食管癌術后吻合口瘺感染患者病原菌分布及其耐藥性

邱 龍，趙 松，朱登彥，趙 佳，原鋒鋒，李向楠

(鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450052)

食管癌術后吻合口瘺感染患者病原菌分布及其耐藥性

邱 龍，趙 松，朱登彥，趙 佳，原鋒鋒，李向楠

(鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450052)

目的了解食管癌術后吻合口瘺感染患者病原菌分布及其耐藥情況，為臨床診療提供依據。方法回顧性分析2012年1月—2015年12月某院收治的食管癌術后吻合口瘺患者的微生物培養結果及藥敏試驗結果。結果4年間行食管癌根治術患者1 986例，術后出現吻合口瘺148例，104例微生物培養陽性，陽性率為70.27%。共分離病原菌197株，其中胸內吻合口瘺52株(占26.40%)，頸部吻合口瘺145株(占73.60%)；革蘭陰性菌127株(占64.47%)，以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌為主，革蘭陽性菌62株(占31.47%)，以金黃色葡萄球菌、腸球菌屬、草綠色鏈球菌為主,真菌8株(占4.06%)；混合菌感染者49例(47.12%)。革蘭陰性菌對亞胺培南耐藥率在17.86%～47.62%,對多粘菌素B耐藥率為0，其中銅綠假單胞菌對其他抗菌藥物耐藥率均<50%，肺炎克雷伯菌對哌拉西林、氨曲南耐藥率均>70%，鮑曼不動桿菌對大部分抗菌藥物耐藥率>50.00%;革蘭陽性菌對克林霉素、四環素耐藥率均>50.00%，對利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧耐藥率均為0，其中金黃色葡糖球菌對青霉素、苯唑西林、環丙沙星耐藥率均>60%，腸球菌屬對奎奴普丁/達福普汀耐藥率為100.00%。結論食管癌術后吻合口瘺合并感染影響患者的預后，定期對病原菌分布及其耐藥性進行監測，為最初經驗性治療提供依據，有利于早期治療及合理應用抗菌藥物。

食管癌； 吻合口瘺； 感染； 病原菌； 耐藥性； 抗藥性，微生物

[Chin J Infect Control，2017，16(9)：833-836]

我國是食管癌高發地區，食管癌發病率居各類惡性腫瘤第5位，死亡率居各類惡性腫瘤第4位，手術是治療食管癌的主要方法[1]。吻合口瘺是食管癌根治術后最常見和最嚴重的并發癥，也是導致患者死亡的主要原因[2]。吻合口瘺后，胃內容物持續外滲污染和腐蝕周圍組織，感染不可避免，而感染又進一步加重吻合口瘺，及時控制感染有利于瘺口的愈合及改善患者的預后。本文通過對我院食管癌患者術后吻合口瘺感染者的病原菌分布及耐藥情況進行分析，為臨床診療提供依據，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 鄭州大學第一附屬醫院胸外科2012年1月—2015年12月行食管癌根治術患者。納入標準：(1)符合吻合口瘺的診斷[3]；(2)微生物培養結果陽性。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集食管癌術后吻合口瘺患者傷口分泌物、胸腔引流液、縱膈引流液、痰、血微生物培養結果及藥敏試驗結果，剔除已確認為污染菌者，同一標本培養出相同病原菌時，取第一次培養結果。

1.2.2 菌種鑒定與藥敏試驗 菌種鑒定與藥敏試驗均采用法國生物梅里埃公司提供的全自動細菌鑒定藥敏分析儀VITEKⅡ，鑒定卡和藥敏卡均由法國生物梅里埃公司提供，細菌鑒定到種。質控菌株由河南省衛生廳臨床檢驗中心提供。按照美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)2015年標準判讀藥敏試驗結果。

1.3 統計學分析 應用SPSS 20.0軟件對數據進行處理，P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床資料 2012年1月—2015年12月行食管癌根治術患者1 986例，術后出現吻合口瘺148例，吻合口瘺發生率7.45%，104例微生物培養結果陽性，陽性率70.27%。符合納入標準的104例患者中，胸內吻合口瘺28例(占26.92%)，頸部吻合口瘺76例(占73.08%)，男性83例，女性21例，年齡47～79歲，平均年齡(64.29±7.37)歲。

