宮頸薄層液基細胞學15 000例檢查結果及診斷分析

張云清，韓慧慧，張冠軍，宋延斌，李東琴

(1.延安大學附屬醫院婦科病理實驗室，陜西 延安 716000；2.西安交通大學第一附屬醫院病理科，陜西 西安 710061)

[醫學薈萃]

宮頸薄層液基細胞學15 000例檢查結果及診斷分析

張云清1，韓慧慧1，張冠軍2，宋延斌1，李東琴1

(1.延安大學附屬醫院婦科病理實驗室，陜西 延安 716000；2.西安交通大學第一附屬醫院病理科，陜西 西安 710061)

目的 探討宮頸薄層液基細胞學(TCT)檢查診斷及其在臨床中的應用價值。方法 回顧性分析2013年2月至2015年5月在延安大學附屬醫院就診的15 000例患者行TCT檢查的資料，并對檢查結果進行分析，其細胞學診斷標準采用TBS分類系統。結果 在15 000例患者中，炎癥標本13 850例，占92.33%；意義不明的非典型鱗狀上皮細胞(ASCUS)及以上級別標本860例，占5.73%；在TCT檢查陽性病例中，有669例陰道鏡下宮頸活檢病理組織學診斷對照，其中活檢陽性病例為393例，367例為鱗狀上皮內病變，25例為鱗狀細胞癌，1例為腺癌。細胞學陽性與活檢病理組織學陽性的符合率為58.74%。結論 TCT仍是目前宮頸癌篩查的重要首選方法，診斷準確率高，可繼續在臨床推廣應用。

液基薄層細胞學檢查；病理學；宮頸癌及癌前病變；炎癥反應

宮頸疾病是女性中最常見的生殖系統疾病，而無論炎癥、腫瘤均嚴重困擾著女性的正常工作生活。全世界有80%的宮頸癌新發病例和死亡病例發生在發展中國家[1]，在我國特別是中西部地區的女性中，發病率及死亡率均明顯高于發達國家和沿海發達地區，適齡女性宮頸疾病患病率逐年增高, 陜西省渭南市2014至2016年一項農村婦女宮頸癌篩查的病理細胞學結果顯示，陽性者3 747例，陽性率為2.29%[2]。宮頸疾病和宮頸癌給患者及其家庭帶來了極大的痛苦和焦慮，對女性的生命健康造成了嚴重的影響[3]。隨著有關篩查技術的提升和對疾病病因本質的認識，使患者在宮頸疾病的早期得到了有效的治療。宮頸薄層液基細胞學(thinprep cytologic test，TCT)技術是通過采用薄層液基細胞系統制備宮頸細胞涂片，并進行細胞學的分類診斷，其為目前國際上較為先進的一種宮頸癌篩查技術，由于它的無創性和取材方便，與傳統宮頸刮片相比明顯提高了宮頸癌的陽性檢出率，已逐漸在各級醫院普及用來篩查宮頸病變。本文對15 000例患者行TCT檢查的結果進行分析，為TCT在臨床診斷和治療中的作用提供依據。

1資料與方法

1.1研究對象

回顧性分析2013年2月至2015年5月在延安大學附屬醫院婦產科住院和門診因臨床有陰道不規則出血，白帶異常，宮頸糜爛，宮頸息肉、增生性病變而就診，及正常查體者15 000例患者的TCT細胞學檢查結果，同時對669例TCT檢查陽性之后行陰道鏡下宮頸活檢病理組織學診斷結果進行分析，并對TCT細胞學檢查結果和宮頸活檢病理組織學診斷結果進行對照分析。接受宮頸TCT細胞學檢查的患者年齡為18～85歲，平均年齡51.54±10.23歲。

