1991至2015年上海市圍產兒死亡情況分析

杜 莉，何麗蕓，秦 敏，金 輝，許厚琴，朱麗萍

(上海市婦幼保健中心科教科，上海 普陀 200062)

1991至2015年上海市圍產兒死亡情況分析

杜 莉，何麗蕓，秦 敏，金 輝，許厚琴，朱麗萍

(上海市婦幼保健中心科教科，上海 普陀 200062)

目的通過對上海市1991至2015年近25年圍產兒死亡個案進行分析，了解圍產兒死亡趨勢、原因，總結經驗，為探索進一步健全圍產保健制度提供依據。方法回顧性分析1991至2015年上海市圍產兒死亡個案，分析死亡趨勢、特征及死因。結果①近25年圍產兒死亡率平均為5.97‰，其中戶籍人口平均為4.80‰，非戶籍人口平均為7.41‰，近25年間圍產兒死亡率逐年下降；②近25年圍產兒死亡以非戶籍為主，占55.45%，其母親產次為2次以上的比例逐年上升，從18.80%升至40.76%，雙胎死亡比例逐年緩慢上升，2010年開始超過10.00%，2015年達最高水平13.00%；③圍產兒死亡中死胎、死產和早期新生兒死亡構成分別為53.35%、8.33%和38.32%，死產死亡構成和新生兒死亡構成逐年下降。死胎率從1991年的4.35‰下降到2015年的1.85‰(χ2=732.383，P=0.000)，死產率從1991年的1.18‰下降到2015年的0.12‰(χ2=879.183，P=0.000)，新生兒死亡率從1991年的4.90‰下降到2015年的1.18‰(χ2=2 040.316，P=0.000)；④圍產兒死亡原因順位中前四位分別為早產兒、嚴重畸形、宮內窘迫和原因不明，其中先天畸形比例占死亡總數的12.63%。結論上海市圍產兒死亡率處于中等發達國家水平，與上海市近20年的孕產期保健措施密不可分，為了進一步控制圍產兒死亡率，需加強出生缺陷三級預防、提高孕產婦保健精細化管理和人才培養。

圍產兒死亡；新生兒死亡；圍產保健；出生缺陷預防

圍產兒死亡率是衡量一個國家或地區經濟、文化及醫療衛生工作質量的重要指標，在發達國家或地區一般低于10‰[1-2]。對圍產兒的死亡原因進行回顧性分析，可有針對性地改進圍產期保健工作。本文對1991至2015年的上海市圍產兒死亡情況進行了分析，研究近25年圍產兒死亡的動態規律，探討干預措施的有效性，為進一步降低圍產兒死亡提供依據。

1資料與方法

1.1資料

收集1991年1月1日至2015年12月31日上海市所有圍產兒死亡個案和報表資料。圍產兒死亡即妊娠滿28周至產后7天所發生的死胎、死產及早期新生兒死亡。孕周不詳者，以出生后1小時內體重達1 000g以上或身長達35cm以上者為統計標準。

1.2方法

由醫院產科或新生兒科醫生填寫上海市統一的圍產兒死亡登記表、評審表，經院級、區級審核后上報上海市婦幼保健中心(原上海市婦女保健所)，由市級質控人員審核后錄入計算機。

1.3統計學方法

使用SPSS 22.0軟件進行統計分析，主要使用描述性分析，分析時間以每年為一個階段或者每五年為一個階段。

2結果

2.1 1991至2015年活產數和圍產兒死亡情況

1991至2015年總活產數為3 354 783例，圍產兒死亡數為20 018例，死亡率為5.97‰；其中戶籍人口圍產兒數占44.55%(8 919/20 018)，其圍產兒死亡率為4.80‰(8 968/1 868 637)，非戶籍人口占55.45%(11 099/20 018)，其圍產兒死亡率為7.41‰(11 019/1 486 146)。從死亡趨勢上看，近25年活產數逐年上升，總圍產兒死亡率持續下降，從1995年開始，總圍產兒死亡率降低至10.00‰以下，其中戶籍人口圍產兒死亡率近1999年降低至5.00‰以下；非戶籍人口圍產兒死亡率2012年降低至5.00‰以下。至2015年，圍產兒死亡率降至最低3.19‰(611/191 290),其中戶籍為2.29‰(177/77 252)，非戶籍為3.80‰(434/114 038)，見圖1。

