150例高齡疤痕子宮孕產婦妊娠結局分析

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(江陰市人民醫院產科，江蘇 江陰 214400)

[醫學薈萃]

150例高齡疤痕子宮孕產婦妊娠結局分析

顧逢春，凌靜，朱玉蓮，蔣美琴

(江陰市人民醫院產科，江蘇江陰214400)

目的探討高齡疤痕子宮孕產婦再次妊娠的結局情況。方法回顧性分析2013年2月至2017年2月在江陰市人民醫院就診的150例高齡(≥35周歲)疤痕子宮孕產婦的臨床資料，設為A組；選擇同期就診的高齡(≥35周歲)非疤痕子宮孕產婦250例的臨床資料，設為B組；同時選擇同期就診的適齡(<35周歲)疤痕子宮孕產婦350例的臨床資料，設為C組，比較三組母嬰結局。結果三組產婦的妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、早產、胎膜早破發生率有顯著性差異(χ2值分別為45.82、27.91、8.09、13.23，均P<0.05)，而三組產婦前置胎盤、胎盤粘連和胎盤植入發生率比較無顯著性差異(χ2值分別為0.08、0.80，均P>0.05)。三組產婦的剖宮產率、產后出血率、巨大兒、低出生體重兒比較，差異具有統計學意義(χ2值分別為283.45、13.05、26.55、10.93，均P<0.05)。三組的子宮切除率、胎兒畸形率、新生兒窒息率、圍生兒死亡率差異比較無明顯統計學意義(χ2值分別為0.44、1.62、0.24、0.21，均P>0.05)。三組產婦腹部切口愈合不良發生率、產后子宮復舊不良發生率比較有顯著性差異(χ2值分別為15.36、10.05，均P<0.05)，三組產婦晚期產后出血發生率、產褥感染發生率差異比較無明顯統計學意義(χ2值分別為0.47、3.90，均P>0.05)。結論高齡疤痕子宮孕婦妊娠合并癥多，再次剖宮產術容易產后出血，術后恢復慢，早產兒發生率、胎膜早破發生率高，應加強監護，做好針對性預防措施，最大程度保障母嬰安全。

高齡；疤痕子宮；妊娠結局分析；并發癥

近年來，隨著剖宮產率的增高，女性生育年齡的推遲，高齡疤痕子宮的孕婦逐漸增多。高齡疤痕子宮孕婦再次妊娠分娩時，多選擇再次剖宮產結束妊娠，疤痕子宮再次行剖宮產時，常常引起多種并發癥，如產后出血、前置胎盤、胎盤植入、胎盤粘連、手術損傷、腹部切口愈合不良等狀況。此外，瘢痕處缺損也是剖宮產的遠期并發癥之一，同樣給再次妊娠者帶來風險。有研究顯示高齡孕婦發生妊娠高血壓疾病、妊娠合并糖尿病、前置胎盤、早產、胎兒宮內窘迫等妊娠合并癥及不良妊娠結局顯著高于適齡孕婦[2-4]。為進一步探索高齡疤痕子宮孕婦妊娠結局情況，回顧性分析2013年2月至2017年2月在江陰市人民醫院就診的150例高齡疤痕子宮孕婦妊娠結局的臨床資料，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2013年2月至2017年2月在江陰市人民醫院就診的150例高齡(≥35周歲)疤痕子宮孕產婦的臨床資料，設為A組，其中孕婦年齡35～47歲，平均(38.00±2.43)歲，孕周34～41周，平均(38.23±1.52)周，孕次2～6次，平均(3.15±1.18)次，產次1～2次，平均(1.14±1.17)次；選擇同期江陰市人民醫院就診的高齡(≥35周歲)非疤痕子宮孕產婦250例的臨床資料，設為B組，其中孕婦年齡35～45歲，平均(38.50±2.42)歲，孕周35～42周，平均(38.96±1.25)周，孕次1～5次，平均(2.53±0.98)次，產次0～2次，平均(1.53±0.98)次；同時選擇同期在我院就診的適齡(<35周歲)疤痕子宮孕產婦350例的臨床資料，設為C組，其中孕婦年齡18～34歲，平均(29.44±2.60)歲，孕周33～40周，平均(38.28±1.46)周，孕次2～7次，平均(3.07±1.00)次，產次1～2次，平均(1.08±1.02)次。所有參與研究的孕產婦均知情同意。