1.2方法

1.2.1標本采集及處理

用宮頸細胞學采樣刷分別采集宮頸外口及宮頸管的上皮細胞，放入裝有保存液的標本瓶中，經離心、吸取等全自動制片，95%酒精充分固定，巴氏染色后鏡檢。

1.2.2細胞學診斷方法

①采用國際癌癥學會推出的2001版TBS(the Bethesda syatem for reporting cervial cytology 2001)分級報告系統，即：無上皮內病變及惡性病變(NILM)、意義不明的不典型鱗狀上皮細胞(ASCUS)、鱗狀上皮內病變(SIL)包括低度鱗狀上皮內病變(LSIL)和高度鱗狀上皮內病變(HSIL)、鱗狀細胞癌(SCC)；腺上皮細胞異常者為意義不典型腺細胞(AGCUS)、腺癌(AC)；②病原體檢測包括有無線索細胞、陰道毛滴蟲、霉菌及人類乳頭狀瘤病毒(HPV)感染等；③炎癥程度診斷分為輕度、中度及重度；④對液基涂片中其他細胞的診斷包括異物巨細胞及郎罕氏細胞等。

1.2.3陰道鏡活檢及分析方法

宮頸細胞學檢查為ASCUS及以上者為陽性結果，結果異常者進行陰道鏡下活檢，并對比組織病理學陽性結果與細胞學陽性結果的符合率。

1.3統計學方法

利用SPSS 13.0統計軟件包進行數據的處理分析。

2結果

2.1薄層液基細胞學檢查情況

在15 000例患者細胞學檢查結果中，伴有炎癥反應者13 850例，占92.33%；NILM為14 140例，占94.27%；經TCT檢查為ASCUS及以上的異常者共860例，占5.73%，見表1。細胞學鏡下特點，LSIL為可見鱗狀上皮細胞細胞核明顯增大，核深染，核膜不規則，見圖1；HSIL為可見鱗狀上皮細胞成片狀排列，細胞異型性明顯，核質比增大，見圖2；SCC為細胞異型性明顯，可見梭形細胞，核深染，并可見腫瘤素質，見圖3。

圖1 LSIL 細胞( 巴氏染色× 400)

圖2 HSIL細胞(巴氏染色×400)

圖3 SCC細胞(巴氏染色×200)

圖4 宮頸鱗狀細胞癌組織(HE ×100)

表1 薄層液基細胞學檢查陽性結果(n)

注：*腺上皮異常。

2.2陰道鏡下活檢病理學檢查情況

經TCT檢查ASCUS及以上結果為陽性結果共860例，對其中669例進行了陰道鏡下活檢，有367例為鱗狀上皮內病變，即CINⅠ～Ⅲ級，占54.86%；25例為SCC，占3.74%，活檢組織病理學特點為鱗狀細胞癌呈巢團狀排列，并在間質內浸潤性生長，見圖4；僅1例為AC，占0.15%，見表2。

表2 陰道鏡下活檢病理學檢查結果(n)

2.3薄層液基細胞學檢查與活檢病理學檢查對照情況

對TCT檢查陽性結果的669例行陰道鏡下宮頸活檢，將病理組織學陽性結果與細胞學陽性結果對照，在669例中有393例組織學檢查為陽性，組織學陽性結果與細胞學陽性結果符合率為58.74%(393/669)。

