經陰道后穹窿行陰式子宮肌瘤剔除術的臨床分析

盧 霞，艾米拉古麗·艾白都拉，徐鴻麗，劉靖圓

(1.新疆醫科大學第六附屬醫院，新疆 烏魯木齊 830000；2.成都雙流第一人民醫院，四川 成都 610200；3.解放軍第451醫院，陜西 西安 710054)

經陰道后穹窿行陰式子宮肌瘤剔除術的臨床分析

盧 霞1，艾米拉古麗·艾白都拉1，徐鴻麗2，劉靖圓3

(1.新疆醫科大學第六附屬醫院，新疆 烏魯木齊 830000；2.成都雙流第一人民醫院，四川 成都 610200；3.解放軍第451醫院，陜西 西安 710054)

目的探討經陰道后穹窿路徑陰式子宮肌瘤剔除術的安全性及臨床應用價值。方法回顧性分析2011年12月至2016年6月在新疆醫科大學第六附屬醫院住院進行子宮肌瘤剔除術患者資料，其中經陰道后穹窿路徑陰式子宮肌瘤剔除術患者85例(陰式組)，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術98例(腹腔鏡組)，比較兩種手術效果和術后恢復情況，并加以分析。結果陰式組在手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后住院時間及VAS評分等方面與腹腔鏡組比較，差異均有統計學意義(t值分別為4.303、3.182、2.776、2.571、4.541，均P<0.05)。結論根據適應證選擇經陰道后穹窿行陰式子宮肌瘤剔除術是一種安全經濟的手術方法，是一種值得臨床上推廣的微創手術。

陰道后穹窿；陰式；腹腔鏡；子宮肌瘤剔除術

子宮肌瘤是女性生殖系統最常見的良性腫瘤，發生率為20%～30%，手術仍然是其主要的治療手段。近年來，隨著醫療科技的不斷發展和社會生活水平的日益提升，患者對生活質量有了更高的要求，對維持正常的月經和生育功能及保留子宮越加重視，使得子宮肌瘤剔除術的術式也不斷向多樣化微創手術發展。本文對經陰道后穹窿路徑行陰式子宮肌瘤剔除術患者85例與腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術98例進行對比分析，探討經陰道后穹窿路徑陰式子宮肌瘤剔除術的安全性及臨床應用價值。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2011年12月至2016年6月在新疆醫科大學第六附屬醫院進行子宮肌瘤剔除術患者的住院資料，所有患者均符合子宮肌瘤的診斷標準[1]，其中經陰道后穹窿路徑陰式子宮肌瘤剔除術患者85例(陰式組)，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術98例(腹腔鏡組)。

陰式組適應癥：子宮活動度好，有陰道分娩史，子宮肌瘤位置以后壁為主。腹腔鏡組適應癥：年齡在45歲以下，或年齡≥45歲但未生育或已生育但堅決要求保留子宮者；漿膜下子宮肌瘤、肌壁間肌瘤或闊韌帶內肌瘤，且單個肌瘤直徑≤2.5cm。如為肌壁間肌瘤最好不超過3個，漿膜下肌瘤可不受肌瘤大小和數目的限制。對所有患者術前行血尿常規、心電圖、肝腎功能等常規檢查外，均行盆腔及B超檢查，明確子宮肌瘤大小、數目、位置，同時行宮頸細胞學檢查，并排除子宮內膜病變。

1.2方法

1.2.1手術方法

所有患者于術前清潔灌腸1次，陰道灌洗3天。

陰式組：采用全麻，患者取膀胱截石位，頭低臀高15°～30°，常規消毒外陰陰道宮頸，以1:2 000腎上腺素生理鹽水溶液30mL注入陰道后穹窿及子宮直腸間隙，取陰道后穹窿為切口，分離子宮直腸間隙，打開后腹膜，進入腹腔。暴露子宮肌瘤后，5IU垂體后葉素用生理鹽水10mL稀釋后注射其基底部，用長Allis鉗鉗夾肌瘤向外牽引，縱行切開肌壁并剝離肌瘤，較大肌瘤可碎瘤后取出，同時子宮后翻牽出腹腔置入陰道外，2-0可吸收縫線連續縫合創面1～2層，手觸子宮切除其他肌瘤，檢查無活動性出血后，宮體傷口涂抹防粘連劑，腹膜及陰道壁切口連續縫合，置入T型引流管留置，術后48小時后根據引流液情況拔除。