1.2方法

采用回顧性研究方法分析三組孕產婦的臨床資料，比較三組的母嬰結局情況。

1.3統計學方法

2結果

2.1三組產婦孕產期并發癥的比較

三組產婦的妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、早產、胎膜早破發生率有顯著性差異(均P<0.05)，而三組產婦前置胎盤、胎盤粘連和胎盤植入發生率比較無顯著性差異(均P>0.05)，見表1。

表1 三組產婦妊娠合并癥比較[n(%)]

2.2三組產婦分娩情況及圍生兒并發癥比較

三組產婦的剖宮產率、產后出血率、巨大兒、低出生體重兒比較，差異具有統計學意義(均P<0.05)。三組的子宮切除率、胎兒畸形率、新生兒窒息率、圍生兒死亡率差異比較無明顯統計學意義(均P>0.05)，見表2。

表2 三組產婦分娩情況及新生兒情況比較[n(%)]

2.3 三組產婦產后并發癥比較

三組產婦腹部切口愈合不良發生率、產后子宮復舊不良發生率比較有顯著性差異(均P<0.05)，三組產婦晚期產后出血發生率、產褥感染發生率比較差異均無明顯統計學意義(均P>0.05)，見表3。

表3 三組產婦產后并發癥比較[n(%)]

3討論

3.1高齡疤痕子宮孕婦妊娠合并癥多

近年來，由于女性社會地位的提高，女性接受教育程度的提高，越來越多的女性為了工作而推遲生育，同時隨著我國計劃生育政策的調整，“單獨兩孩”及“全面兩孩”的政策全面落地，以及既往我國剖宮產率的持續升高，導致高齡疤痕子宮的孕婦越來越多。近幾年來，我院高齡疤痕子宮孕婦也逐年增多，高齡孕婦與適齡孕婦相比，身體機能下降，其子宮組織的彈性和擴展性明顯下降，容易發生妊娠合并癥與并發癥。35歲以上的高齡孕婦子宮肌層動脈血管硬化，血管內皮損傷隨年齡增加進行性加重，內皮源性舒張因子分泌減少，收縮因子產生增加，引起外周血管痙攣，子宮胎盤缺血，導致高血壓疾病；并且隨著年齡的增長，子宮肌層動脈血管中心平滑肌纖維被膠原纖維所代替，子宮動脈血管硬化范圍增加，血管病變限制了胎盤血流，從而蛻膜血管化形成過程缺陷，導致前置胎盤的發生；高齡孕婦隨著年齡增加，胰島素受體及胰島素親和力下降，胰動脈硬化、缺血導致肥胖及妊娠期糖尿病；由于高齡疤痕子宮孕婦多伴有多次流產、分娩及子宮手術史，子宮內膜損傷導致子宮內膜炎，以及子宮疤痕處的內膜修復過程中造成局部炎性改變，底蛻膜發育不良，胎盤血供減少，面積擴大，受精卵不能充分蛻膜化，絨毛侵入肌層，誘發胎盤粘連及胎盤植入。本研究顯示，與適齡疤痕子宮孕婦相比，高齡疤痕子宮組妊娠期高血壓病、妊娠期糖尿病、胎膜早破發生率均明顯升高，差異具有統計學意義(P<0.05)，高齡非疤痕子宮組妊娠期高血壓病、妊娠期糖尿病、胎膜早破發生率明顯高于適齡組。而本研究中，高齡疤痕子宮組前置胎盤發生率、胎盤粘連、胎盤植入發生率亦稍高，但與其他兩組相比，差異無明顯統計學意義，尚需擴大樣本量進一步研究。總之，高齡疤痕子宮孕婦妊娠時，風險高，并發癥多。