3討論

3.1宮頸癌的病因與宮頸薄層液基細胞學檢測的重要性

宮頸癌在全世界每年導致20萬婦女死亡[4]，宮頸癌是全球女性最常見的惡性腫瘤之一，其僅次于乳腺癌，而我國是宮頸癌高發國家，每年的新發病例占女性惡性腫瘤首位[5]。近年來隨著改革開放，城市化進程及性生活觀念的改變，通過HPV的傳播，宮頸癌的發病率逐年增加，且趨于年輕化。對于早期診斷和治療的宮頸疾病，在整個疾病發展過程中具有積極的效果。宮頸癌的發病率與HPV感染有密切的關系，HPV-16、-18是最常見的致癌亞型[6]，持續性HPV病毒感染并與宿主細胞染色體整合是宮頸癌轉化和發生的關鍵所在[7]。高危型HPV感染發生癌變的概念要遠大于低危型HPV感染，HPV感染使宮頸癌發生的相對危險性增加了250倍。在宮頸癌中HPV檢出率可達99.8%，而在正常婦女中陽性率僅有4%。HPV的持續感染是CIN及鱗癌發生的必要因素，而HPV陰性者幾乎不會發生宮頸癌。HPV感染導致宮頸癌是癌癥中唯一明確的致癌因素。基于以上研究美國婦產科醫師學會(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)發布了子宮頸癌的篩查和預防實踐指南，指南中對30～65歲女性優先推薦細胞學和HPV聯合篩查。盡管當今HPV檢測已成為一種流行的方法，但其高昂的費用影響了患者檢測的普及率，特別是在我國貧困邊區的低收入人群中無法得到普及。結合實際情況，細胞學檢測的經濟性、準確性在我國就具有很高的臨床意義及實用性，細胞學檢測包括傳統涂片和薄層液基涂片檢測，即TCT檢測。傳統涂片因漏診率較高，假陰性率為40%～80%，且篩查間隔時間短，已逐漸被TCT細胞學檢查所取代。TCT技術是目前較為先進的一種宮頸癌篩查技術，由于它與傳統宮頸刮片相比明顯提高了宮頸癌的陽性檢出率已逐漸在各級醫院普遍應用。因此在對每位患者的TCT檢測閱片中應仔細觀察，準確地診斷且不漏掉可疑病例是病理醫師的職責。在本院近兩年多經TCT細胞學檢查的15 000例患者中，ASCUS以上病例等異常結果為860例，其中經活檢確診為宮頸癌患者達26例，經活檢確診的367例不同CIN級別患者得到了及時的治療，阻止了患者病情的進一步發展，明顯減少了患者癌變幾率及致死率。

3.2宮頸病變細胞學、病理學特點及宮頸薄層液基細胞學診斷的影響因素

由于在慢性炎癥、HPV感染等理化因素的作用下，鱗狀上皮經過長期刺激，細胞變化經歷炎性反應性修復，鱗柱交界區出現腺上皮鱗化，并慢慢累及宮頸間質腺體，而后逐漸發展至輕、中及重度非典型增生，直至癌變，進一步間質內浸潤，淋巴血道內轉移擴散。但整個發病過程緩慢，可經歷數年至十余年。在TCT診斷中，ASCUS是最重要的環節。ASCUS在病理診斷中描述較為常見，其可能與許多因素有關，如：與急、慢性炎癥，霉菌，陰道毛滴蟲，HPV等刺激有關，也有一些是修復性細胞、化生性細胞、萎縮性細胞、少數或個別不典型的鱗癌、腺癌細胞等；制片的薄厚(細胞覆蓋的量)、染色的深淺度及炎細胞的多少都會影響到診斷，漏掉一些關鍵的區域可造成假陰性或假陽性，給臨床或患者帶來不便和痛苦。基于本研究的診斷，對一些難以下結論的病例，通常會診斷為局部鱗狀上皮細胞增生活躍，建議定期復查或治療后復查。這樣可盡量避免耽誤病情或漏掉疑似病例。

病理醫師一般可根據上皮細胞核增生程度來判斷宮頸病變的嚴重性，但在婦科患者中最常見的霉菌、沙眼衣原體、滴蟲、大量線索細胞及HPV病毒的感染、大量炎細胞的背景下，往往會出現細胞核的明顯增生。有研究顯示陰道內正常乳酸桿菌能夠激活黏膜的免疫系統，如果乳酸桿菌減少就會引起條件致病菌增加，有易于HPV感染[8]。在腫瘤的發生、發展過程中，微環境對腫瘤細胞均產生一定的影響。無論是創傷性修復還是感染，都會激活和募集大量的炎細胞，炎細胞分泌各種細胞因子和細胞外基質而形成炎癥微環境，由于啟動炎癥的因素持續存在，炎癥反應不能停止，而新微環境的存在和長期的炎癥刺激，也是腫瘤形成、增殖和轉移的因素。診斷有時難于下結論，因為在以上病變的基礎上，宮頸上皮會出現糜爛、潰瘍、上皮的脫落、炎性反應性細胞、炎性修復性細胞、化生的細胞，也可出現萎縮的細胞，甚至出現上皮細胞的不全角化性細胞。因此，要給出正確的分辨及判斷，其即使在活檢中也會影響正確診斷，在TCT報告的簽發時，可以建議臨床治療后復查或根據臨床病情必要時活檢。