圖1 1991至2015年上海市活產數及圍產兒死亡率的變化

Fig.1 Changes in number of live birth and perinatal mortality in Shanghai from 1991 to 2015

2.2圍產兒死亡特征分析

2.2.1母親產次分布

從死亡圍產兒的母親產次來看，2001年后產次2次及以上的有逐年上升的趨勢，2次及以上產次從18.80%升至40.76%，見圖2。

2.2.2胎數分布

從圍產兒死亡的胎數上來看，雙胎的比例有逐年上升的趨勢，2010年開始超過10.00%，2015年達最高水平13.00%，見圖3。

2.3圍產兒死亡分類趨勢

總體來看，圍產兒死亡中死胎、死產和早期新生兒死亡構成分別為53.35%、8.33%和38.32%。從死胎、死產和早期新生兒死亡率趨勢來看，近25年呈現逐年下降趨勢，其中死胎率從1991年的4.35‰下降到2015年的1.85‰(χ2=732.383，P=0.000)，死產率從1991年的1.18‰下降到2015年的0.12‰(χ2=879.183，P=0.000)，新生兒死亡率從1991年的4.90‰下降到2015年的1.18‰(χ2=2 040.316，P=0.000)，見圖4。

圖2 1991至2015年上海市死亡圍產兒的母親產次構成變化

Fig.2 Trends of delivery times of mothers suffering from perinatal death in Shanghai from 1991 to 2015

圖3 1991至2015年圍產兒死亡胎數構成變化情況

Fig.3 Trends of multiple-gestation status of perinatal death from 1991 to 2015

圖4 1991至2015年圍產兒死亡中各類型死亡率的變化情況

Fig.4 Trends of death rate of various types from 1991 to 2015

2.4圍產兒死亡原因順位

將近25年按每五年一個階段分析圍產兒死亡原因順位顯示，1991至2015年上海市圍產兒死因前四位為：早產兒、嚴重畸形、宮內窘迫、原因不明，見表1。

從戶籍來看，戶籍人口圍產兒死因前三位為嚴重畸形、宮內窘迫和早產兒；非戶籍人口圍產兒死因前三位為早產兒、嚴重畸形和原因不明；在圍產兒死亡中，因嚴重畸形死亡占死亡總數的9.61%，見表2。

表1 近25年圍產兒死亡原因及順位(n)

表2 近25年戶籍和非戶籍人口圍產兒死亡原因順位情況

3討論

3.1上海市近25年圍產兒死亡率逐年下降，近年已達中等發達國家水平

據世界衛生組織公布的資料顯示，2004年全球圍產兒死亡率為43‰，其中發達國家圍產兒死亡率平均為7‰，歐洲大部分發達國家圍產兒死亡率在5‰以下，發展中國家為47‰～60‰。2013年國家衛計委統計數據顯示，全國圍產兒死亡率約為1%，城市中上海、天津和北京地區明顯低于其他省市地區[3]，2014年浙江省為7.60‰，北京市海淀區2017年報道為4.73‰[4]。本研究結果顯示，近25年上海市圍產兒死亡率持續下降，至2015年降至歷史最低3.19‰(戶籍為2.29‰，非戶籍為3.80‰)，處于中等發達國家水平。