腹腔鏡組：采用全麻，患者取膀胱截石位，頭低臀高15°～30°，取臍輪上緣處10mm切口置鏡，左右下腹相當于麥氏點10mm、5mm切口，氣腹壓力為12～15mmHg，經陰道暴露子宮頸，上杯狀舉宮器，操縱子宮以利手術，暴露子宮肌瘤后，5IU垂體后葉素用生理鹽水10mL稀釋后注射其基底部，單極電凝刀剝離肌瘤，2-0可吸收縫線連續縫合創面1～2層，剔除肌瘤用子宮粉碎器粉碎后取出，檢查無活動性出血后，宮體傷口涂抹防粘連劑，縫合穿刺孔。

兩組術中均進行冰凍快速病檢，排除惡性病變可能。

1.2.2術后觀察指標

觀察記錄兩組的手術時間、術中出血量、住院時間、術后首次排氣時間、術后并發癥及總醫療費用。同時，應用視覺模擬評分(VAS)對兩組患者的疼痛程度進行評定，總分0～10分，0分表示無痛、10分表示劇痛，隨著評分的降低，患者的疼痛程度逐漸緩解。

1.3統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件對數據進行分析，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者一般情況的比較

兩組手術均順利完成，無中轉開腹、鄰近臟器損傷等嚴重并發癥。兩組中單發肌瘤96例，2個肌瘤52例，3個及以上肌瘤35例；在肌瘤類型方面，肌壁間肌瘤80例，漿膜下肌瘤86例，黏膜下肌瘤17例。

兩組患者的年齡、肌瘤直徑、孕產次、分娩方式一般資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。

表1 兩組一般資料比較結果

2.2兩組患者術中情況的比較

陰式組手術時間和術中出血量均顯著低于腹腔鏡組，VAS評分顯著低于腹腔鏡組，兩組比較差異均具有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

組別例數(n)手術時間(min)術中出血量(mL)VAS評分(分)陰式組8565.7±24.2105.8±47.22.3±0.5腹腔鏡組98104.6±30.8190.4±70.65.5±1.4t4.3033.1824.541P<0.05<0.05<0.05

2.3兩組患者術后情況的比較

兩組術前30分鐘及術后48小時分別給予常規預防感染治療，術后6～24小時進流食并下地活動。陰式組術后首次排氣時間、住院時間、總醫療費用均明顯低于腹腔鏡組，兩組比較差異均具有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

組別例數(n)首次排氣時間(小時)住院時間(天)總醫療費用(元)陰式組8522.8±14.15.3±2.76049.7±341.2腹腔鏡組9835.6±16.37.1±3.37183.6±625.8t2.7762.5712.447P<0.05<0.05<0.05

2.3.1兩組術后病理檢查結果

兩組術后病理檢查結果顯示：子宮平滑肌瘤168例，占總數的91.8%，富于細胞性平滑肌瘤4例，占總數的2.2%，上皮樣平滑肌瘤5例，占總數的2.7%，子宮肌瘤伴囊性病變6例，占總數的3.3%。

2.3.2兩組并發癥情況

兩組術后均無嚴重并發癥。陰式組患者術后有5例(5.9%)發熱，體溫超過38.5℃；1例(1.2%)T型引流留置管細菌培養出糞球菌，抗感染治療后治愈。腹腔鏡組患者術后有4例(4.1%)發熱，體溫超過38.5℃，對癥治療后治愈。兩組術后發熱率比較差異無統計學意義(χ2=1.320，P>0.05)。

