中風后認知功能障礙中醫證候特征的多中心臨床及問卷調查研究

盧峰，王世聰，吳松鷹

（福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建福州350003）

中風后認知功能障礙中醫證候特征的多中心臨床及問卷調查研究

盧峰，王世聰，吳松鷹

（福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建福州350003）

目的基于多中心臨床病例調查及德爾菲法，探討中風后認知功能障礙的中醫證候特征。方法采用多中心、橫斷面調查研究方法設計，共納入中風后認知功能障礙患者400例，收集中醫證候信息，采用描述性分析及頻次分析統計方法分析患者的證素分布特點及中醫證型分布情況。同時，采用德爾菲法，根據臨床研究結果制定《中風后認知功能障礙常見中醫證型專家調查問卷表》，向全國40位腦病專家進行2輪問卷調查，并對專家調查問卷結果進行分析。結果①多中心臨床研究：中風后認知功能障礙常見中醫證素為腦、肝、腎、血瘀、痰濁、氣虛、陽亢、血虛；收集到證型40個，其中出現頻數超過50次的有5個，覆蓋全部病例的72%。②問卷調查研究：2次問卷調查收回有效問卷分別為38份和40份，專家積極系數分別為95%和100%，得出中風后認知功能障礙常見中醫證型為氣虛血瘀、痰瘀阻絡、肝陽上亢、痰濁阻竅、瘀血阻絡、風痰阻絡證，專家對中醫證型意見的集中程度與協調程度較高。結論中風后認知功能障礙乃本虛標實之證，本虛有氣虛、血虛、精虧之分，標實有痰濁、血瘀、陽亢之別，主要病位在腦，與肝、腎密切相關，初步揭示了中風后認知功能障礙的證素分布規律及常見中醫證型，基本建立了中醫證候專家共識，可為中風后認知功能障礙中醫診療方案的制定提供依據。

中風；認知功能障礙；證候；證素；德爾菲法

認知功能障礙是中風患者常見并發癥，不僅會影響中風患者的日常生活能力及社會適應能力，而且會影響其軀體、行為、語言和情緒等方面的全面康復，降低患者的生活質量，給家庭、社會和國家帶來沉重負擔［1］。中醫藥治療該病有一定優勢，但目前對中風后認知功能障礙中醫證候特征缺乏統一的認識，眾說紛紜，這就需要做進一步規范化研究。因此，本研究旨在通過對中風后認知功能障礙的多中心大樣本臨床病例調查研究和問卷調查研究，初步揭示該病的證素分布及證候分型，以期深入對中風后認知功能障礙的中醫證候特征的認識，為該病的證候規范化研究奠定基礎。

1 臨床資料

1.1 一般資料本研究采用多中心、橫斷面調查的研究方法，共納入2015年8月—2016年11月門診就診或住院的中風后認知功能障礙患者400例，分別在福建中醫藥大學附屬第二人民醫院、福建中醫藥大學附屬人民醫院、福建中醫藥大學附屬康復醫院、南平市人民醫院、泉州市中醫院、漳州市中醫院、龍巖市中醫院及寧德市中醫院8個臨床試驗中心進行，每個單位完成病例收集50例。

1.2 西醫診斷標準參照1995年全國第四屆腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病的診斷要點》［2］中的“腦卒中”診斷標準。

1.3 納入標準①符合“腦卒中”西醫診斷標準；②所有患者均經顱腦CT或MRI證實；③中風后出現認知功能減退病程≤3個月；④認知障礙在腦血管病發生之后，二者有相關性；⑤認知功能減退，但未達到癡呆的標準，21分≤蒙特利爾認知評估（MoCA）＜26分；⑥總體退化量表（GDS）評估為2級（非常輕微的認知功能減退）；⑦Hachinski缺血積分量表≥7分；⑧漢密頓抑郁量表（17項）（HAMD）≤17分，無意識及語言障礙；⑨漢密頓焦慮量表（HAMA）≤7分。

