HHHFNC治療新生兒Ⅰ型呼吸衰竭療效觀察

王 鳳，鄭曉燕，劉衛鵬，屈素清

(中國人民解放軍海軍總醫院兒科，北京 100048)

HHHFNC治療新生兒Ⅰ型呼吸衰竭療效觀察

王 鳳，鄭曉燕，劉衛鵬，屈素清

(中國人民解放軍海軍總醫院兒科，北京 100048)

目的觀察加溫濕化經鼻導管高流量通氣(HHHFNC)治療新生兒Ⅰ型呼吸衰竭的療效。方法將2014年10月至2016年5月中國人民解放軍海軍總醫院收治的82例Ⅰ型呼吸衰竭新生兒按隨機排列表法分成HHHFNC組40例和經鼻持續氣道正壓通氣(nCPAP)組42例。比較兩組通氣后1h和24h血氣分析指標、變更有創通氣率、并發癥發生率。結果HHHFNC組1h、24hPaCO2較nCPAP組低，差異均有統計學意義(t值分別為2.656、3.141，均P<0.05)。HHHFNC組患兒喂養不耐受(χ2=4.518，P=0.033)、鼻部壓瘡發生率明顯低于nCPAP組(Fisher精確P=0.009)，差異均有統計學意義(均P<0.05)。HHHFNC組患兒無氣漏癥病例，而nCPAP組氣胸發生率為9.5%，均為足月兒，在足月兒中發生率達33.3%。結論與nCPAP相比較時，HHHFNC在治療Ⅰ型新生兒呼吸衰竭時雖然氧合及遠期并發癥無統計學差異，但可減少二氧化碳潴留，對于早產兒可減少鼻部壓瘡及喂養不耐受的發生，可能減少足月兒氣漏傷的發生。故在各類疾病導致的Ⅰ型呼吸衰竭中，HHHFNC可能成為替代nCPAP的有效無創通氣方法之一。

加溫濕化經鼻導管高流量通氣；經鼻持續氣道正壓通氣；呼吸衰竭；新生兒

新生兒由于肺部發育不成熟，一些圍產期的病因如早產兒肺表面活性物質不足、感染、肺液吸收不完全、胎糞吸入等原因導致肺功能不全，易并發呼吸衰竭，病死率高達24.19%[1]。氣管插管下的有創通氣可能導致呼吸機相關性肺炎、氣漏傷、慢性支氣管肺發育不良、聲門下肉芽腫等并發癥，提供有效的通氣量而減少醫源性氣道損傷的無創通氣方式成為臨床研究的方向[2-3]。經鼻持續氣道正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure，nCPAP)是最常見的無創通氣方式，但存在頭部裝置需緊密固定，容易導致局部皮膚損傷、二氧化碳潴留及喂養不耐受等缺陷。加溫濕化經鼻導管高流量通氣(heated humidified high flownasal cannula，HHHFNC)是近年來國際上應用較為廣泛的另一種無創呼吸支持模式[4-5]，但多應用于早產兒在呼吸暫停、輕度呼吸窘迫綜合征或撤機后過渡治療，對于足月兒或初治即使用HHHFNC的病例治療效果評價均少有報道。本研究通過對HHHFNC和nCPAP治療各種病因導致的新生兒Ⅰ型呼吸衰竭臨床療效的比較，探討臨床上HHHFNC治療呼吸衰竭的效果及技術安全性，尋求一種更加理想的無創呼吸支持模式。

1資料與方法

1.1研究對象

選擇中國人民解放軍海軍總醫院新生兒監護室自2014年10月至2016年5月收治的82例診斷為Ⅰ型呼吸衰竭的新生兒。本研究通過醫院醫學倫理委員會論證。

納入標準：①至少有一項呼吸困難的臨床表現，如三凹征、呻吟、中心性發紺、難治性的呼吸暫停、活動減少和呼吸頻率>60次/min；②動脈氧分壓(PaO2)<60mmHg或經皮氧飽和度(SpO2)<80%；③動脈二氧化碳分壓(PaCO2)<50mmHg；④家屬簽署知情同意書。

排除標準：①反復呼吸暫停(24h內>4次)；②休克；③持續肺動脈高壓；④肺出血；⑤多臟器功能衰竭；⑥先天性畸形及先天遺傳代謝性疾病。

引起入組患兒呼吸衰竭的病因診斷參考《實用新生兒學(第4版)》[6]，其中新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)分度則依據影像學表現：Ⅰ級兩肺野普遍透亮度減低，可見均勻散在的細小顆粒和網狀陰影；Ⅱ級可見支氣管充氣征，延伸至肺野中外帶；Ⅲ級肺野透亮度更加降低，心緣膈緣模糊；Ⅳ級整個肺野白肺。

