非糖尿病肺類鼻疽病1例報告并文獻復習

關春麗,陳東暉,黃冬生,陳利城,何朝文,粟連輝,彭科營,楊 帆

(深圳市龍華區中心醫院，廣東 深圳 518000)

非糖尿病肺類鼻疽病1例報告并文獻復習

關春麗,陳東暉,黃冬生,陳利城,何朝文,粟連輝,彭科營,楊 帆

(深圳市龍華區中心醫院，廣東 深圳 518000)

類鼻疽病是一種由假鼻疽伯克霍爾德菌所致人畜共患的地方性傳染病，已被認為是發生致命性肺炎和膿毒癥的主要病因之一。本文報道分析1例肺類鼻疽疾病的診療經過，并對其相關文獻進行復習，以提高臨床工作者對類鼻疽疾病的認識，避免誤診、漏診。

肺； 類鼻疽病; 假鼻疽伯克霍爾德菌; 糖尿病

[Chin J Infect Control，2017，16(9)：852-854]

類鼻疽病是一種由假鼻疽伯克霍爾德菌所致的人畜共患的地方性傳染病，橫跨東南亞、非洲、拉丁美洲、加勒比海及太平洋等48個熱帶和亞熱帶地區，尤其在泰國、馬來西亞、新加坡和澳大利亞北部，已被認為是發生致命性肺炎和膿毒癥的主要病因之一[1]。在中國，假鼻疽伯克霍爾德菌主要流行于海南、廣東、福建及廣西等疫區[2]。假鼻疽伯克霍爾德菌因對抗菌藥物天然耐藥，疫區人畜易感染及缺乏疫苗等特點，病死率高達40%，2012年美國疾病控制與預防中心將其列為一級恐怖病原體[3]。本研究對廣東發現的1例類鼻疽病的報告如下。

1 病例資料

患者，男性，50歲，湖北人，以“發熱、咳嗽、咳痰、氣促20余天”于2016年9月1日入院。20 d前患者無明顯誘因出現發熱，最高體溫達40℃，熱型不詳，伴有陣發性咳嗽，咳中量黃白色黏液痰，稍活動后可出現呼吸困難，伴有胸悶、心悸，伴有乏力納差，曾在社區康復中心間斷治療10余天(具體用藥不詳)，效果差。2016年8月24日來本院急診就診，體格檢查：白細胞(WBC)計數 41.02 ×109/L，中性粒細胞(NEUT)88.6%，隨機血糖 6.0 mmol/L，胸片示：右上肺團片狀模糊影(見圖1)。給予抗感染(注射用頭孢他啶4 g,2次/日,聯合鹽酸左氧氟沙星注射液0.4 g,1次/日)、化痰及對癥治療,直至2016年9月1日患者同意住院治療，否認既往有糖尿病、肺結核、肝炎等病史，否認疫區居住史和疫水、疫源接觸史。體格檢查：體溫39.5℃，心率133次/分，呼吸 25次/分，血壓109/89 mmHg，血氧飽和度91%，急性熱病容，鞏膜輕度黃染，口唇及甲床略發紺，右肺呼吸音減弱，雙肺可聞及散在干啰音，未聞及濕啰音及胸膜摩擦音，肝腎區有叩擊痛。入院檢查：WBC 5.41×109/l，NEUT 93.7%，C反應蛋白(CRP)>210 mg/L，降鈣素原(PCT)>100.0 ng/mL，糖化血紅蛋白(HbA1C) 4.8%，隨機血糖5.86 mmol/L，血肌酐134 μmol/L,尿素氮18.52 mmol/L，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)102 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)173 U/L，血清肌酐(CK)402 U/L，活化部分凝血活酶時間(APTT) 46.6 s，血漿凝血酶原時間(PT) 15.3 s，D-二聚體 5.46 mg/L，梅毒試驗陰性，人類免疫缺陷病毒(HIV)抗體陰性，結核抗體陰性。胸部CT螺旋掃描結果為：(1)右肺上葉肺部感染伴肺不張；(2)右上縱膈內見軟組織密度影，建議CT增強檢查；(3)右側少量胸腔積液、心包積液；(4)左肺上葉尖后段肺大泡；(5)肝脾稍大，密度欠均勻、減低(見圖2)。心電圖示心房撲動。血和痰培養：均為假鼻疽伯克霍爾德菌。診斷為(1)假鼻疽伯克霍爾德菌膿毒癥；(2)右肺肺膿腫。給予抗感染(亞胺培南/西司他丁2 g，4次/日，鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液 0.4 g，1次/日 )、止咳化痰及對癥治療，但患者因病情危重于入院第二天死亡。