1.4 排除標準①本次腦血管意外發生前，因其他原因（如手術、外傷、先天殘疾）導致患者存在功能障礙、情緒障礙、認知障礙或言語障礙；②患有某些疾病能干擾認知功能評價，如嗜酒、吸毒或其他精神性藥物濫用者；③具有干擾認知測驗的嚴重神經功能缺損，如利手偏癱、失語、視聽障礙等無法完成蒙特利爾認知評估量表者；④既往有精神病史及智力障礙者；⑤不愿意配合、無法進行中醫四診采集者。

2 研究方法

2.1 建立中風后認知功能障礙中醫證候研究專家組由3位知名中醫專家、2位中醫診斷學專家及8個中心負責人組成專家團隊，在病歷報告表制定、問卷調查表制定、證候術語及證素歸納方面給予指導。

2.2 制定《中風后認知功能障礙病歷報告表（CRF表）》根據納入標準及排除標準中有關要求制定《中風后認知功能障礙病歷報告表（CRF表）》進行有關信息采集，包括人口學資料、發病情況及總體退化量表、Hachinski缺血積分量表、漢密頓抑郁量表、漢密頓焦慮量表、蒙特利爾認知評估量表、中醫四診資料、中醫證型判定等臨床數據，同時，留置便于專家闡述自己意見的空白。

2.3 病例收集規范數據采集環節，通過培訓臨床四診資料采集人員等以確保研究數據采集的科學性和規范性。臨床四診資料采集人員分2組，每組均由2名具有中醫執業醫師資格的專業人士進行臨床資料采集。對于患者中醫臨床癥狀、體征認識有爭議者，請中醫證基地中醫診斷學專家組協助判定。

2.4 質量控制措施①為減少選擇性偏倚與測量性偏差，設計統一CRF表，給每1例研究對象建立檔案；②組建研究團隊，課題負責人、分中心負責人、四診資料收集者、觀察記錄者各司其職，質控專員督察研究質量，統計分析專員評價。由課題負責單位派人到分中心定期檢測病例的填寫情況，及時修正錯誤。

2.5 中醫證候評定標準參照1997年國家技術監督局發布的《中醫臨床診療術語證候部分》［3］中的辨證標準進行證候分類。

2.6 專家咨詢

2.6.1 專家遴選遴選三級甲等醫院具有副高職稱及以上、從事腦病科或康復科工作15 a以上的中醫或中西醫結合醫師40位。參加問卷調查的專家具有國內各地區較廣泛的代表性。

2.6.2 調查方法

2.6.2.1 專家調查問卷的制定①根據多中心臨床研究結果制定《中風后認知功能障礙常見中醫證型專家調查問卷》第1輪專家調查問卷，問卷內容為專家一般信息及常見中醫證候分型。②在對回收的“第1輪專家調查問卷”分析總結的基礎上，制定第2輪專家調查問卷。③第2輪專家問卷調查指標的評價方法均采用很常見、常見、不常見，分別賦予2分、1分、0分。

2.6.2.2 調查方式通過信函的形式將調查問卷發給各位專家，為了充分收集被調查者的意見，問卷中設立“其他”項，可讓專家提出問卷給定以外的證型作為補充。

2.7 統計學方法

2.7.1 多中心臨床研究將所收集的CRF表進行審核、整理后，用EpiData軟件由數據管理員錄入，建立本項目數據庫。應用SPSS19.0軟件進行描述性分析及頻次分析。

2.7.2 調查問卷運用Excel表格錄入數據，采用德爾菲法對問卷調查結果進行統計分析［4］，即使用專家意見集中程度及協調程度指標對問卷中各條目進行統計分析。兩輪專家意見集中程度的觀察指標，均采用均數（x）、等級和（S）及不重要百分比（R）進行評價。x、S分值越大，則提示條目在相應部分中的地位越重要，專家的意見越集中；R越大則提示該條目在相應部分中的不必要性越大，重要性就越小，可作為條目刪除的依據。兩輪問卷專家意見協調程度均采用變異系數（CV）進行評價。變異系數值越小，則提示專家對該條目重要性評價的一致性越高，專家協調程度就越高。所有的顯著性檢驗均為雙側檢驗，檢驗水準a＝0.05。

