剖宮產術產婦應用CSEA發生神經損傷的相關因素分析

胡永珍

(浙江省建德市婦幼保健院麻醉科，浙江 建德 311600)

剖宮產術產婦應用CSEA發生神經損傷的相關因素分析

胡永珍

(浙江省建德市婦幼保健院麻醉科，浙江 建德 311600)

目的探討剖宮產術產婦應用腰麻與硬膜外聯合阻滯(CSEA)發生神經損傷的相關因素。方法將2015年10月1日至2016年9月30日浙江省建德市婦幼保健院收治540例CSEA下行剖宮產術產婦作為研究對象，根據產婦的產程是否異常，分為實驗組(產程異常)和對照組(非產程異常)，分別為85例和455例。比較兩組產婦術后神經損傷的發生率，應用Logistic逐步回歸法進行多因素分析。結果540例產婦中有13例發生神經損傷，對照組產婦神經損傷的發生率為1.76%(8/455),實驗組產婦神經損傷的發生率為5.88%(5/85)，對照組神經損傷的發生率明顯低于實驗組，差異具有統計學意義(χ2=5.19，P=0.02)。多因素Logistic回歸分析顯示，產程異常是CSEA下剖宮產術產婦發生神經損傷的危險因素(OR=6.294，95%CI：2.202～17.384，P<0.001)。結論產婦產程異常與神經損傷有一定相關性。

腰硬聯合阻滯；剖宮產；神經損傷；相關因素

腰麻與硬膜外聯合阻滯(combined spinal-epidural analgesia，CSEA)即腰硬聯合阻滯，是一種常用的剖宮產術麻醉方法，具有局麻用藥量小，起效迅速，肌松良好，術后硬膜外鎮痛等特點[1]。通常情況下，在CSEA下行剖宮產術的安全性較高，但近年來應用CSEA進行產科麻醉所致的神經損傷受到廣泛的關注，認為可能與產程異常有關[2]。本研究選取2015年10月1日至2016年9月30日于浙江省建德市婦幼保健院應用CSEA下行剖宮產術的540例產婦，以探討發生術后神經損傷的相關因素。

1資料及方法

1.1 一般資料

將2015年10月1日至2016年9月30日于浙江省建德市婦幼保健院CSEA下行剖宮產術的540例產婦作為研究對象，年齡在22～37歲，平均28.31±3.50歲。納入標準：①剖宮產術指征者；②麻醉操作順利且無異感；③術前無神經損傷癥狀及腰椎病史者。排除標準：①CSEA禁忌者；②有神經及精神系統疾病史者。此外，此次研究符合醫院相關倫理學標準，產婦及家屬均已簽署知情同意書。由具有熟練椎管穿刺經驗的專業醫護人員進行穿刺。

1.2 實施方法

入選研究對象于術前禁食禁飲，監測生命體征及血氧飽和度(oxygen saturation，SpO2)，產婦左側臥位，穿刺其L3～4脊間隙行常規CSEA，蛛網膜下腔注入0.5%布比卡因8～10mg，向頭側置硬膜外導管3～4cm，或改用靜脈鎮痛，術中維持血壓、脈率、呼吸等生命體征平穩。記錄產婦的一般資料、腰硬聯合阻滯時間、產科相關情況以及術后神經損傷性質和部位，恢復情況等。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1兩組產婦的一般資料比較

根據產婦的產程是否異常，分為實驗組(產程異常)和對照組(非產程異常)，分別為85例和455例。兩組產婦的年齡、體重、身高、孕齡、CSEA阻滯時間差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組產婦的一般資料比較

2.2 兩組產婦發生神經損傷的情況比較

在540例產婦中有13例發生神經損傷，對照組產婦神經損傷的發生率為1.76%(8/455),實驗組產婦神經損傷的發生率為5.88%(5/85)，對照組神經損傷的發生率明顯低于實驗組，差異具有統計學意義(P=0.02)，見表2。

2.3 Logistic逐步回歸分析危險因素

以孕齡、胎次、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、疤痕子宮、產程異常、胎兒窘迫、頭盆不稱、巨大兒、宮縮乏力、臀位及雙胎作為自變量，以產婦是否出現神經損傷癥狀作為因變量，進行多因素Logistic逐步回歸分析。結果顯示，產程異常是CSEA下剖宮產術產婦發生神經損傷的危險因素(OR=6.294，95%CI：2.202～17.384，P<0.001)，見表3。

表2兩組產婦發生神經損傷的情況比較[n(%)]

Table 2 Comparison of nerve injury status between two groups[n(%)]