自2000年聯合國千年發展目標發表之后，全球在提高兒童生存方面取得了巨大的進步，2010年全球大約310萬的新生兒死亡，相比2000年死亡率下降了17%，新生兒死亡率平均每年下降2.1%[5]，2010年全球每年約發生的死胎數量為260萬，40%的死產與產時相關[6-7]。2015年新生兒死亡率不足1‰的國家有冰島、盧森堡、圣馬力諾、挪威、瑞士、芬蘭等。北歐國家2015年新生兒死亡率在1‰～2‰之間，美國為3.6‰，墨西哥為7.0‰，巴西、巴拉圭、厄瓜多爾等南美洲國家的新生兒死亡率為5.5‰左右[8]。在東亞國家中，日本2015年的新生兒死亡率不足1‰，韓國為1.7‰，朝鮮為13.5‰，我國2005至2015年新生兒死亡率呈逐年下降趨勢，2015年新生兒死亡率為5.5%[8]。本資料顯示上海市新生兒死亡率逐年下降，2015年降至1.18‰，達到北歐國家水平。

本研究從近25年的圍產兒死亡原因來看，早產兒、嚴重畸形、宮內窘迫和原因不明是位于前列的死亡原因。國內研究表明，出生缺陷是國內圍產兒死亡的首要原因，其次是不明原因、臍帶因素、早產及母兒并發癥[4]。2015年重慶市圍產兒死亡死因構成前五位分別是出生缺陷(29.78%)、孕母合并癥(8.27%)、臍帶因素(6.48%)、早產或低出生體質量(4.39%)、胎盤因素(3.80%)[9]。雖然在上海出生缺陷不是圍產兒死亡的首位原因，但其一直處于前列，在死亡總數中占9.61%左右。

3.2上海市孕產期保健的一系列措施是降低圍產兒死亡率的有效抓手

上海市20世紀80年代開始實施了圍產兒評審制度；20世紀90年代后，上海市非戶籍人口的活產數迅速上升，較高的孕產婦和圍產兒死亡率給上海市孕產婦保健帶來了極大的挑戰，為了提高總體保健水平，上海市于2004年建立了流動人口分娩點，為外來孕產婦提供住院分娩補貼。2005年開始實施市級圍產兒死亡復評審制度，對區級存在爭議的典型死亡案例由市級專家再次評審，以確保評審質量；2007年，借助上海市公共衛生三年行動計劃項目，實施圍產兒健康監測項目，通過國家級和市級師資培訓，全面提高了全市產科和新生兒科醫生的新生兒窒息復蘇水平，并建立重癥新生兒疾病搶救中心，進一步降低了新生兒死亡率和死產發生率。2009年上海市探索建立妊娠風險預警評估管理制度，通過預警評估及早發現母親并發癥和合并癥，對有風險的孕產婦及早干預和管理，2012年納入《上海市孕產婦保健工作規范》實施，進一步提高了母嬰保健水平，降低了圍產兒死亡率。

3.3圍產兒死亡管理面臨的挑戰及意見和建議

作為評價社會經濟發展和衛生工作質量的重要指標，圍產兒死亡管理仍面臨著諸多挑戰：上海市作為大都市，外來人口持續導入，“全面二孩”政策的實施，使產科高風險孕婦增加；同時高齡產婦導致的出生缺陷風險增加，對優生優育需求提高；產科和兒科醫務人員、孕前保健、遺傳咨詢服務的人員同樣緊缺；孕產婦管理制度、圍產兒評審制度和管理流程需進一步優化和精細化。

從政府層面，應對產科和兒科加大財政和人力的投資力度，盡快出臺科學合理的分級分類管理制度。各級婦幼保健管理機構應進一步優化妊娠風險管理流程，將產婦和圍產兒風險降到最低；進一步優化圍產兒評審制度，將“可避免”和“創造條件可避免死亡”降到最低；加大人才培養力度，不僅從專業人員數量上，同時也要對各級各類專業人員進行培訓，提高如新生兒窒息復蘇遺傳咨詢等技術水平，降低圍產兒死亡率。

[1]Gregory E C, MacDorman M F, Martin J A.Trends in fetal and perinatal mortality in the United States, 2006-2012[J].NCHS Data Brief,2014,169:1-8.

[2]Vogel J P, Souza J P, Mori R,etal.Maternal complications and perinatal mortality:findings of the World Health Organization Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health[J].BJOG,2014,121(Suppl 1):76-88.

[3]莊艷艷,劉彩霞.中國圍產兒死亡率地區差異可能原因及產科處置對策[J].中國實用婦科與產科雜志,2015,31(12):1088-1090.