3 結果

3.1 多中心臨床研究

3.1.1 一般情況400例病例中男236例，女164例；年齡27～94歲，平均年齡（67.39±18.27）歲；按文化程度劃分：大學以上66例，中學148例，小學134例，文盲52例；按職業劃分：退休人員118例，公務員9例，專業技術人員33例，工人42例，個體戶29例，農民（含無業人員）169例；腦卒中病程3月～10 a，中風后認知功能障礙病程4 d～3個月。3.1.2中醫證型分布情況400例病例共收集到中醫證型40個。其中出現頻數超過10次的有10個，覆蓋全部病例的88.25%；出現頻數超過50次的有5個，依次為氣虛血瘀、痰瘀阻絡、肝陽上亢、痰濁阻竅、瘀血阻絡，覆蓋全部病例的72%。見表1。

表1 頻數超過10次的中醫證型分布情況（n＝400）

3.1.3 中醫證素分布情況在400例病例中共提取25個證素。其中，出現頻次前5位的病位類證素為腦、肝、腎、脾、心；出現頻次前5位的病性類證素為血瘀、痰濁、氣虛、陽亢、血虛。以頻率大于10%為常見證素來統計，中風后認知功能障礙常見證素為腦、肝、血瘀、痰濁、氣虛、陽亢、血虛，見表2。

3.2 問卷調查研究

3.2.1 專家問卷回收情況2016年10月—2017年2月在全國多個三級甲等醫院以信函形式發放兩輪專家調查問卷各40份，收回有效問卷分別為38份和40份，專家積極系數分別為95%和100%，說明專家對兩輪問卷均給予了高度重視。收回問卷的地區包括北京、上海、天津、福建、廣東、浙江、山東、陜西、云南、安徽、廣西、四川、遼寧、河南、新疆15個省，見表3。

3.2.2 對中醫證型指標的專家意見集中程度與協調程度根據兩輪專家調查問卷結果統計分析可知，對肝腎虧虛證、心脾兩虛證、髓空血瘀證、氣血虧虛證4個證型的專家意見集中程度與協調程度較低，符合刪除條件，其余證型的意見較為集中，最終得出中風后認知功能障礙常見中醫證型為氣虛血瘀、痰瘀阻絡、肝陽上亢、痰濁阻竅、瘀血阻絡、風痰阻絡證。見表4。

表2 中醫證素分布情況（n＝400）

表3 問卷調查專家基本情況表

表4對中醫證型的專家意見集中程度和協調程度

4 討論

據研究表明：中風患者存在認知障礙達64%左右，其中大約20%～30%患者在未來1～3 a內出現認知損害，最終發展為癡呆［5］。中風后認知功能障礙的治療方式多樣，中醫藥在改善認知功能障礙早期癥狀、延緩或阻止病情進展具有一定的優勢。但綜合眾醫家報道也存在一些問題，如中醫證候分型無統一標準，尚未形成廣泛認同的中醫診療方案等，使中醫藥的應用受到了很大的限制，因此亟待對中風后認知功能障礙的中醫證候進行規范化研究。

4.1 證素分布本次多中心臨床研究收集的前5位病位類證素為腦、肝、腎、脾、心，與我們前期文獻研究［6］結果的腦、腎、肝、脾、心符合；前5位病性類證素為血瘀、痰濁、氣虛、陽亢、血虛與前期文獻研究［6］結果的痰濁、血瘀、氣滯、陰虛、氣虛，也有很大部分符合。其中，血瘀、痰濁、氣虛3個證素在本研究中的比例分別為58%、36.25%、29.5%，說明血瘀、痰濁、氣虛在本病發病中起著重要的作用。通過與前期對中風后認知功能障礙文獻研究結果的比較，得出中風后認知功能障礙的常見證素為腦、肝、血瘀、痰濁、氣虛、陽亢、血虛，認為本病屬本虛標實之證，本虛有氣虛、血虛、精虧之分，標實有痰濁、血瘀、陽亢之別，主要病位在腦，與肝、腎密切相關。