表3 危險因素分析

3 討論

3.1腰麻與硬膜外聯合阻滯的優缺點

相關資料顯示，單純腰麻起效迅速，阻滯效果及肌肉松弛作用均較好[3]。但其缺點為低血壓發生率高、麻醉平面不易控制、術后頭痛，且阻滯時間有一定限制。單純硬膜外麻醉的低血壓發生率低、麻醉平面易控制，并可延續鎮痛時間，還可提供硬膜外術后鎮痛，但缺點是：部分骶部神經阻滯不全、起效慢、肌松效果不滿意。因此，CSEA糅合了腰麻和硬膜外麻醉的特點，麻醉醫師根據需要靈活選擇阻滯深度、阻滯區域和麻醉及鎮痛時間，使麻醉更安全，但同時又不增加并發癥，普遍被應用于產科麻醉，且術后鎮痛效果良好，提高麻醉的成功率及麻醉質量，對嬰兒的不良影響極小。研究表明，CSEA易引起神經損傷的癥狀，如脊神經節段的疼痛、麻木等，甚至留下永久的神經系統損害，可能是由于局麻藥有潛在的神經毒性，CSEA穿刺時損傷脊神經根，出現脫髓鞘變和炎癥反應，引起神經系統的損傷[4]。本研究的操作過程中，控制好麻醉藥物的用量，對血流動力學幾乎無影響。同時，CSEA的阻滯范圍較普通腰麻或硬膜外阻滯范圍廣，布比卡因等對細菌生長都有抑制作用，0.5%布比卡因能抑制銅綠色假單胞菌、金黃色葡萄球菌生長，且作用快。而在CSEA操作過程中加強輸液,注意生命體征監測，合理應用局麻藥劑量，及時調控腰麻平面，對于降低麻醉風險與并發癥的發生具有非常重要的意義[5]。

3.2剖宮產術產婦應用CESA發生神經損傷的相關因素

本研究結果顯示，根據產婦的產程是否異常，分為實驗組(產程異常)和對照組(非產程異常)，分別為85例和455例。540例產婦中有13例發生神經損傷，對照組產婦神經損傷的發生率為1.76%(8/455)，實驗組產婦神經損傷的發生率為5.88%(5/85)，即對照組神經損傷的發生率明顯低于實驗組(P=0.02)。以孕齡、胎次、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、疤痕子宮、產程異常、胎兒窘迫、頭盆不稱、巨大兒、宮縮乏力、臀位及雙胎作為自變量，以產婦是否出現神經損傷癥狀作為因變量，進行多因素Logistic逐步回歸分析。結果顯示，產程異常是CSEA下剖宮產術產婦發生神經損傷的危險因素(OR= 6.294，P<0.001)，表明產婦在CSEA下行剖宮產術起效迅速，效果顯著，副作用相對較小，不過仍出現神經損傷的癥狀，而產婦的產程異常使發生神經損傷的風險大大增加，即在CSEA下剖宮產術的產婦發生神經損傷的危險因素[6]。而亦有相關研究表明，產婦的血漿蛋白水平下降使局麻藥的毒性作用增強。再者，妊娠后期孕婦的脊柱過度前屈以致脊神經根被過度牽拉，產婦在CSEA下行剖宮產術時加劇損傷，當產婦仰臥時可能對馬尾神經產生擠壓，而且胎頭長時間持續壓迫腰骶神經干，導致局部血液供應失調而引起神經損傷，故產程異常造成長時間持續壓迫可引起神經損傷[7]。另外，由于產程異常行子宮下段剖宮產術時可能損傷股神經以及局麻藥的作用加重神經損傷[8]。研究顯示，長時間截石位壓迫脊神經和神經外膜引起神經內點狀出血，甚至可致神經束膜斷裂以及神經纖維腫脹，而且長時間留置硬膜外導管術后鎮痛，有可能壓迫神經根[9-10]。即產程異常使神經損傷的發生率增加，與本研究結果一致。

綜上所述，CSEA具有起效迅速，鎮痛完善，安全性高，用藥量少，對胎兒影響小，靈活性強等優點，而產程異常是CSEA下行剖宮產術的相關因素，通過長時間持續壓迫或牽拉相應的神經，從而使神經受損，即產婦產程異常與神經損傷有一定相關性。因此，加強對產婦情況的監測，當產程異常的產婦在CSEA下行剖宮產手術時，應及時判斷產婦是否發生神經損傷，并選擇正確的處理措施，對于改善母體的預后狀況，具有非常重要的臨床意義。

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[4]Singh S K,Yahya N,Misiran K,etal.Combined spinal-epidural analgesia in labour: its effects on delivery outcome[J].Rev Bras Anestesiol,2016 ,66(3):259-264.

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[專業責任編輯： 陳 寧]

Risk factors of nerve injury in combined spinal-epidural block anesthesia in women with cesarean section

HU Yong-zhen

(DepartmentofAnesthesiology,JiandeMaternalandChildHealthCareHospitalofZhejiangProvince,ZhejiangJiande311600,China)

ObjectiveTo investigate the related factors of nerve injury in women undergoing cesarean section with combined spinal-epidural anesthesia (CSEA).MethodsAltogether 540 cases of cesarean section with CSEA hospitalized in Jiande Maternal and Child Health Care Hospital were selected as study subjects. Based on whether labor process was normal, 85 cases were grouped into experimental group (abnormal process) and 455 cases in control group (normal process). Incidence of postoperative nerve injury in two groups was compared and multiple factor analysis with Logistic stepwise regression method was implemented.ResultsThirteen cases in 540 pregnant women had nerve injury. Incidence of nerve injury in the control group was 1.76% (8/455), and that in the experimental group was 5.88% (5/85). That in the control group was significantly lower than in the experimental group with statistical significance (χ2=5.19,P=0.02). Multiple factor Logistic regression analysis showed that birth process abnormalities was risk factor for occurrence of neural injury in cesarean section under CSEA (OR=6.294; 95%CI: 2.202-17.384,P<0.001).ConclusionAbnormal labor process has correlation with nerve injury in pregnant women with cesarean section under CSEA.

combined spinal-epidural analgesia; cesarean section; nerve injury; related factors

2017-01-13

胡永珍(1968—)，女，副主任醫師，主要從事婦產科臨床麻醉工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.09.039

R719.8

A

1673-5293(2017)09-1157-02