[4]胡美娜,張穎.北京市海淀區圍產兒死亡特征與干預措施探討[J].中國婦幼健康研究,2017,28(1)：29-31.

[5]Lawn J E, Kinney M V, Black R E,etal.Newborn survival: a multi-country analysis of a decade of change[J].Health Policy Plan,2012,27(Suppl 3):iii6-iii28.

[6]Cousens S, Blencowe H, Stanton C,etal.National, regional, and worldwide estimates of stillbirth rates in 2009 with trends since 1995: a systematic analysis[J].Lancet,2011,377(9774):1319-1330.

[7]Lawn J E, Gravett M G, Nunes T M,etal.Global report on preterm birth and stillbirth (1 of 7):definitions, description of the burden and opportunities to improve data[J].BMC Pregnancy Childbirth,2010,10(suppl 1):S1.

[8]World Health Organization.Children:reducing mortality[EB/OL].[2017-04-19].http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs178/en/.

[9]曹奕,張高東,蔣秋靜,等.重慶市圍產兒死亡情況調查分析[J].第三軍醫大學學報,2016,38(22):2474-2478.

[專業責任編輯：楊文方]

Perinatal death from 1991 to 2015 in Shanghai

DU Li, HE Li-yun, QIN Min, JIN Hui, XU Hou-qin, ZHU Li-ping

(ScienceandEducaitonDepartment,ShanghaiMaternalandChildHealthCareCenter,ShanghaiPutuo200062,China)

ObjectiveTo understand the trend and cause of perinatal death by analyzing perinatal death cases in 25 years from 1991 to 2015 in Shanghai and sum up experiences so as to provide evidence for improvement of perinatal health care systme.MethodsCases of perinatal death in Shanghai occurred from 1991 to 2015 were studied. Trend, characteristics and causes of perinatal mortality were analyzed.ResultsAverage perinatal mortality rate (PMR) in recent 25 years was 5.97‰, among which PMR of people with Shanghai household registration was 4.80‰ and that of people without Shanghai household registration was 7.41‰. PMR had been declined over past 25 years. Perinatal deaths mainly happened in people without Shanghai household registration over past 25 years, accounting for 55.45% of total. Proportion of died perinatals whose mother had delivered more than 2 times increased from 18.80% to 40.76% year by year. Propotion of died perinatals who were twins ascended year by year, which began to exceed 10.00% in 2010 and reached highest level of 13.00% in 2015. Percentage of dead fetus, stillbirths and early neonatal death occupied 53.35%, 8.33% and 38.32%, respectively in perinatal deaths. Proportion of stillbirths and neonatal deaths had been declined yearly. Fetal death rate had declined from 4.35‰ in 1991 to 1.85‰ in 2015 (χ2=732.383,P=0.000). Stillbirth rate had declined from 1.18‰ in 1991 to 0.12‰ in 2015 (χ2=879.183,P=0.000). Neonatal death rate had declined from 4.90‰ in 1991 to 1.18‰ in 2015 (χ2=2 040.316,P=0.000). Top 4 causes of perinatal death were premature birth, severe malformation, intrauterine distress and unknown causes in turn, and proportion of congenital malformation was 12.63% in total death.ConclusionPMR of Shanghai is at level of medium developed county, which is closely connected with maternity care measures practised in Shanghai in recent 20 years. In order to further control the PMR, three-level prevention of congenital defects should be strengthened, fine management of maternal health care should be improved and multi-disciplinary professionals should be trained.

perinatal mortality; neonatal death; perinatal health care; congenital defect prevention

2017-03-09

上海市第四輪公共衛生三年行動計劃重點學科—婦幼衛生與兒童保健學資助項目(15GWZK0401)；上海市衛生和計劃生育委員會科研課題資助項目(青年基金201540300)；上海市第四輪公共衛生資助項目(GWIV-15)

杜 莉(1982—),女,助理研究員，碩士，主要從事婦幼保健的研究。

朱麗萍,主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.09.002

R714.7

A

1673-5293(2017)09-1041-04