4.2 證候分型分布多中心臨床研究收集的常見證型為氣虛血瘀、痰瘀阻絡、肝陽上亢、痰濁阻竅、瘀血阻絡，與我們前期的中風后認知功能障礙文獻研究［6］結果所得出的痰濁阻竅、瘀血阻絡、氣滯血瘀、痰瘀阻絡、肝陽上亢證5個常見證型大部分符合。本研究出現的第一位證型是氣虛血瘀，與上述文獻研究的痰濁阻竅不一致，且文獻研究前5位并無此證型。但本次臨床研究結果，氣虛血瘀證占全部病例的19.75%，可見從臨床實際來看，氣虛血瘀證在臨床上占有重要地位，可作為本病的常見證型。

4.3 中醫證型的德爾菲法研究結果根據第1輪專家調查問卷結果統計分析，經課題主要成員商討后，結合專家意見，我們去除了肝腎虧虛證、心脾兩虛證和髓空血瘀證，將剩余的7個證型作為第2輪問卷調查。第2輪專家調查問卷結果表明：氣血虧虛證的專家意見集中程度與協調程度較低，符合刪除條件，而氣虛血瘀、痰瘀阻絡、痰濁阻竅、肝陽上亢、瘀血阻絡及風痰阻絡6個證型的專家意見集中程度和協調程度均較高。因此，根據專家第2輪問卷的意見，結合多中心臨床研究結果，經課題組討論后，最終將這6個證型納入中風后認知功能障礙的常見證型。

綜上，筆者通過多中心臨床研究及德爾菲法的研究方法，探索中風后認知功能障礙的證素分布規律及常見中醫證型，從實踐結果看是可行的。本研究也初步表明了氣虛血瘀、痰瘀阻絡、痰濁阻竅、肝陽上亢、瘀血阻絡及風痰阻絡6個證型為中風后認知功能障礙的常見中醫證型，可作為中醫診療方案制定的參考依據。但本研究也存在一定的不足，如納入多中心病例均為福建省區域內患者，兩輪專家問卷調查均為同一批人等，調查結果容易受到專家的主觀制約。因此，有必要通過全國大樣本的多中心臨床研究及采用多輪不同專家的問卷調查研究，以進一步驗證、考核及完善，以期篩選出符合臨床實際的中風后認知功能障礙中醫證候特征，為提高臨床診療水平提供指導意見。

［1］TAYLOR G H，BROOMFIELD N M.Cognitive assessment and rehabilitation pathway for stroke（CARPS）［J］.Top Stroke Rehabil，2013，20（3）：270-282.

［2］中華神經科學會，中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點［S］.中華神經科雜志，1996，29（6）：379-380.

［3］國家技術監督局.GB／T16751.2-1997中醫臨床診療術語證候部分［S］.1997：3.

［4］郭秀花.實用醫學調查分析技術［M］.北京：人民軍醫出版社，2005：35-38.

［5］陳曉軍，方劍喬，商越，等.針刺配合西藥治療中風后輕度認知障礙：隨機對照研究［J］.中國針灸，2016，36（4）：337-341.

［6］盧峰，王世聰，吳松鷹.中風后認知功能障礙中醫證候特征的文獻研究［J］.中醫研究，2016，29（1）：67-69.

R749.13

A

1000-338X（2017）04-0048-03

2017-04-25

福建省衛生系統中青年骨干人才培養項目（2013-ZQNZD-27）；福建省中醫藥科研項目（WZKF201301）。

盧峰（1972—），女，副教授，副主任醫師，碩士生導師，醫學碩士，主要從事老年性疾病的中醫研究。