IVPA與PICC在宮頸癌化療患者中的應用研究

侯寧蕊，陳 靜，張海俠，姚晚俠,4

(1.西安交通大學醫學院第一附屬醫院，陜西 西安 710061；2.深圳市人民醫院，廣東 深圳 518020；3.陜西省咸陽市中心醫院，陜西 咸陽 712000；4.西安培華學院醫學院，陜西 西安710125)

IVPA與PICC在宮頸癌化療患者中的應用研究

侯寧蕊1，陳 靜2，張海俠3，姚晚俠1,4

(1.西安交通大學醫學院第一附屬醫院，陜西 西安 710061；2.深圳市人民醫院，廣東 深圳 518020；3.陜西省咸陽市中心醫院，陜西 咸陽 712000；4.西安培華學院醫學院，陜西 西安710125)

目的探討植入式靜脈輸液港(LVPA)與外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)在宮頸癌化療患者中的應用效果，為臨床置管應用提供參考。方法選擇2015年1月到2016年12月在西安交通大學第一附屬醫院和陜西省咸陽市中心醫院收治的725例宮頸癌化療患者為研究對象，依照家庭經濟情況及患者、患者家屬的意愿，分為IVPA組(305例)和PICC組(420例)。比較兩組的置管成功率、導管留置時間、導管維護操作時間、導管相關并發癥的發生率、患者的置管舒適度及置管的費用等。結果IVPA與PICC相比，置管成功率顯著增高(χ2=4.508，P<0.05)、導管留置時間顯著增加(t=52.745，P<0.05)、導管維護操作時間顯著減少(t=13.110，P<0.05)、導管相關并發癥的發生率顯著降低(χ2=26.36，P<0.05)、患者帶管期間的置管舒適度顯著增加(t=21.399，P<0.05)及置管費用顯著減少(t=66.868，P<0.05)。結論對于宮頸癌化療患者，推薦使用IVPA法，該方式可降低并發癥發生率，減少護士工作量及工作強度，提高患者的置管舒適度，降低醫療成本。

宮頸癌；化療；植入式靜脈輸液港；外周靜脈穿刺中心靜脈置管

宮頸癌是女性生殖系統常見惡性腫瘤之一，發病率較高，在中國每年約有10萬新發病例[1]。化療是宮頸癌患者常用的治療方法之一，晚期宮頸瘤患者需要在一段時間內多次反復進行化療[2-3]。化療藥物與其他藥物相比，有很多特殊性。首先，化療藥本身對外周血管造成傷害，極易發生靜脈炎等不良反應；其次，若發生藥液外滲，則會導致皮下組織壞死，增加患者的痛苦及醫療費用。經植入式靜脈輸液港(implantable venous port access，IVPA)和外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter，PICC)常規置管技術[2]，均為多次反復應用的中心靜脈給藥方法，可減輕外周靜脈用藥的不良反應，為中晚期宮頸癌患者開辟了一條方便安全有效的靜脈給藥途徑。PICC與IVPA作為兩項成熟的技術，在各種腫瘤患者的化療過程中已得到廣泛應用[4-5]，然而在宮頸癌患者的化療中如何選擇IVPA與PICC，國內相關報道甚少。本研究選取在西安交通大學第一附屬醫院和陜西省咸陽市中心醫院就診的宮頸癌化療患者共725例，按照患者經濟情況與個人意愿分組后分別給予PICC和IVPA。通過比較兩組的置管成功率、導管留置時間、導管維護操作時間、導管相關并發癥的發生率、患者的置管舒適度及置管的費用等方面，來衡量兩組用藥途徑的臨床作用效果及其差異，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年1月至2016年12月在西安交通大學第一附屬醫院和陜西省咸陽市中心醫院收治的725例宮頸癌化療患者為研究對象，經臨床診斷與病理檢查以及醫學相關資料，患者確診為宮頸癌(符合衛計委最新頒布的關于宮頸癌臨床診斷標準)[2-4]。化療前由醫護人員向患者及家人介紹兩種導管的優缺點，患者根據自己的經濟狀況、血管條件及自愿選擇置管方法，簽知情同意書。隨機分成IVPA組(305例)與PICC組(420例)。IVPA組年齡為55～76歲，平均年齡為(64.9±5.3)歲；PICC組年齡為55～77歲，平均年齡為(64.6±4.1)歲。兩組患者在年齡、文化程度、病種、病程、性別、家庭收入等基線資料比較均無統計學差異(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有置管宮頸癌化療患者均于置管前進行血常規、凝血四項、心電圖等相關檢查，排除禁忌證。根據自己的經濟情況和血管條件選擇置管方式，征得患者及家人同意，并簽署知情同意書。