3.3宮頸薄層液基細胞學檢查在炎癥中的意義

TCT檢查在宮頸疾病的診斷中除能對宮頸腫瘤進行篩查外，還在炎癥，特別是一些特異性的細菌、病毒、真菌感染的診斷方面具有一定的優勢，是HPV病毒檢測無法比擬的。

綜上所述，雖然TCT檢查聯合HPV病毒檢測是目前推薦的宮頸癌篩查方案，但根據我國的實際情況，特別是西部地區經濟相對落后的情況下，TCT的檢查仍是目前宮頸癌篩查的重要首選方法，診斷準確率高，可繼續在臨床推廣應用。未來隨著HPV檢測費用的降低以及經濟條件的改善，TCT檢查結合HPV檢測在邊遠地區一定會作為一種優勢組合應用于臨床。

[1]Saslow D, Solomon D, Lawson H W,etal.American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer[J].CA Cancer J Clin,2012,62(3):147-172.

[2]喬友林,趙宇倩.宮頸癌的流行病學現狀和預防[J].中華婦幼臨床醫學雜志(電子版),2015,11(2):1-6.

[3]Laudadio J.Human papillomavirus detection: testing methodologies and their clinical utility in cervical cancer screening[J].Adv Anat Pathol,2013,20(3):158-167.

[4]Yang Y, Lang J H, Wang Y F,etal.Assessing the effectiveness of a cervical cancer screening program in a hospital-based study[J].Biomed Environ Sci,2015,28(1):80-84.

[5]Wen Z, Lei Z, Jin-An M,etal.The inhibitory role of miR-214 in cervical cancer cells through directly targeting mitochondrial transcription factor A (TFAM)[J].Eur J Gynaecol Oncol,2014,35(6):676-682.

[6]Tjalma W A, Fiander A, Reich O,etal.Differences in human papillomavirus type distribution in high-grade cervical intraepithelial neoplasia and invasive cervical cancer in Europe[J].Int J Cancer,2013,132(4):854-867.

[7]Verdoodt F, Szarewski A, Halfon P,etal.minor abnormal cervical cytology: meta-analysis of the accuracy of an assay targeting messenger ribonucleic acid of 5 high-risk human papillomavirus types[J].Cancer Cytopathol,2013,121(12):675-687.

[8]Dols J A, Reid G, Kort R,etal.PCR-based identification of eight Lactobacillus species and 18 hr-HPV genotypes in fixed cervical samples of South African women at risk of HIV and BV[J].Diagn Cytopathol,2012,40(6):472-477.

[專業責任編輯：王一理]

Thinprep cytologic test results of 15 000 cases and diagnosis analysis

ZHANG Yun-qing1,HAN Hui-hui1,ZHAGN Guan-jun2,SONG Yan-bin1,LI Dong-qin1

(1.DepartmentofPathology,AffiliatedHospitalofYan’anUniversity,ShaanxiYan’an716000,China; 2.DepartmentofPathology,FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710061,China)

Objective To investigate the value of thinprep cytologic test (TCT) in diagnosis of cervical carcinoma. Methods Retrospective analysis was conducted on the data of 15 000 cases accepting TCT from February 2013 to May 2015 in Affiliated Hospital of Yan’an University, and the results were analyzed. TBS classification system was taken for cytological diagnosis. Results In 15 000 patients, 13 850 cases were inflammatory, accounting for 92.33%. There were 860 cases of undetermined significance of atypical squamous cells (ASCUS) and above level, accounting for 5.73%. Among TCT positive cases, 393 of 669 cases undertaking control colposcopic cervical biopsy were positive, including 367 cases of squamous intraepithelial lesions, 25 cases of squamous cell carcinoma, and 1 case of adenocarcinoma. The coincidence rate of positive biopsy pathologic histology and positive cytology was 58.74%. Conclusion TCT is still the most important method of cervical cancer screening with high diagnostic accuracy, and it can continue to be used in clinical practice.

thinprep cytologic test (TCT)；pathology；cervical cancer and precancerous lesion；inflammatory response

2017-04-18

張云清(1978—)，男，主治醫師，碩士，主要從事婦產科病理學的研究。

張冠軍，主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.08.038

R711.7

A

1673-5293(2017)08-0998-03