2.4術后隨訪情況

術后1～3個月于門診隨訪，每月1次，共3次。常規行B超及婦科檢查，所有患者恢復良好，陰道及腹部傷口愈合良好。術前月經周期、經量異常或有膀胱直腸壓迫癥狀者，術后癥狀緩解；子宮正常大小，B超檢查未發現殘余肌瘤。對平滑肌瘤患者門診隨訪6個月，未見復發。

3討論

3.1經陰道后穹窿路徑陰式子宮肌瘤剔除術的優勢

傳統子宮肌瘤手術方式為經腹手術，隨著醫療科技的發展，近年來腹腔鏡技術發展成熟，已逐步取代開腹手術，然而手術要求技巧高，對器械依賴性強，手術費用高；而經陰道后穹窿路徑陰式子宮肌瘤剔除術是通過自然生理腔道完成手術操作，手術創傷小，恢復快，近年來在婦科臨床應用較為廣泛。本研究結果表明，陰式組在手術時間、術中出血量、術后首次排氣時間、住院時間方面優于腹腔鏡組，且差異均有統計學意義(均P<0.05)，但兩組術后發熱率比較差異無統計學意義(P>0.05)。經陰道后穹窿路徑陰式子宮肌瘤剔除術方式的優點：①腹部無手術瘢痕及瘢痕所造成的疼痛不適感，與腹腔鏡手術比較明顯降低了術后疼痛感，術后活動早、不適感少；②術中可將子宮牽出腹腔后直接操作，或是在子宮直腸陷窩內操作，對腹腔腸道干擾刺激明顯減少，術后腸功能恢復快；③子宮直腸陷窩容積大，有較大的空間可適度將子宮倒轉后翻出，同時阻斷血運，減少剝離肌瘤的出血量；④術中可直視下直接觸及子宮，不易忽視肌壁間肌瘤，可發現并剔除位置較深以及倒轉子宮前后壁的子宮肌瘤，同時可如同開腹手術縫合瘤腔，使手術更徹底、止血更充分；⑤手術時間短，不必借助特殊器械設備，醫療消耗低，手術技巧易掌握。本院前期開展了腹腔鏡子宮肌瘤剝除術及腹腔鏡子宮切除術或陰式子宮切除術，但是手術時間均較長，在此前手術方式的基礎上經陰道后穹隆行陰式子宮肌瘤剔除術，結合其手術時間較短的特點，總結選擇合適病例，經陰道后穹窿路徑進行陰式手術是可行的，手術時間短，縫合操作可靠。

3.2經陰道后穹窿路徑陰式子宮肌瘤剔除術的注意事項

雖然經陰道后穹窿路徑陰式子宮肌瘤剔除術有一定的優勢，但也有其局限性。該術式存在手術視野小、操作空間狹小，對伴有嚴重盆腔粘連者手術完成困難，有損傷腸道臟器的可能。通過本文病例總結，陰式子宮肌瘤剔除術需注意：①選擇適應的病例。有陰道分娩史、陰道松弛、子宮體積≤12孕周大小、以子宮后壁肌瘤為主、單發肌瘤直徑≤10cm者為理想手術適應癥，而有下腹部手術史，盆腔粘連，陰道狹窄粘連者，不宜采用陰式手術[2]；②掌握手術操作技巧。經陰道后穹窿為切口，可直接打開后腹膜，如有活動性出血應結扎止血；使用長布巾鉗牽住肌瘤，如肌瘤過大時可劈開剔除瘤塊取出后適中力度緩慢牽出，以免造成副損傷；子宮直腸陷窩容積較大，可將子宮倒轉后翻出，同時阻斷血運，減少剝離肌瘤的出血量，直視下可檢查子宮前壁及側壁剝除其他肌瘤結節。本資料中發現，與腹腔鏡下處理子宮后壁肌瘤比較，陰式手術更加方便安全。手術開始時，在有必要的情況下可結合腹腔鏡檢查有無嚴重粘連，并可分離粘連，便于臨床醫師直視下進行手術操作，同時術后可檢查子宮傷口及腹腔情況，更加保證了手術安全成功[3]；③術前準備及術后處理。陰道內微生物菌群較多，菌群平衡失調后易導致炎癥的發生，陰式手術可能存在逆行感染加重。有報道發現術后發熱與手術創傷大、手術時間長、術中失血較多、肌瘤數多有密切關系[4]。本資料顯示陰式組患者術后有5例發熱，體溫超過38.5℃，1例T型引流留置管細菌培養出糞球菌，經抗感染治療后治愈。因此陰式子宮肌瘤剔除術前需嚴格進行陰道及宮頸化驗檢查，通過術前準備、術中嚴格無菌操作及術后加強管理等措施減少感染的發生。另外，術前應排除惡性病變，術中常規冰凍病檢，術后可經陰道放置盆腔引流管，以觀察術后有無活動性出血。有文獻報道陰式子宮肌瘤剔除術血腫的發生率高達11%[5]。本資料中未發現術后血腫的發生，考慮與選擇合適病例，嚴格手術適應癥等有關。