1.2.1 置管方法

1.2.1.1 IVPA置管方法 IVPA組患者使用美國巴德公司生產的導管進行化療。在手術室由有資質的醫師進行此項操作。首先為患者采取取枕仰臥位，將健側肩部墊高10cm左右，頭部偏向一側， 利用B超引導，選擇頸內靜脈或鎖骨下靜脈，在局部浸潤麻醉下，常規外科消毒鋪巾后靜脈穿刺，沿著導絲方向輸液港導管前端直達上腔靜脈下方1/3處(也就是在胸椎6～7之間)的最佳位置；手術中利用C型臂X線檢查有無氣胸且導管位置是否滿意，在隧道針的指引下，連接好輸液港注射底座，并縫合固定，用4-0可吸收縫線縫合切口；翼型針穿刺注射底座，銜接輸液接頭并回抽血液，使用0.9%氯化鈉20mL脈沖式沖管后， 2～3mL肝素鹽水進行正壓封管。

1.2.1.2 PICC置管方法 PICC組患者使用美國巴德公司生產的外周置入中心靜脈導管，由取得《省級PICC培訓資格證》專科護士進行操作，主要選擇置管患者健側肢體肘部貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈等肘部粗大血管，利用超聲引導探查血管位置，按照常規外科消毒鋪巾法，在局部麻醉下完成穿刺置管：先將導管尖端放置上腔靜脈內，回抽血液并用0.9%氯化鈉20mL脈沖式沖管后，再用2～3mL肝素鹽水正壓封管；用無菌敷料覆蓋在穿刺點上，術后行X線胸片檢查，確保導管位置良好；置管傷口部位使用彈性繃帶加壓包扎2h后完成此操作。

1.2.2 導管維護方法及護理

IVPA組治療期只需插入一次無損傷的蝶翼針就可以保留7天，間歇期4周沖管一次即可。

PICC組患者需要7天進行導管的維護，其方法如下：更換貼膜、采用可來福接頭、測量臂圍、沖管、觀察置管處皮膚及導管長度，PICC如貼膜潮濕污染破裂脫落等特殊情況時應立即更換。輸液中應重點觀察注射部位皮膚有無腫脹，液體有無外滲，如有應立即停止輸液，并戴無菌手套將針頭拔出，常規消毒按壓皮下組織，將漏液擠出，并用無菌紗布擦干，再根據具體情況采取相應措施。

IVPA組使用前回抽血液并用0.9%氯化鈉檢查導管通暢情況，輸液結束用0.9%氯化鈉20mL脈沖式沖管后，再用2～3mL標準肝素鹽水正壓封管，IVPA導管需每月進行導管維護。

PICC組每次輸液前后均應檢查穿刺部位有無紅、腫、熱、痛等情況，觀察導管體外長度，有無脫出，確認導管在血管內方可使用，同時做好記錄。置管后24h需換藥，觀察穿刺點有無滲血，若無滲出，穿刺點處不必置小紗布。輸液時密切觀察輸液的速度，發生不明原因堵塞時，嚴禁使用暴力向內推注。輸液前后均用10mL的0.9%氯化鈉沖管再用2～3mL標準肝素鹽水正壓封管。在治療間歇期間，應做好對導管的維護，PICC每7天維護一次，更換輔料、更換可來福接頭、測臂圍、沖管、觀察置管皮膚、血管及導管長度并記錄，用0.9%氯化鈉20mL脈沖式沖管后，用2～3mL標準肝素鹽水正壓封管，PICC體外部分需無菌貼膜固定。

對于所有PICC組和IVPA組患者均實施為期4～6個月的電話隨訪。

1.3 觀察指標

用深靜脈置管成功率、導管留置時間、維護操作時間、并發癥的發生率、置管花費、置管期間患者的舒適度等項目作為觀察指標。其中導管相關并發癥包括局部感染、靜脈炎、導管堵塞、導管移位等指標；PICC和IVPA患者帶管的舒適度采用Karnofsky評分，采取問卷調查方法，評分標準為0～100分，分值越高表明置管舒適度越高；置管花費手術費、維護費等費用按患者實際支付費用計算，間接費用(交通費、家屬陪同費用等)采取問卷調查方式。