2.2 病原菌分布 共分離病原菌197株，其中胸內吻合口瘺分離病原菌52株(占26.40%)，頸部吻合口瘺分離病原菌145株(占73.60%)。病原菌標本來源：傷口分泌物37株(占18.78%)，縱膈引流液63株(占31.98%)，胸腔引流液25株(占12.69%)，痰61株(占30.97%)，血11株(占5.58%)。革蘭陰性菌127株(占64.47%)，革蘭陽性菌62株(占31.47%)，真菌8株(占4.06%)。胸內吻合口瘺感染者以肺炎克雷伯菌最常見，頸部吻合口瘺感染者以銅綠假單胞菌最常見。見表1。

2.3 復數菌感染情況 104例培養陽性患者中，復數菌感染49例，復數菌感染率為47.12%；其中二重感染者26例(53.06%)，三重感染者11例(22.45%)，四重感染者5例(10.20%)，五重感染者5例(10.20%)，六重感染者2例(4.08%)。二重感染中，2種革蘭陰性菌合并感染者9例，革蘭陰性菌與革蘭陽性菌合并感染者12例，革蘭陰性菌與真菌合并感染者2例，2種革蘭陽性菌合并感染者2例，革蘭陽性菌與真菌合并感染者1例；三重感染中，3種革蘭陰性菌合并感染者5例，2種革蘭陰性菌與1種革蘭陽性菌合并感染者5例，1種革蘭陰性菌、1種革蘭陽性菌與1種真菌合并感染者1例；四重感染中，3種革蘭陰性菌與1種革蘭陽性菌合并感染者2例，2種革蘭陰性菌與2種革蘭陽性菌合并感染者1例，1種革蘭陰性菌與3種革蘭陽性菌合并感染者1例，2種革蘭陰性菌、1種革蘭陽性菌與1種真菌合并感染者1例；五重感染中，4種革蘭陰性菌與1種革蘭陽性菌合并感染者1例，3種革蘭陰性菌與2種革蘭陽性菌合并感染者2例，3種革蘭陰性菌、1種革蘭陽性菌與1種真菌合并感染者1例，4種革蘭陰性菌與1種真菌合并感染者1例；六重感染中，4種革蘭陰性菌、1種革蘭陽性菌與1種真菌合并感染者1例，2種革蘭陰性菌與4種革蘭陽性菌合并感染者1例。

表1食管癌根治術后吻合口瘺患者病原菌分布及構成

Table1Distribution and constitute of pathogens from patients with anastomotic fistula after esophageal cancer surgery

病原菌胸內吻合口瘺株數構成比(%)頸部吻合口瘺株數構成比(%)合計株數構成比(%)革蘭陰性菌3216．259548．2212764．47 銅綠假單胞菌63．053115．733718．78 肺炎克雷伯菌105．08189．142814．21 鮑曼不動桿菌31．52189．142110．66 大腸埃希菌63．0563．05126．09 奇異變形桿菌10．5152．5463．05 陰溝腸桿菌31．5221．0252．54 其他革蘭陰性菌31．52157．61189．14革蘭陽性菌2010．154221．326231．47 金黃色葡萄球菌52．54136．60189．14 腸球菌屬31．5252．5484．06 草綠色鏈球菌21．0231．5252．54 產色葡萄球菌10．5121．0231．52 其他革蘭陽性菌94．56199．642814．21真菌00．0084．0684．06 白假絲酵母菌00．0073．5573．55 熱帶假絲酵母菌00．0010．5110．51合計5226．4014573．60197100．00

2.4 革蘭陰性菌的耐藥性 革蘭陰性菌對亞胺培南的耐藥率在17.86%～47.62%，對多粘菌素B的耐藥率為0；其中銅綠假單胞菌耐藥性較低(<50%)，肺炎克雷伯菌對哌拉西林、氨曲南表現出較高的耐藥率(>70%)，鮑曼不動桿菌對大部分抗菌藥物均表現出較高的耐藥性。見表2。

