早產兒真菌血癥臨床特點

常淑婷，黃維清，劉新暉，李 強，馬金霞，楊志明，高喜容

(湖南省兒童醫院，湖南 長沙 410007)

早產兒真菌血癥臨床特點

常淑婷，黃維清，劉新暉，李 強，馬金霞，楊志明，高喜容

(湖南省兒童醫院，湖南 長沙 410007)

目的了解早產兒真菌血癥患兒臨床特點。方法回顧性分析2011年1月—2015年12月某兒童醫院重癥監護病房早產兒真菌血癥的臨床特點，比較早產兒的一般情況、實驗室相關指標及藥敏結果。結果2011年1月—2015年12月該院收治確診的真菌血癥早產兒42例，其中白假絲酵母菌22例(占52.38%)，近平滑假絲酵母菌13例(占30.95%)，克柔假絲酵母菌3例，其他4例。按感染的主要病原菌進行分組，分為近平滑假絲酵母菌組和白假絲酵母菌組。白假絲酵母菌組母親泌尿生殖系感染率、真菌性腦膜炎的發生率均為27.27%，高于近平滑假絲酵母菌組(分別為7.69%、0.00%)，白假絲酵母菌組經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)置管率低于近平滑假絲酵母菌組(22.73% vs 69.23%)，近平滑假絲酵母菌組血小板計數低于白假絲酵母菌組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。結論早產兒真菌血癥感染病原菌以近平滑假絲酵母菌和白假絲酵母菌為主，母親孕期生殖系感染易導致白假絲酵母菌血癥的發生，白假絲酵母菌血癥早產兒更易患真菌性腦膜炎；PICC置管更易導致近平滑假絲酵母菌血癥的發生，血小板的下降更明顯。

嬰兒，早產； 真菌血癥； 白假絲酵母菌； 近平滑假絲酵母菌

[Chin J Infect Control，2017，16(9)：829-832]

隨著新生兒診治水平的提高，越來越多的早產兒得以存活。然而長期反復使用抗菌藥使早產兒機體抵抗力和免疫力下降，真菌易侵入機體繁殖，引發真菌感染。真菌感染逐漸上升，尤其是假絲酵母菌，目前已成為早產兒重癥監護病房中第三大菌血癥常見致病菌，白假絲酵母菌及近平滑假絲酵母菌為兩個最常見致病菌。對某院早產兒真菌敗血癥病原菌及藥敏結果進行分析，以期為早產兒真菌血癥的預防和治療提供依據，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011年1月—2015年12月湖南省兒童醫院早產兒重癥監護病房收治的確診真菌血癥42例，其中白假絲酵母菌22例(占52.38%)，近平滑假絲酵母菌13例(占30.95%)，克柔假絲酵母菌3例，皺褶假絲酵母菌、膠紅酵母菌、光滑假絲酵母菌、都柏林假絲酵母菌各1例，均為醫院獲得性感染。入選標準：胎齡<37周；依據早產兒臨床表現，懷疑菌血癥時抽血送血培養，同一時間不同部位2份血培養真菌陽性結果一致。發病時間在入院72 h 后。按感染的主要病原菌進行分組，分為近平滑假絲酵母菌組和白假絲酵母菌組。

1.2 方法

1.2.1 數據收集 收集早產兒相關資料，包括胎齡、出生體重、經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)、發生真菌感染時相關實驗室指標及藥敏結果等。

1.2.2 標本采集 所有早產兒在出現感染征象時，無菌條件下抽取1.5 mL外周靜脈血接種于兒童型血液需氧培養瓶中,進行真菌鑒定和藥敏試驗。

1.2.3 早產兒臨床資料比較 比較近平滑假絲酵母菌組和白假絲酵母菌組早產兒基本情況和實驗室相關指標的差異。

2 結果

2.1 住院早產兒真菌血癥發生率 2011—2015年住院早產兒真菌血癥發生率分別為 1.03%(5/485)、1.07%(6/561)、0.50%(3/600)、1.62%(11/679)、2.59%(17/656)，差異有統計學意義(χ2=11.35，P=0.023)。近平滑假絲酵母菌感染的發生率2011—2015年分別為4.76%、2.38%、0.00%、9.52%、14.29%，經分析，差異有統計學意義(χ2=5.02，P<0.05)。不同年份住院真菌血癥早產兒分離病原菌情況見表1。