1.2分組方法

本次有82例入組患兒，按隨機排列表法將患兒分成HHHFNC組40例和nCPAP組42例，兩組患兒在性別、胎齡、分娩方式、出生體質量、疾病構成比、使用肺表面活性物質(PS)人數、使用咖啡因人數、產前使用激素人數、入組時PaO2及PaCO2水平方面比較差異均無統計學意義，見表1。

Table 1 Comparison of basic clinical data between two groups of neonates[n(%)，±S]

1.3.干預方法

HHHFNC組選用新西蘭Fisher-Paykel公司的Optiflow經鼻高流量濕化氧療系統，氣源通過Fisher-Paykel RT329專用加溫濕化呼吸回路及鼻導管對患兒進行HHHFNC治療，根據患兒動態SpO2及動脈血氣分析調節所需參數：氧濃度30%～100%，流量2～8L/min。

nCPAP組應用Hamilton Medical Arabella型新生兒無創CPAP呼吸機。根據患兒情況選擇大小適當的鼻塞持續正壓通氣,根據病情逐步調整參數：氧流量初始為8～10L/min,氧濃度30%～100%，壓力4～6cmH2O。

1.4觀察指標

分別記錄兩組患兒的住院時間、通氣后1h和24h血氣分析指標、氣管插管率、喂養不耐受發生率、有無壓瘡、由頭顱超聲或頭顱核磁共振判斷腦室周圍-腦室內出血及腦室周圍白質軟化(intraventricular hemorrhage-periventricular leuko￣malacia，IVH-PVL)、胎齡達到36周時評價有無慢性支氣管肺發育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)、眼底檢查明確有無早產兒視網膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)發生率。

無創通氣失敗改為氣管插管、有創通氣標準：①治療過程中呼吸困難癥狀進行性加重或反復呼吸暫停(24h內>4次)；②心率增快、心率減慢、出現影響血壓的頻繁心律失常；③血氣分析PaO2<50mmHg/血氧飽和度(SaO2)<88%和(或)PaCO2>60mmHg。

喂養不耐受標準包括任意一項以下因素：①嚴重的腹部膨脹或變色；②腸穿孔征象；③明顯血便；④胃潴留量≥間隔喂養2～3次總量的25%～50%；⑤膽汁返流或嘔吐；⑥嚴重的呼吸暫停或心動過緩；⑦嚴重的心肺功能不全。

鼻部壓瘡評估標準采用美國國家壓瘡協會的壓瘡評估準則[7]，Ⅰ期：鼻部皮膚局部充血潮紅；Ⅱ期：鼻部皮膚局部瘀斑、輕度破損；Ⅲ期：皮膚破損較深形成潰瘍；Ⅳ期：鼻中隔穿孔。由一位皮膚專科護士在雙盲的情況下對所有入組患兒撤機時進行評估。

1.5統計學方法

2結果

2.1兩組患兒的治療效果

兩組患兒上機1h、24h后，PaO2、PaCO2值均較上機治療前有所改善。HHHFNC組1h、24hPaCO2較nCPAP組低，差異均有統計學意義(均P<0.05)；兩組間1h、24h的PaO2、更改有創通氣率比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；在重度(Ⅲ～Ⅳ級)NRDS中，HHHFNC組需改氣管插管率較nCPAP組高，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

Table 2 Comparison of therapeutic effect between two groups of neonates(±S)

注：*Ⅲ～Ⅳ級NRDS的HHHFNC組為11例，nCPAP組為12例；a為Fisher精確概率法。

2.2兩組患兒的并發癥情況

HHHFNC組患兒喂養不耐受、鼻部壓瘡發生率明顯低于nCPAP組，差異均有統計學意義(均P<0.05)；兩組患兒的IVH-PVL、BPD、ROP發生率差異均無統計學意義(均P>0.05)；HHHFNC組患兒無氣漏癥病例，而nCPAP組氣胸發生率為9.5%，均為足月兒，發生率達33.3%(4/12)，見表3。

表3兩組患兒并發癥的比較結果[n(%)]

Table 3 Comparison of complications of HHFNC group and NCPAP group[n(%)]