1.4 統計學方法

所有資料用SPSS 20.0分析并統計，對數據中的計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。當P<0.05時，差異具有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者置管成功率、導管留置時間、導管維護操作時間及置管舒適度比較

IVPA組患者一次性置管成功率顯著高于PICC組患者(P<0.05)，且平均導管留置時間、置管后舒適度均顯著高于PICC組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

2.2兩組患者置管的主要并發癥比較

IVPA和PICC兩組患者置管的主要并發癥比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

2.3兩組置管治療費用比較

IVPA組裝置費、手術費、維護費分別為：每月6 615元、1 328元、112元；PICC組分別為：每月2 788元、224元、523元；IVPA組和PICC組交通費、家屬陪同費等間接費用采取問卷調查方式。6個月及12個月的總數合計組間數據對比，差異均具有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

項目IVPA組(n=305)PICC組(n=420)t/χ2P一次性置管成功率(%)298(97.71)397(94.52)4.5080.034平均導管留置時間(天)925.08±247.46206.23±110.2852.7450.000管維護操作時間(月)7.66±1.439.01±1.1313.1100.005置管后舒適度(分)84.21±4.3876.23±5.2521.3990.000

表2 兩組患者主要并發癥發生率的比較[n(%)]

Table 3 Comparison of average expenses on catheter between two groups(Yuan,±S)

3討論

3.1 IVAP和PICC均為方便安全可靠的宮頸癌深靜脈化療用藥方法

外周靜脈輸液方法方便，但不能滿足宮頸癌患者反復多次化療的需要，宮頸癌化療藥物的特殊性及治療的長期性，應慎重選擇合適的靜脈輸液通道，同時也要結合患者病情綜合考慮其安全、方便、花費等諸多因素。IVAP和PICC導管的材料均為醫用高級硅膠材料，其導管柔軟強韌，它既不易斷裂，又沒有對血管壁造成大的機械性損傷，IVAP和PICC二者導管末端均到達上腔靜脈，可將藥物直接送達中心靜脈并迅速被稀釋到血流中，此方法不但防止了外周常規化療時的藥物滲漏，而且減少了因高濃度化療藥物而引起的血管內膜損傷，進而在一定程度上降低了靜脈炎和血栓發生率[6]。故臨床上宮頸癌患者化療時最好選用IVAP和PICC。

3.2 IVPA與PICC相比并發癥的發生率降低

IVPA與PICC均為多次反復應用的中心靜脈給藥的常規深靜脈置管技術，可減輕外周靜脈用藥的不良反應。從本研究相關結果能夠看出：IVPA與PICC相比，IVPA有更多的優勢，患者經治療后并發癥的發生率差異有顯著性意義。在本次研究中，PICC組化療患者有17例出現傷口部位感染，癥狀為體溫上升、寒顫。其中15例經常規抗生素治療后好轉。2例用抗生素治療效果不佳，拔除導管，治療7天感染得到控制。IVPA組是完全置入皮下，不存在外露部分，局部感染的發生率較低。本研究中僅僅只有3例患者發生傷口感染。由于PICC在血管內走行距離較長，淺靜脈管腔較細，置管側手臂活動相對受限，使靜脈回流受阻，導致患側上肢易發生腫脹、局部紅腫、靜脈炎等并發癥。IVPA選擇頸內靜脈入路，路線較短，經內部靜脈血管腔較粗，IVPA底座固定在胸壁上，不影響患者上肢活動。在本組案例中，IVPA組無靜脈炎發生。IVAP可終身攜帶，PICC最長攜帶1年，這樣就避免了反復穿刺給患者帶來的痛苦[1]。從并發癥發生率方面來看，和PICC組相比，IVPA組治療期間不良反應發生率顯著減少，組間數據存在統計學差異(P<0.05)，和張瑜等[7]相關文獻報道結果相似。