2.2 一般情況 42例早產兒，男性25例，女性17例。出生體重為1 000～1 755 g，平均為(1 331.8±252.4)g，胎齡27～32 周，平均為(29.5±1.7)周，住院日數47～107 d，平均為(69.9±20.8) d。其中極低出生體重兒29例，超低出生體重兒4例。白假絲酵母菌組母親泌尿生殖系感染率、真菌性腦膜炎的發生率高于近平滑假絲酵母菌組。2011年PICC置管1例，2012年PICC置管18例，2013年PICC置管36例，2014年PICC置管68例，2015年PICC置管73例，白假絲酵母菌組PICC置管率低于近平滑假絲酵母菌組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組在性別、胎齡、出生體重、上呼吸機時間、抗真菌治療時間、靜脈營養時間、治愈好轉率等方面比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組早產兒一般情況比較

2.3 兩組早產兒實驗室相關檢查指標的比較 近平滑假絲酵母菌組血小板計數低于白假絲酵母菌組，差異具有統計學意義(P<0.05)；其余實驗室相關指標比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組早產兒實驗室相關檢查指標的比較

2.4 治療及預后 42例中33例對氟康唑敏感，使用氟康唑進行治療；4例氟康唑耐藥及中介者，根據藥敏結果使用兩性霉素B進行治療；5例病情危重者，2例直接使用兩性霉素B，3例使用伏立康唑治療。6例使用兩性霉素B者有2例在使用2周后出現肝功能損傷。39例治愈，放棄治療3例，放棄后2例死亡。l例(白假絲酵母菌)早產兒因病情好轉不明顯，家長擔心后遺癥及經濟原因放棄治療；1例(近平滑假絲酵母菌)因重度慢性肺部疾病持續機械通氣70 d后，不能拔管撤機，家長要求放棄，放棄后死亡；1例(光滑假絲酵母菌)因出現腦白質軟化，家屬要求放棄，放棄后由家長抱回家。

2.5 隨訪 出院后3～6個月患兒均無真菌反復感染，肝、腎功能無異常。神經發育情況基本正常。并發真菌性腦膜炎者有2例，起病2周左右頭顱B超提示有軟化灶或液化區形成，隨訪至9個月時仍持續存在，隨訪至1歲時，神經發育情況嚴重落后，腦干聽覺誘發電位提示聽力受損，其中1例患兒3個月時發生抽搐，后期就診于神經內科診斷嬰兒癲癇。

3 討論

PICC置管的患兒出現癥狀后，均立即拔除PICC導管，使用抗真菌藥物抗真菌治療。臨床癥狀改善者繼續用藥至臨床癥狀消失且連續兩次復查血培養陰性后1～2周，并根據病情需要給予靜脈營養，輸注丙種球蛋白、血小板等血液制品進行對癥支持治療。予以相應護肝治療，護肝治療2～3周后肝功能轉陰。真菌感染目前已成為NICU醫院感染的常見病因之一，英國一項研究顯示，新生兒真菌感染占新生兒晚發型膿毒癥的9%，發病率為0.27%[1]。血培養陽性率僅次于大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌[2]。本組早產兒真菌血癥的發生率1.41%，其中超低出生體重早產兒占9.52%，極低出生體重早產兒占69.05%。

臨床最常見的致病性假絲酵母菌為白假絲酵母菌，本組早產兒近平滑假絲酵母菌感染的發生率2011—2015年分別為4.76%、2.38%、0.00%、9.52%、14.29%。2014、2015年近平滑假絲酵母菌感染發生率呈上升趨勢。分析其原因：近平滑假絲酵母菌對血管內的置管及腸外營養有較高的親和力。長時間應用靜脈置管、早產、低出生體重及接受侵人性治療或儀器監測，造成表皮屏障完整性破壞，以及長期應用抗生素等，是近平滑假絲酵母菌血流感染的高危因素，衛生保健人員的手可能是主要的環境污染源。研究[3]表明，預防性應用抗真菌藥物越來越多，在早產兒中應用地塞米松和延長抗生素治療時間也許對近平滑假絲酵母菌變遷有利。

本研究中，白假絲酵母菌組母親患有泌尿生殖道感染的發生率高于近平滑假絲酵母菌組，提示垂直傳播可能是導致白假絲酵母菌感染的原因之一。而近平滑假絲酵母菌組PICC置管率高于白假絲酵母菌組，提示近平滑假絲酵母菌組病原學的傳播主要是水平傳播。近年來，隨著PICC置管技術及置管率的提高，早產兒真菌血癥的病原學從以白假絲酵母菌為主，演變為以近平滑假絲酵母菌為主。