2.5 革蘭陽性菌的耐藥性 金黃色葡萄球菌、腸球菌屬、草綠色鏈球菌對克林霉素、四環素均表現出較高的耐藥性(55.56%～100.00%)，對利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧的耐藥率均為0；其中金黃色葡糖球菌對青霉素、苯唑西林、環丙沙星表現出較高的耐藥性(>60%)，腸球菌屬對奎奴普丁/達福普汀耐藥率為100.00%。

表2主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥情況

Table2Antimicrobial resistance of the main gram-negative bacteria

抗菌藥物銅綠假單胞菌(n=37)株數耐藥率(%)肺炎克雷伯菌(n=28)株數耐藥率(%)鮑曼不動桿菌(n=21)株數耐藥率(%)哌拉西林1437．842692．861676．19哌拉西林/他唑巴坦1027．03932．141257．14頭孢他啶1129．731035．711676．19頭孢曲松--2175．00--頭孢吡肟821．62621．431257．14頭孢哌酮/舒巴坦821．62517．861047．62氨曲南1745．952071．43--亞胺培南821．62517．861047．62阿米卡星821．62621．43942．86慶大霉素1232．431035．711361．90左氧氟沙星1437．84932．141047．62環丙沙星1232．431242．861885．71多粘菌素B00．0000．0000．00

-：為天然耐藥

3 討論

食管癌是世界范圍內最常見的惡性腫瘤之一，我國是食管癌發病率和病死率最高的國家[4]。手術切除仍然是目前食管癌的首選治療方法，由于食管解剖位置的特殊性，食管癌切除手術創傷大，術后并發癥發生率和病死率均較高[5]。吻合口瘺是食管癌根治術后最嚴重的并發癥之一，也是手術死亡的主要原因[6]。吻合口瘺后，胃內容物持續外滲污染和腐蝕周圍組織，極易合并感染，感染亦會加重吻合口瘺，二者相互作用，使患者的住院天數延長、住院費用增加，影響疾病的預后。早診斷、早治療是提高治愈成功率的關鍵，因此了解感染患者的病原菌分布及其耐藥性特點具有重要的臨床意義。

隨著外科診療技術的進步和吻合技術的改進，吻合口瘺的發生率明顯下降，但仍在3%～5%，而病死率可高達40%[7]。本研究結果顯示，吻合口瘺發生率為7.45%，高于文獻報道，可能與近年來我科多采用頸部吻合有關。文獻[8]報道，食管癌術后感染病原菌以革蘭陰性菌為主，與本研究結果一致。197株病原菌中革蘭陰性菌占64.47%，以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌為主，與趙光磊等[9]的研究基本一致；胸內吻合口瘺感染的病原菌分布有所不同，以肺炎克雷伯菌最常見，與胸內吻合口瘺多合并嚴重肺部感染有關；革蘭陽性菌占31.47%，以金黃色葡萄球菌、腸球菌屬、草綠色鏈球菌為主；真菌檢出率最低，占4.06%。在經驗性治療時，我們要首選針對革蘭陰性菌的抗菌藥物，治療效果欠佳時，再考慮選用抗革蘭陽性菌的抗菌藥物。

本研究104例患者共培養病原菌197株，復數菌感染率為47.12%，與王文生等[10]的報道一致，其中以合并革蘭陰性菌的復數菌感染模式最多見。吻合口瘺后，患者不能正常進食，腸道正常菌群失調、營養狀況差、抵抗力明顯下降，導致條件性感染大大增加；廣譜抗菌藥物或多種抗生素的聯合使用導致二重感染率明顯增加。術后早期開始腸內營養，降低使用抗菌藥物的級別，縮短藥物的使用時間，是減少復數菌感染的有效措施。本研究微生物培養陽性率為70.27%，陽性率相對較低，與培養不及時，培養次數少有關。縱膈引流液和痰標本的陽性檢出率較高，出現吻合口瘺后應作為首選培養標本。

