醫(yī)院發(fā)展有沒有邊界

文／陳海嘯

現(xiàn)在中國的醫(yī)院建設(shè)發(fā)生了很多變化。如今，公立醫(yī)院借助社會資本成為一大熱點話題，希望通過這種方式來突破公立醫(yī)院的邊界。那么，醫(yī)院發(fā)展有沒有邊界？

目前，我國醫(yī)院不管是公立醫(yī)院還是民營醫(yī)院，在過去的10年中發(fā)展及其迅速，醫(yī)院大樓越蓋越高，醫(yī)護人員的數(shù)量成倍增長。2009年以前，國家對于醫(yī)療行業(yè)投入的資金比例越來越少。2009年以后，隨著新一輪醫(yī)改的啟動，醫(yī)療行業(yè)被投入了很多資金，這促成了醫(yī)院的瘋狂發(fā)展，不僅是醫(yī)院單體規(guī)模的擴大，還有各種各樣的醫(yī)療聯(lián)合體制，包括醫(yī)院集團化的兼并、重組等不斷地發(fā)展。

導致這種現(xiàn)象的原因，歸根結(jié)底是因為各界都認為醫(yī)療領(lǐng)域是一個藍海，以后必將是一個非常賺錢的地方。但現(xiàn)實是，有那么多的病人在醫(yī)院，無論是公立醫(yī)院還是非公立醫(yī)院，其經(jīng)濟狀況都很吃緊。

另外，國內(nèi)很多公立醫(yī)院院長和民營企業(yè)家都覺得，醫(yī)院應(yīng)該像酒店一樣全世界連鎖，實行集團化。奇怪的是，美國、日本、新加坡有那么多高端的酒店向全世界擴張，但是美國的醫(yī)院卻沒有向中國拓展。在美國也只有3個地方有三甲醫(yī)院，也沒有看到它們向全世界做連鎖，這是為什么呢？

如果將醫(yī)院看作企業(yè)，那企業(yè)的邊界是由什么決定？企業(yè)具有縱向邊界和橫向邊界，縱向邊界是企業(yè)的經(jīng)營范圍，橫向邊界是企業(yè)的經(jīng)營規(guī)模。企業(yè)的經(jīng)營范圍是指哪些事是由企業(yè)自己來做；企業(yè)的經(jīng)營規(guī)模是指當經(jīng)營范圍確定之后，企業(yè)準備用什么樣的規(guī)模去做這個事。這里要注意的是，除了企業(yè)一般的講縱向、橫向的邊界，還有一個是法律的邊界。

關(guān)于企業(yè)邊界的觀點大體上有5種：

第一個觀點是關(guān)于企業(yè)邊界的理論，是當企業(yè)的邊界擴張到不能產(chǎn)生效率的時候停止。

第二個觀點產(chǎn)生于20世紀60年代左右，是指企業(yè)是為外部進行生產(chǎn)的，所以企業(yè)外部的資源決定了企業(yè)的投入，這個投入經(jīng)過企業(yè)的組織和生產(chǎn)，得到了產(chǎn)品，投入和產(chǎn)出基本上還是這個觀點，只是說企業(yè)有了一定投入性。其實企業(yè)在生產(chǎn)過程中是有主動性的。

第三個觀點是交易成本的觀點。企業(yè)的邊界取決于兩個成本：一是市場的交易成本，二是企業(yè)的組織成本。企業(yè)的組織成本是指組織管理的好壞，企業(yè)的組織過程、生產(chǎn)流程和產(chǎn)品需求的滿足程度不一樣，它有一個交易成本的觀念。

第四個觀點是動態(tài)能力。企業(yè)的邊界取決于企業(yè)本身整合、重塑內(nèi)部和外部的資源，以及對外部競爭壓力的應(yīng)對能力。企業(yè)不在于規(guī)模的大小，在于它的吸引能力，而且這種吸引能力是動態(tài)的。

上述的理論告訴我們企業(yè)的邊界是多元的，決定企業(yè)邊界變化的總種力量是效率。

第五個觀點是知識的利用效率對企業(yè)邊界的決定作用。知識已成為一個稀缺的資源，成為生產(chǎn)的基本的要素，知識可以內(nèi)升性的決定企業(yè)的生長。這種觀點就跳出了過去資源的限制和交易成本的限制，更多的是取決于企業(yè)作為一個知識庫，其生產(chǎn)性的知識和能力是如何整合和組織的，不光取決于企業(yè)的個體，更取決于企業(yè)集體所擁有的知識和能力，這個是決定企業(yè)邊界最重要的因素。

影響企業(yè)邊界的還有幾個重要因素。第一是權(quán)力的因素。一個是所有權(quán)，一個是公共權(quán)。所有權(quán)即是所有制，公立還是私立、個人還是集體，這對邊界是有影響的；公共權(quán)是政府通過法律、規(guī)章、行政手段去行使的。所有制的形式，是通過對資產(chǎn)的控制來影響決策、來實現(xiàn)效率的影響或者說對企業(yè)的影響。公共權(quán)力的影響是政府通過行政、法律、經(jīng)濟、宏觀調(diào)控、稅收、貨幣政策、反不正當競爭法等手段可以直接影響企業(yè)邊界。

反過來看，過去對于醫(yī)院的邊界以有形的資源和規(guī)模為依據(jù)進行思考，以市場的規(guī)模限制勞動分工，影響醫(yī)院邊界的收縮和擴展。但是，醫(yī)院的邊界如果停留在這樣一種狀態(tài)的話是不夠的。

在過去的30年中，我國醫(yī)院可以用“急行軍”來形容，我們完成了對世界發(fā)達國家在醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)和基礎(chǔ)設(shè)施的追趕。特別是東部沿海地區(qū)，10年前就完成了對國際一流醫(yī)院的技術(shù)、設(shè)備和基礎(chǔ)設(shè)施的追趕，接下來我們現(xiàn)在要追趕的是什么？當我們的設(shè)備越來越好，房子越來越高時，醫(yī)患關(guān)系卻是緊張。我們的就醫(yī)環(huán)境好不好，決定我們后30年怎么樣追趕國際的同行，怎樣讓我國的老百姓更加健康。

醫(yī)療行業(yè)是一個特殊的行業(yè)，但醫(yī)院也是道德級別比較高的機構(gòu)。很多人問醫(yī)院能否牟利？只要道德下降，一定賺錢！當然技術(shù)好也賺錢的。但是在現(xiàn)階段來說，醫(yī)院作為對道德要求特別高的機構(gòu)，在其當下的發(fā)展問題上，一定要把它放在一個大的系統(tǒng)里面，要將國家利益和醫(yī)院自身利益充分的結(jié)合在一起，來考慮怎樣真正的釋放中國醫(yī)務(wù)人員的積極性和創(chuàng)造性。

過去醫(yī)院的邊界基本上是靜態(tài)的，只考慮人口經(jīng)濟發(fā)展的水平，現(xiàn)在醫(yī)院的邊界應(yīng)該是動態(tài)的：一是要充分考慮社會的成長行為需求；二是要重視醫(yī)院管理者的領(lǐng)導力；三是醫(yī)院獨特的技術(shù)和成本優(yōu)勢；四是政策和法規(guī)。

總之，無論公立醫(yī)院還是民營醫(yī)院，都應(yīng)該給予其自主權(quán)，要鼓勵市場要素和軟實力特征成為醫(yī)院的邊界屬性。