(guān)鏈接

異地就醫(yī)結(jié)算推進(jìn)時(shí)間表

2009年新一輪醫(yī)改啟動(dòng)之初，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出，以城鄉(xiāng)流動(dòng)的農(nóng)民工為重點(diǎn)積極做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，以異地安置的退休人員為重點(diǎn)改進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。

2009年12月，人力資源和社會(huì)保障部、財(cái)政部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》。文件要求以異地安置退休人員為重點(diǎn)，提高參保地的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)水平和效率，加強(qiáng)就醫(yī)地的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控，大力推進(jìn)區(qū)域統(tǒng)籌和建立異地協(xié)作機(jī)制，方便必需異地就醫(yī)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，減少個(gè)人墊付醫(yī)療費(fèi)，并逐步實(shí)現(xiàn)參保人員就地就醫(yī)、持卡結(jié)算。

2014年4月，國務(wù)院常務(wù)會(huì)議確定將“建立醫(yī)療信息化系統(tǒng)，推動(dòng)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算”作為當(dāng)年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)工作。年底，人力資源和社會(huì)保障部、財(cái)政部、國家衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》，首次明確了這一工作的目標(biāo)任務(wù)、實(shí)現(xiàn)途徑和時(shí)間表，即2015年，基本實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地住院費(fèi)用直接結(jié)算，建立國家級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)。到2016年，將全面實(shí)現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。

2016年全國兩會(huì)上，李克強(qiáng)總理的承諾，將這一工作推上了“快車道”。當(dāng)年12月，人社部、財(cái)政部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》，基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作全面啟動(dòng)。隨后，國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)上線試運(yùn)行。

2016年6月，國家衛(wèi)生計(jì)生委會(huì)同財(cái)政部制定《全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)實(shí)施方案》，通過完善異地就醫(yī)補(bǔ)償管理政策、信息系統(tǒng)功能和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，建立起有效的異地就醫(yī)運(yùn)行管理機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)全國新農(nóng)合跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)。

2017年2月，國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳印發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（新型農(nóng)村合作醫(yī)療）跨省就醫(yī)結(jié)報(bào)服務(wù)框架協(xié)議簽署工作的通知》，協(xié)議規(guī)范了跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)業(yè)務(wù)流程、資金結(jié)算流程、票據(jù)周轉(zhuǎn)流程、專用賬戶設(shè)置和信息系統(tǒng)聯(lián)通等。根據(jù)協(xié)議，經(jīng)規(guī)范轉(zhuǎn)診至省外聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參合患者在出院時(shí)僅需支付個(gè)人自付費(fèi)用，報(bào)銷費(fèi)用暫由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付。

2017年9月7日，國家衛(wèi)生計(jì)生委例行發(fā)布會(huì)上公布了新農(nóng)合異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)工作進(jìn)展情況，截至今年8月底，新農(nóng)合省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋9省份全部1.5億參合人口。根據(jù)患者流向和結(jié)算需求篩選，全國開通首批1518家跨省就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，覆蓋31個(gè)省（市、區(qū)）。

2017年10月9日，國務(wù)院常務(wù)會(huì)議指出，截至9月底，全國所有省份和統(tǒng)籌地區(qū)已全部接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)并聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，覆蓋全部參加基本醫(yī)保和新農(nóng)合人員。下一步，逐步將更多基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入異地就醫(yī)直接結(jié)算，大力推行醫(yī)保智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控，嚴(yán)格異地就醫(yī)費(fèi)用監(jiān)管。