本研究中肺炎克雷伯菌對頭孢曲松的耐藥率高于郭世輝等[11]的報道結果。銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率分別為21.62%、17.86%、47.62%，高于陳肖華等[12]的報道，應引起重視。在藥敏試驗結果報告出來之前，可經驗性使用耐藥率較低的藥物。銅綠假單胞菌對大多抗菌藥物的耐藥率均較低，肺炎克雷伯菌對哌拉西林、氨曲南表現出較高的耐藥率，鮑曼不動桿菌對多種抗菌藥物表現出較高耐藥率，臨床應根據不同病原菌的特點選擇不同的抗菌藥物。目前，尚未發現對多粘菌素B耐藥的革蘭陰性菌，與賀毅等[13]報道一致。金黃色葡萄球菌對青霉素、苯唑西林、環丙沙星、克林霉素、四環素均表現出較高的耐藥率，對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧的耐藥率為0，與謝朝云等[14]的調查結果一致。腸球菌屬及草綠色鏈球菌對青霉素表現出較低的耐藥性，治療時可作為首選用藥。

綜上所述，食管癌術后吻合口瘺合并感染會使治療變得困難，患者住院天數延長，住院費用增加，同時也會增加患者的痛苦及影響預后。早期應根據患者的臨床表現及輔助檢查進行診斷和治療，然后通過細菌培養和藥敏試驗結果及時調整用藥；定期對病原菌分布及其耐藥性進行監測，可為最初經驗性選用抗菌藥物提供依據，能有效提高感染初期的控制率，防止感染擴散，同時保障合理用藥，有利于減少耐菌的產生。

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(本文編輯：左雙燕)

Distributionanddrugresistanceofpathogensfrompatientswithanastomoticfistulainfectionafteresophagealcancersurgery

QIULong,ZHAOSong,ZHUDeng-yan,ZHAOJia,YUANFeng-feng,LIXiang-nan

(TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

ObjectiveTo understand the distribution and drug resistance of pathogens from patients with anastomotic fistula infection after esophageal cancer surgery, and provide basis for clinical diagnosis and treatment.MethodsPatients were admitted to a hospital due to anastomotic fistula after esophageal cancer surgery between January 2012 and December 2015, microbial culture and antimicrobial susceptibility testing results of patients were retrospectively analyzed.Results1 986 patients underwent radical resection of esophageal cancer within 4 years, 148 of whom developed anastomotic fistula, 104 (70.27%) were with positive microbial culture. A total of 197 pathogenic strains were isolated, 52(26.40%)and 145 (73.60%)strains were isolated from intrathoracic anastomotic fistula and cervical anastomotic fistula respectively；127 (64.47%)strains were gram-negative bacteria, the major werePseudomonasaeruginosa,Klebsiellapneumoniae, andAcinetobacterbaumannii, 62(31.47%) strains were gram-positive bacteria, the major wereStaphylococcusaureus,Enterococcusspp., andStreptococcusviridans, 8 strains (4.06%) were fungi. 49(47.12%) cases were with mixed pathogenic infection. The resistance rates of gram-negative bacteria to imipenem were 17.86%-47.62%, to polymyxin B was 0, resistance rates ofPseudomonasaeruginosato other antimicrobial agents were all<50%,Klebsiellapneumoniaeto piperacillin and aztreonam were both>70%,Acinetobacterbaumanniito most antimicrobial agents were all>50.00%; resistance rates of gram-positive bacteria to clindamycin and tetracycline were both>50.00%, to linezolid, vancomycin, and teicoplanin were all 0, resistance rates ofStaphylococcusaureusto penicillin, oxacillin, and ciprofloxacin were all>60%，resistance rate ofEnterococcusspp.to quinupristin/dalfopristin was 100.00%.ConclusionPostoperative anastomotic fistula combined with infection can affect the prognosis of patients after esophageal cancer surgery, regular monitoring on distribution and drug resistance of pathogens can provide the basis for initial empirical treatment, and is conducive to the early treatment and rational use of antimicrobial agents.

esophageal cancer; anastomotic fistula; infection; pathogen; drug resistance，microbial

2016-07-28

邱龍(1990-)，男(漢族)，湖北省隨州市人，碩士研究生，主要從事胸外科疾病的基礎與臨床研究。

李向楠 E-mail：lxn-2000@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.09.010

R735.1

A

1671-9638(2017)09-0833-04