白假絲酵母菌血癥中，真菌性腦膜炎發生率為27.27%。因此，對于真菌性菌血癥，應常規進行腰椎穿刺腦脊液檢查。白假絲酵母菌是引發中樞神經系統真菌感染最常見的致病菌，近平滑假絲酵母菌則很少引發真菌性腦膜炎[3]。白假絲酵母菌性腦膜炎多通過皮膚、黏膜、呼吸道或腸道的血性擴散，個別病例可通過各種穿刺或腦部手術的直接植入而感染，以低出生體重兒為主。本病發病可急、可緩，發熱和腦膜炎癥狀為其突出的臨床表現，如腦實質受損還可同時出現相應的腦膿腫和肉芽腫癥狀。腦脊液常規和生化檢查，細胞分類中以單核細胞增多為主，腦脊液蛋白含量往往是輕至中度增高，而糖含量降低通常較為明顯。約半數患者的腦脊液沉渣中可查到白假絲酵母菌。

兩組實驗室相關指標相比，近平滑假絲酵母菌組血小板降低更明顯。研究[4]表明：血小板降低受感染細菌種類的影響。近平滑假絲酵母菌黏附在塑料管上，在含有葡萄糖的溶液中能夠迅速繁殖，形成生物膜及黏液，這些物質黏附于血管內皮細胞，破壞、消耗血小板，使得血小板大量降低。早期分析血小板有助于指導早期經驗治療[4]。

有真菌感染危險因素的早產兒均可以預防應用氟康唑[5]。出生后最初6周內預防使用氟康唑可降低低出生體重早產兒白假絲酵母菌血癥的發生[6]。當血培養近平滑假絲酵母菌陽性時，即刻拔出PICC導管，再根據療效結合真菌藥敏結果調整用藥，及時給予有效的抗真菌治療，可提高治愈率[7]。早期給予腸內喂養,醫護人員加強手衛生，當不需要靜脈置管時，應盡早拔除[8]，可有效減少遲發性敗血癥的發生[9]。

綜上所述，早產兒真菌血癥多見于體重<1 500 g 的早產兒。過去以白假絲酵母感染多見，近年來，近平滑假絲酵母菌感染呈上升趨勢。近平滑假絲酵母菌感染時血小板下降更明顯。了解上述特征，以便更好地用于臨床早期診斷及治療。

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(本文編輯：左雙燕)

Clinicalcharacteristicsoffungemiainprematureinfants

CHANGShu-ting,HUANGWei-qing,LIUXin-hui，LIQiang,MAJin-xia,YANGZhi-ming,GAOXi-rong

(HunanChildren’sHospital,Changsha410007,China)

ObjectiveTo realize the clinical characteristics of fungemia in premature infants.MethodsClinical characteristics of fungemia in premature infants in the intensive care unit of a children’s hospital between January 2011 and December 2015 were analyzed retrospectively, general condition of premature infants, laboratory-related indicators, and antimicrobial susceptibility testing results were compared.ResultsFrom January 2011 to December 2015, 42 premature infants with confirmed fungemia were treated in this hospital, 22 (52.38%) of whom were with fungemia caused byCandidaalbicans(C.albicans), 13 (30.95%) byCandidaparapsilosis(C.parapsilosis), 3 byCandidakrusei(C.krusei), and 4 by other fungi. Patients were grouped according to the main pathogens causing infection:C.parapsilosisgroup andC.albicansgroup. Maternal genitourinary tract infection rate and incidence of fungal meningitis inC.albicansgroup were both higher thanC.parapsilosisgroup(27.27% vs 7.69%, 27.27% vs 0.00% respectively), peripherally inserted central catheter (PICC) rate inC.albicansgroup was lower than that inC.parapsilosisgroup(22.73% vs 69.23%), platelet count inC.parapsilosisgroup was lower thanC.albicansgroup, differences were all statistically significant (allP<0.05).ConclusionThe major fungi causing fungemia in premature infants wereC.parapsilosisandC.albicans, maternal reproductive system infection during pregnancy can easily lead to candidemia, premature infants with candidemia are more vulnerable to developing fungal meningitis; PICC is more likely to lead toC.parapsilosisfungemia, and platelet decline is more obvious.

infant, premature; fungemia;Candidaalbicans;Candidaparapsilosis

2016-07-18

常淑婷(1983-)，女(漢族)，山西省臨汾市人，主治醫師，主要從事新生兒疾病的診斷及治療研究。

高喜容 E-mail：gaoxirong@126.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.09.009

R379.4 R722.6

A

1671-9638(2017)09-0829-04