3.3 IVPA的應用優勢

從本研究相關結果表1能夠看出，IVPA與PICC相比，一次性置管成功率增高、導管留置時間增加、導管維護操作時間減少(P<0.05)，本研究結果和Walser[6]的結果基本相同。使用IVPA化療，明顯減少了護士的勞動強度(護理時間)。IVPA與PICC相比，患者帶管期間的置管舒適度增加(P<0.05)，總體置管舒適度優于PICC置管組,此結果與吳繪春等[8]的研究結論相似。IVAP導管與PICC導管相比， IVAP底座、導管固定在胸壁上，患者日常洗澡、上肢活動不受限制，總體置管舒適度優于PICC組[5-6]，患者舒適度相對較高、安全[7]。

IVAP組與PICC組相比， PICC置管組的導管部分滯留在體外，細菌會經過穿刺部位蔓延，引起穿刺部位感染， PICC導管需每周維護一次，增加了治療費用。而IVAP所有部件均埋于皮下，無外露裝置,減少感染的機會[9]，更重要的是只需每個月維護一次，減少了維護費用及返院的次數，給患者減少許多麻煩。從本研究相關結果能夠看出，6個月 IVPA費用比 PICC費用略高；但12個月 IVPA費用低于PICC費用，長期使用總費用降低。IVAP初始置管的費用高于PICC置管，但置管后的維護費用較低，合計組間數據對比，差異均具有統計學意義，P<0.05 。IVPA與PICC相比，置管費用減少，降低了醫療成本，節約了醫療資源，與Goltz等[9]研究結果相似。

綜上所述，IVAP和PICC均為安全可靠的宮頸癌化療用藥方法， PICC相對操作便利、安全，但置管相關并發癥多，維護頻繁，影響活動，降低舒適度，且增加護士工作量。IVAP操作復雜，對置管者要求高，費用偏高但維護簡單，使用周期長，長期使用總費用降低，相關并發癥少，而且能提高舒適度。因此，從宮頸癌患者置管舒適度及并發癥方面考慮，在條件允許的情況下，建議患者首選IVAP作為宮頸癌化療的篩選靜脈輸液給藥方法。

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[專業責任編輯：楊文方]

Application study of implantable venous port access and peripherally inserted central catheter on cervical cancer patients undergoing chemotherapy

HOU Ning-rui1, CHEN Jing2, ZHANG Hai-xia3, YAO Wan-xia1,4

(1.FirstAffiliatedHospitalofMedicalCollege,Xi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710061,China;2.ShenzhenPeople’sHospital,GuangdongShenzhen518020,China;3.CentralHospitalofXianyangCity,ShaanxiXianyang518020,China;4.MedicalSchoolofXi’anPeihuaUniversity,ShaanxiXi’an710125,China)

ObjectiveTo explore the application effects of implantable venous port access (IVPA) and peripherally inserted central catheter (PICC) on cervical cancer patients undergoing chemotherapy so as to provide some reference for clinical cathetering.MethodsTotally 725 cases of cervical cancer in the First Affiliated Hospital of Medical College of Xi’an Jiaotong University and Central Hospital of Xianyang City from January 2015 to December 2016 were selected as study subjects. According to the willingness of patients and their family members as well as incomes, the patients were divided into IVPA group (305 cases) and PICC group (420 cases) respectively. The following items were compared between two groups: success rate of inserted catheter, catheter indwelling time, catheter maintenance operation time, incidence of catheter related complications, patients’ comfort with catheter and catheter expenses.ResultsCompared with PICC, IVPA has the advantages of increased success rate of inserted catheter (χ2=4.508,P<0.05), prolonging catheter indwelling time (t=52.745,P<0.05), reduced maintenance operation time (t=13.110,P<0.05), decreased incidence of catheter related complications (χ2=26.36, P<0.05), improved patients’ comfort of catheter (t=21.399,P<0.05) and reduced expenses (t=66.868,P<0.05).ConclusionFor cervical cancer patients with chemotherapy, IVPA is recommended. This method can reduce incidence of complications, reduce workload of nurses, improve patients’ comfort of catheter, and reduce medical expenses.

cervical cancer; chemotherapy; implantable venous port access (IVPA); peripherally inserted central catheter (PICC)

2017-03-29

陜西省自然科學基金(編號：2015JM8485)

侯寧蕊(1967—)，女，主管護師，主要從事圍手術期護理工作。

姚晚俠，主任護師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.09.026

R737.3

A

1673-5293(2017)09-1118-04