注：*nCPAP組足月兒為12例；a均采用Fisher精確概率法。

3討論

3.1目前經鼻持續氣道正壓通氣的弊端

當nCPAP被納入新生兒呼吸窘迫綜合征治療標準方案——氣管插管-肺表面活性物質-拔管使用經鼻持續氣道正壓通氣(intubate-surfactant-extubate to CPAP，INSURE)技術中后，大批新生兒得以免去長時間的氣管插管、機械通氣，從而降低了呼吸機相關性肺炎及慢性支氣管肺發育不良發生率[8-9]。但nCPAP都是通過密閉通氣環路提供氣道壓力來增加通氣量，此過程中易造成CO2潴留，喂養不耐受等[10]。在nCPAP的治療過程中，需將鼻塞嚴密地貼合在患兒的鼻腔中。由于新生兒皮膚薄嫩且血管細小，即便定期松解鼻塞也有可能導致鼻部的皮膚及鼻腔黏膜壓迫受損引起壓瘡，輕者皮膚瘀斑后期可能遺留色素沉著，重者可能導致鼻部皮膚及黏膜出血或壞死、鼻中隔穿孔等[11]。雖然部分型號的nCPAP設備也配備相應的鼻罩以減輕鼻部損傷并發癥的發生，但由于影響密閉性及氣流壓力進而影響通氣效果，臨床應用效果不佳。

3.2加溫濕化經鼻導管高流量通氣的作用機制及優勢

HHHFNC為經鼻導管提供2～8L/min已充分加溫、濕化的氣體。加溫濕化的氣體有利于氣道黏膜纖毛的運動，利于分泌物的排除，高流量的氣流通過刺激咽喉壁來刺激呼吸中樞；通過增加患兒吸氣流速及通氣量，減少機體呼吸做功，有利于肺泡復張[12-13]。高流量鼻導管通氣產生的壓力與流量呈正比，原理是應用高流量的氣體產生氣道正壓,壓力與流量有直線關系[14]。因而新生兒張口閉口對壓力影響不大，不需做到密閉，僅憑高流量即可提供所需壓力維持肺泡開放。

3.3加溫濕化經鼻導管高流量通氣效果及對機體各系統影響

既往針對HHHFNC臨床應用的研究多著眼于早產兒、新生兒呼吸窘迫綜合征，本研究納入病例包括足月兒及近足月的早產兒，病種擴大至宮內感染性肺炎、羊水吸入綜合征、胎糞吸入綜合征，結果顯示在上述病種導致的新生兒呼吸衰竭治療過程中，HHHFNC組及nCPAP組患兒經過治療后，1h及24h的PaO2、PaCO2均較治療前水平顯著改善，提示治療有效；而PaO2在兩組間無明顯差異提示二者氧合效果相似。HHHFNC組中PaCO2水平較nCPAP組低，提示其更能改善肺通氣功能，減少CO2潴留。在喂養不耐受方面，HHHFNC組發病率較nCPAP組低，從而能縮短患兒靜脈營養時間，減少導管相關性繼發感染的可能，可盡早開奶促進消化道發育，降低新生兒膽汁淤積及腸道菌群紊亂的發生率[15]。由于HHHFNC組通氣時患兒鼻部壓力小，鼻部壓瘡的發生率較nCPAP組明顯下降，保護了皮膚及黏膜的完整性，減少了院內感染及醫患糾紛的風險。

本研究中HHHFNC組患兒未出現氣漏傷，而nCPAP組中發生了4例氣胸，其中2例為宮內感染，1例濕肺，1例胎糞吸入綜合征，均發生于足月兒(33.3%)。nCPAP出現氣胸的原因可能為感染、胎糞、肺液存留，導致肺表面活性物質被消耗，肺泡張力下降、順應性減低、肺泡間充氣不均，而足月兒在無創通氣時可有明顯人機對抗，無法監測和控制實際肺泡跨壁壓力，引起肺泡破裂。HHHFNC改善了患兒通氣舒適度，使人機對抗減少，彌補了無創通氣時無法監測肺泡擴張程度、可能過度通氣導致氣漏傷的缺點。

但HHHFNC還是存在不足之處。本研究中雖更改有創通氣率在兩組間差異無統計學意義，但Ⅲ～Ⅳ級NRDS患兒中有創通氣率較nCPAP組高，可能是樣本量較少、監測結果不具備統計學意義，也可能是因為在某些情況下，如嚴重的肺順應性下降時，提升流速并不能提高理想的氣道壓力。對于一些體重偏大的患兒，因為氣道較寬，即便提高氣流的速度，仍有可能達不到所需的壓力。另外，高速的氣流即便濕化及加溫，也還有可能導致鼻腔后壁損傷的可能，同nCPAP一樣，不適合于無自主呼吸患兒。如何更好地利用這種通氣模式，需要未來總結更多的臨床經驗。

[1]賴娟,杜立中,熊國強,等.1 108例新生兒呼吸衰竭的臨床流行病學特征[J].中國當代兒科雜志,2016,18(1):10-14.

[2]王亞妹,陶于洪.急性呼吸窘迫綜合征機械通氣策略的新進展[J].中國當代兒科雜志,2013,15(6):496-501.