3.2 高齡疤痕子宮孕婦妊娠結局分析

首先，高齡疤痕子宮孕婦再次妊娠分娩時，多選擇再次剖宮產結束分娩，而多項研究表明，疤痕子宮再次剖宮產終止妊娠雖然可以降低子宮破裂和新生兒死亡的風險，但部分高齡經產婦中剖宮產瘢痕愈合不良，瘢痕彈性及韌性差，再次妊娠的晚期及分娩時容易發生子宮破裂高齡孕婦因婦科疾病子宮手術史[5]。另外，高齡孕婦子宮肌纖維彈性逐漸變差，尤其是高齡經產婦子宮肌層變薄，經產婦宮縮過強或伴隨巨大兒的發生時子宮破裂風險增加[6]。本研究顯示，本研究中150例高齡疤痕子宮孕婦，140例再次進行了剖宮產，剖宮產率高于高齡非疤痕子宮組。并且，高齡孕婦隨著機體機能下降，子宮組織彈性及收縮力下降,容易發生宮縮乏力而導致再次手術中出血量增多，造成產后出血等。本研究亦顯示，觀察組產后出血發生率為22.00%。難以控制的產后出血導致子宮切除率增加，本研究中有6例發生子宮切除，較高齡非疤痕子宮組、適齡疤痕子宮組稍高，無明顯統計學差異(P>0.05)，考慮與本院醫護人員處理較及時，減少了子宮切除的發生，但仍需擴大樣本量進一步研究。其次，高齡孕婦出生缺陷如先天性唇腭裂、開放性神經管畸形、心臟畸形等的發病率也隨之增加[7-8]，同時由于妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等妊娠合并癥的增加，容易影響胎兒宮內發育，造成胎兒生長受限、巨大兒、早產、胎兒宮內窘迫及圍產兒死亡率的增加，本研究顯示，高齡疤痕子宮組、高齡非疤痕子宮組早產發生率、巨大兒發生率、低出生體重兒發生率明顯高于適齡疤痕子宮組(P<0.05)，而高齡疤痕子宮組、高齡非疤痕子宮組胎兒畸形率、新生兒窒息率、圍生兒死亡率稍高于適齡疤痕子宮組，但差異比較無明顯統計學意義(P>0.05)，尚需進一步研究。再次，高齡疤痕子宮孕婦由于年齡增長，身體機能下降，組織彈性差，子宮切口以及腹部切口愈合較適齡孕婦慢，術后恢復慢，容易產褥期感染。本研究顯示，高齡疤痕子宮組腹部切口愈合不良發生率明顯高于高齡非疤痕子宮組、適齡疤痕子宮組，差異比較具有統計學意義(P<0.05)；高齡疤痕子宮組產婦產后子宮復舊不良發生率明顯高于適齡疤痕子宮組，差異比較具有統計學意義(P<0.05)；而本研究中高齡疤痕子宮組產婦晚期產后出血發生率、產褥感染發生率稍高于其他兩組，差異比較無明顯統計學意義(P>0.05)。綜上所述，高齡疤痕子宮孕婦再次剖宮產術容易產后出血，早產兒發生率、畸形胎兒、巨大兒、低出生體重兒發生率高，容易發生胎兒宮內窘迫，術后恢復慢，容易發生切口愈合不良及子宮復舊不良等。