注：右肺上野見團片狀密度增高影

注：肺上葉可見多發大小不一的壞死液化灶

2 討論

假鼻疽伯克霍爾德菌為需氧生長的革蘭陰性桿菌，主要是通過感染含有該菌的疫水或土壤傳播，經吸入帶菌的氣溶膠或塵土，破損的皮膚接觸帶菌者，攝入含有致病菌的食物或水而傳染[4]。當宿主合并糖尿病、務農、酒精中毒、慢性肺疾病、腎臟疾病、貧血、惡性腫瘤及長期使用糖皮質激素或免疫抑制劑等危險因素[5]時，假鼻疽伯克霍爾德菌將從長期潛伏狀態轉為侵襲暴發狀態，且根據感染部位及疾病嚴重程度的不同，表現出不同的癥狀和體征，被稱為“偉大的偽裝者”，可播散至人體各個器官和組織，最常見于肺部及皮膚的感染，偶有肝膿腫[6]、顱內膿腫[7]和化膿性關節腔積液[8]的報道。

據統計，近幾年來類鼻疽病全球有逐年增加的趨勢，可能與醫療水平提高、全球變暖及致病菌在人群中播散有關[9]。本例患者為苗圃種植工人，雖原籍為湖北，但近1年來在深圳有接觸土壤史，且結合其居住環境衛生條件差，深圳為國內感染假鼻疽伯克霍爾德菌的疫區，考慮該患者為高發人群。患者因高熱、咳嗽、咳痰、氣促反復就診于社區康復門診，未引起醫患雙方的重視，尤其是患者，在發病20多天后才同意住院治療，雖然入院后給予亞胺培南/西司他丁聯合莫西沙星抗感染治療，但由于有效治療時間較短，病情迅速惡化，出現肺、肝、腎及血液系統等多個臟器損害，病情十分兇險，患者于入院第二天死亡。肺類鼻疽病急性發作期表現主要是急性肺炎、化膿性感染或伴有高熱的敗血癥，且慢性期癥狀很難與空洞型肺結核區分，細菌學培養結果較慢，導致臨床上誤診、漏診率高。

類鼻疽病可以通過切斷傳播途徑達到預防的目的，泰國循證指南[10]推薦，居民和游客應避免直接接觸土壤和水，在接觸之前需戴上防護裝備，如靴子和手套，僅喝瓶裝水或開水。相比之下，國內相關的報道及防治指南則較少，醫患雙方易忽視。由于簡單易行的最新檢測技術[11]還未用于臨床，該病診斷很大程度上仍依賴于細菌學培養。對于一些醫療水平比較落后，擁有大量農民的國家，因無法提供細菌學培養技術，漏診率大大增加。而迄今為止，雖然很多國家[1, 12-13]對疫苗的研制和開發作出了努力，但仍無經國家認證有效的疫苗。假鼻疽伯克霍爾德菌對多種抗菌藥物天然耐藥，常規抗菌治療方案效果欠佳，僅對頭孢他啶、亞胺培南/西司他丁、復方磺胺甲口惡唑和多西環素敏感。專家[14-15]推薦類鼻疽病急性期給予大劑量靜脈注射亞胺培南/西司他丁和頭孢他啶，而β-內酰胺類或者氟喹諾酮類藥物對此療效不佳。

糖尿病患者由于血糖波動易損傷防御機制，加之免疫功能減低等原因，對假鼻疽伯克霍爾德菌易感性增加，合并類鼻疽病高達60.9%[16-17]。主要是因為血糖控制欠佳的糖尿病患者外周單核細胞分泌受損的IL-12和IFN-γ，對假鼻疽伯克霍爾德菌侵襲的反應性較差，導致細胞內抗菌力差。而本例患者并不合并糖尿病，故對于無論是否合并糖尿病和來自疫區的農民，有長期不明原因高熱、肺部感染、有敗血癥表現和局部或臟器膿腫，臨床醫生要警惕類鼻疽病的可能，盡早進行血清學的檢測和細菌學的培養，以免造成誤診、漏診。

本文報告1例肺類鼻疽病，有利于增強醫務人員、疫區居民和游客的防治意識，普及診療技術，提高生存率。類鼻疽病是一種高傳染性、高病死率的疾病，已被列為頂級生物威脅劑，研制有效的疫苗和快速診斷是其當務之急。

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(本文編輯：左雙燕)

Non-diabeticpulmonarymelioidosis:onecasereportandliteraturereview

GUANChun-li,CHENDong-hui,HUANGDong-sheng,CHENLi-cheng,HEChao-wen,SULian-hui,PENGKe-ying,YANGFan

(ShenzhenLonghuaDistrictCentralHospital，Shenzhen518000,China)

Melioidosis is a endemic infectious disease caused byBurkholderiapseudomallei, and is considered one of the major causes of fatal pneumonia and sepsis. This paper reports diagnosis and treatment course of one case pulmonary melioidosis, and reviews the related literatures, so to improve clinical workers’ understanding towards melioidosis, avoid misdiagnosis and missed diagnosis.

pulmonary; melioidosis;Burkholderiapseudomallei; diabetes mellitus

2016-12-10

關春麗(1990-)，女(漢族)，河南省駐馬店市人，醫師，主要從事流行病學研究。

黃冬生 E-mail:dr_hds@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.09.015

R516

A

1671-9638(2017)09-0852-03