[3]黃曉群,盧錫胤,余鵬程.肺保護性通氣策略在新生兒機械通氣中的臨床應用[J].當代醫學,2013,19(12):70-71.

[4]Peters S G, Holets S R, Gay P C.High-flow nasal cannula therapy in do-not-intubate patients with hypoxemic respiratory distress[J].Respir Care,2013,58(4):597-600.

[5]Fernandez-Alvarez J R, Gandhi R S, Amess P,etal.Heated humidified high-flow nasal cannula versus low-flow nasal cannula as weaning mode from nasal CPAP in infants ≤28 weeks of gestation[J].Eur J Pediatr,2014,173(1):93-98.

[6]邵肖梅,葉鴻瑁,邱小汕.實用新生兒學[M].4版.北京:人民衛生出版社,2011:423.

[7]鄧欣,呂娟,陳佳麗,等.2016年最新壓瘡指南解讀[J].華西醫學,2016,31(9):1496-1498.

[8]Sweet D G, Halliday H L, Speer C P. Surfactant therapy for neonatal respiratory distress syndrome in 2013[J].J Matern Fetal Neonatal Med,2013,26(Suppl 2):27-29．

[9]張馨丹,王曉鵬,田秀英,等.INSURE 技術聯合T-piece治療新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床觀察[J].中國新生兒科雜志,2013,28(1):17-20.

[10]陶海峰,陶敏,蔡娜,等.經鼻同步間歇指令通氣在重度呼吸窘迫綜合征早產兒撤機后的應用[J].中國當代兒科雜志,2016,18(1):1-5.

[11]Jatana K R, Oplatek A, Stein M,etal.Effects of nasal continuous positive airway pressure and cannula use in the neonatal intensive care unit setting[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2010,136(3):287-291.

[12]Rubin S, Ghuman A, Deakers T,etal.Effort of breathing in children receiving high-flow nasal cannula[J].Pediatr Crit Care Med,2014,15(1):1-6.

[13]Gotera C, Díaz Lobato S, Pinto T,etal．Clinical evidence on high flow oxygen therapy and active humidification in adults[J].Rev Port Pneumol,2013,19(5):217-227.

[14]Lenglet H, Sztrymf B, Leroy C,etal.Humidified high flow nasal oxygen during respiratory failure in the emergency department: feasibility and efficacy[J].Respir Care,2012,57(11):1873-1878.

[15]崔玉婕,陶芳,李鵬.早產兒延遲腸道喂養的危險因素及其臨床結局[J].中國婦幼健康研究,2015,26(1):10-12.

[專業責任編輯：艾 婷]

Efficacy of heated humidified high flow nasal cannula for treatment of neonates with type I respiratory failure

WANG Feng, ZHENG Xiao-yan, LIU Wei-peng, QU Su-qing

(DepartmentofPediatric,NavyGeneralHospital,Beijing100048,China)

ObjectiveTo study the clinical efficacy of heated humidified high flow nasal cannula (HHHFNC) for the treatment of neonates with type I respiratory failure.MethodsEighty-two neonates with type I respiratory failure admitted in Navy General Hospital between October 2014 and May 2016 were randomly assigned to two groups according to random table method, HHHFNC group (n=40) and nasal continuous positive airway pressure (nCPAP) group (n=42). Arterial blood gas analysis indexes at 1h and 24h after ventilation, incidence of changing to invasive ventilation and complications were compared between two groups.ResultsCompared to nCPAP group, PaCO2at 1h and 24h was significantly lower in HHHFNC group (tvalue was 2.656 and 3.141, respectively, bothP<0.05). The incidences of feeding intolerance (χ2=4.518,P=0.033) and nasal pressure sore were significantly lower in HHHFNC group than in nCPAP group (P=0.009) (bothP<0.05). There was no case of frequent hemorrhoid in HHHFNC group. But in nCPAP group the incidence was 9.5% and all of cases were full-term neonates, which occupied 33.3% of neonates.ConclusionAlthough HHHFNC is not statistically different from nCPAP in oxygenation and long-term complications in treatment of type I respiratory failure, it can reduce carbon dioxide retention and the incidence of nasal pressure sore and feeding intolerance as well as full-term frequent hemorrhoid. HHHFNC maybe a substitution of nCPAP for the treatment of neonates with type I respiratory failure induced by different sorts of neonatal disease.

heated humidified high flow nasal cannula (HHHFNC); nasal continuous positive airway pressure (nCPAP); respiratory failure; neonates

2017-01-09

王 鳳(1985—)，女，主治醫師，主要從事新生兒疾病的臨床診治工作。

屈素清，副主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.09.014

R725.6

A

1673-5293(2017)09-1081-03