3.3如何減少及預防高齡疤痕子宮孕婦再次妊娠的風險

隨著社會經濟的發展以及國家計劃生育政策的開放，高齡生育二胎的孕婦越來越多，而高齡疤痕子宮孕婦亦越來越多，如何減少及預防高齡疤痕子宮孕婦再次手術的風險值得婦產科醫護人員引起高度重視和探討，針對以上的風險，我們覺得從以下幾方面進行預防：①對于首次妊娠的孕婦孕期需嚴格控制體重，產科醫生做好孕期健康教育工作，盡量能陰道分娩，降低剖宮產率，在為孕婦實行剖宮產時，嚴格掌握剖宮產手術指征，從而減少再次妊娠的疤痕子宮孕婦；②利用媒體、網絡及平時的健康教育，呼吁廣大女性能盡早生育，告知高齡孕婦母嬰風險大，盡量減少高齡孕婦的發生；③對于高齡疤痕子宮孕婦加強孕期監測，積極治療妊娠合并癥，如妊娠期高血壓和妊娠期糖尿病，積極控制血壓和血糖，對于貧血患者，術前糾正貧血，改善患者凝血功能，減少產后出血發生，對于前置胎盤、胎盤粘連和胎盤植入患者，術前做好評估，備好血，術中做手術切口時，應避開胎盤，如出血多先結扎子宮血管減少術中出血，胎盤娩出后迅速填塞紗條止血和使用強效縮宮劑，如胎盤植入較嚴重者，術前與患者及家屬充分溝通，在胎兒娩出后可預防性行子宮切除保障母嬰安全；④提高剖宮產手術技巧，在助娩胎頭時，動作要輕巧，出頭要緩慢，避免切口撕裂，同時縫合技術要熟練，既要避免縫合不到位導致血腫，也要避免縫合過密而造成局部壞死，切口愈合不良情況發生。另外，盆腹腔粘連也是造成再次剖宮產產后出血及手術損傷的重要原因，所以在初次剖宮產時，術中可適當使用防止粘連的藥物，減少盆腹腔粘連的發生。

綜上所述，高齡疤痕子宮孕婦合并癥多，再次剖宮產術手術時間長，容易產后出血，術后恢復慢，早產兒發生率、胎兒窘迫發生率高，應加強宣教，術前準備充分，術中操作仔細，做好針對性預防措施，最大程度保障母嬰安全。

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[專業責任編輯：李春芳]

Pregnancy outcomes of 150 elderly pregnant women with scared uterus

GU Feng-chun, LING Jing, ZHU Yu-lian , JIANG Mei-qin

(DepartmentofObstetrics,JiangyinPeople’sHospital,JiangsuJiangyin214400,China)

ObjectiveTo explore the outcomes of subsequent pregnancy in elderly women with scared uterus.MethodsClinical data of 150 elderly pregnant women aged 35 or above with scared uterus who visited Jiangyin People’s Hospital from February 2013 to February 2017 was retrospectively analyzed, and the cases were assigned into group A. At the same period 250 elderly pregnant women aged 35 or above without scared uterus were selected in group B. Another 350 age-appropriate pregnant women less than 35 with scared uterus were selected in group C. Maternal and neonatal outcomes in three groups were compared.ResultsIncidences of gestational hypertension, gestational diabetes mellitus, premature delivery, and premature rupture of membrane in three groups showed significant differences (χ2value was 45.82, 27.91, 8.09 and 13.23, respectively, allP<0.05). Differences in incidence of placenta previa, placenta adhesion and placenta accrete in three groups had no significant difference (χ2value was 0.08 and 0.80, respectively, bothP>0.05). There were statistically significant differences in rates of cesarean section, postpartum hemorrhage, macrosomia, and low birth weight infant in three groups (χ2value was 283.45, 13.05, 26.55, and 10.93, respectively, allP<0.05). Differences in rates of hysterectomy, fetal malformation, neonatal asphyxia and perinatal death in three groups showed no statistical significance (χ2value was 0.44, 1.62, 0.24 and 0.21, respectively, allP>0.05). Incidences of poor healing of abdominal incision and bad postpartum uterine involution in three groups were significantly different (χ2value was 15.36 and 10.05, respectively, bothP<0.05). Incidences of late postpartum hemorrhage and puerperal infection in three groups had no statistically significant difference (χ2value was 0.47 and 3.90, respectively, bothP>0.05).ConclusionElderly pregnant women with scared uterus have many pregnancy complications. Repeated cesarean section may easily cause postpartum hemorrhage, slow postoperative recovery and high incidences of premature infants and premature rupture of membrane. Medical supervision should be strengthened and targeted preventive measures should be taken to ensure maximum protection of maternal and neonatal safety.

elderly; scared uterus; pregnancy outcome analysis; complication

2017-02-25

顧逢春(1974—)，女，副主任醫師，主要從事高危產科診治研究。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.09.034

R714

A

1673-5293(2017)09-1143-04