3.3小結

隨著手術技能及器械的不斷完善和創新，微創手術理念已深入婦科領域。然而陰式手術仍然有較大的局限性，不能完全取代開腹手術或腹腔鏡手術[6]。但隨著陰式手術的增多、醫療技術及經驗的積累和儀器設備的不斷優化，手術技巧配合逐漸熟練，手術指征也在拓展。Deval等[7]報道對一名38歲經產婦行經陰道切除直徑13cm的子宮肌瘤，說明經陰道后穹隆行陰式子宮肌瘤剔除術具有一定的可行性。本資料中還發現，利用經陰道后穹窿路徑陰式子宮肌瘤剔除術也可切除較大或多發子宮肌瘤，陰式組6例患者曾有剖宮產史或腹部手術史，均成功手術，且未見并發癥發生，提示通過嚴格手術適應癥，術前充分準備，細致的手術操作，陰式子宮肌瘤剔除術是安全可行的[8]，是一種經濟有效，值得臨床應用的微創手術。

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[專業責任編輯：張忠明]

Clinical analysis of transvaginal myomectomy through pathway of posterior vaginal fornix

LU Xia1, Aimilaguli·AIBAIDULA1, XU Hong-li2, LIU Jing-yuan3

(1.TheAffiliatedNo.6HospitalofXinjiangMedicalUniversity,XinjiangUrumqi830000,China; 2.TheFirstPeople’sHospitalofChengduShuangliuDistrict,SichuanChengdu610200,China;3.The451stHospitalofPLA,ShaanxiXi’an710054,China)

ObjectiveTo study the safety and clinical value of transvaginal hysterectomy through pathway of posterior vaginal fornix.MethodsFrom December 2011 to June 2016, a retrospective analysis was made on data of cases undergoing myomectomy in the Affiliated No.6 Hospital of Xinjiang Medical University. There were 85 cases of transvaginal hysterectomy through the pathway of posterior vaginal fornix, and 98 cases of laparoscopic myomectomy. Operation effect and postoperative recovery were compared.ResultsThe operation time, intraoperative blood loss, postoperative exhaust time, postoperative hospital stay and VAS score of transvaginal hysterectomy group were better than laparoscopic myomectomy group with statistically significant differences (tvalue was 4.303, 3.182, 2.776, 2.571 and 4.541, respectively, allP<0.05).ConclusionTransvaginal myomectomy according to indications is a kind of safe and economic operation method. It is a kind of minimally invasive surgery worthy of being popularized.

posterior vaginal fornix；transvaginal；laparoscopic；myomectomy

2017-05-23

盧 霞(1977—)，女，主治醫生，碩士，主要從事婦科腫瘤的研究。

徐鴻麗，副主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.09.027

R711.7

A

1673-5293(2017)09-1121-03