選擇性痔上黏膜切除釘合術對60例混合痔患者肛門直腸動力學影響

陳祖清，鄭霞霞

（福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建福州350004）

選擇性痔上黏膜切除釘合術對60例混合痔患者肛門直腸動力學影響

陳祖清，鄭霞霞

（福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建福州350004）

目的探討選擇性痔上黏膜切除釘合術（TST術）對混合痔患者肛門直腸動力學的影響。方法選擇混合痔患者60例，采用TST術進行手術治療，在術前、術后1個月、術后1 a分別進行肛門直腸動力測定。結果術后1個月肛管靜息壓、肛管功能長度較術前升高（P＜0.05），最大收縮壓、直腸初始感覺閾值、初始便意容量及最大耐受量與術前比較無顯著性差異（P＞0.05）；術后1 a與術后1個月比較，各項指標無顯著性差異（P＞0.05）。結論TST術治療混合痔療效肯定，可增加肛管靜息壓，延長肛管功能長度。

混合痔；選擇性痔上黏膜切除釘合術；肛門直腸動力

選擇性痔上黏膜切除釘合術（TST術）是用特殊吻合器治療痔病的一種手術方式，臨床療效肯定，具有疼痛輕、并發癥少、恢復較快［1］等優點。筆者長期采用該術式治療混合痔并觀察手術前后肛門直腸動力學的改變，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2014年6月—2015年6月在我院住院且行TST術的混合痔患者60例，其中男38例，女22例，平均年齡（34.32±23.14）歲，平均病程（5.31±1.32）a。

1.2 診斷標準參照“十二五”普通高等教育本科國家級規劃教材《中醫外科學》［2］，混合痔是指內、外靜脈叢曲張，相互溝通吻合，使內痔部分和外痔部分形成一整體者，臨床表現具有內痔、外痔的雙重癥狀。

1.3 納入標準①符合上述診斷標準，混合痔內痔部分為Ⅲ期。②既往無肛門局部手術史。③血常規、尿常規、大便常規、出凝血時間、肝功能、腎功能、血糖、心電圖、胸片檢查均正常。④無手術禁忌征。⑤年齡18～60歲。⑥同意接受本研究并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準①合并肛門直腸腫瘤、結腸炎、Crohn病、肛周皮膚病等疾病。②過敏體質及瘢痕體質。③妊娠和哺乳期婦女。④不愿意加入本研究，中途主動退出或失訪者。⑤患有嚴重心、腦、肝、肺、腎等重要臟器疾病及精神疾患者。⑥伴有糖尿病、維生素C缺乏等代謝系統疾病，從而會影響傷口愈合者。

1.5 手術方法全部病例均采用椎管內麻醉，患者取截石位，暴露肛門，常規消毒鋪巾；用肛塞套行擴肛處理后置入三開口開環式肛鏡，使得開環窗口位于截石位3點、7點、11點位肛齒線上黏膜處；用2-0可吸收線于3點、7點、11點肛鏡開口處痔核上緣與直腸黏膜交界處做荷包縫合；旋開管形痔吻合器至最大位置，將頭端伸入至荷包線上方并將荷包縫線收緊并打結；利用帶線棒將縫線的尾端從管形痔吻合器組件的側孔中拉出，將拖至吻合器外的縫線打結，慢慢旋緊吻合器，吻合器組件被完全引入肛管內；適度拉緊荷包縫線，使得脫垂的黏膜進入吻合器組件的空腔中，當組件進入肛門刻度為4 cm處時完全閉合，保持閉合狀態30 s后擊發吻合器，擊發吻合器后再保持閉合狀態20 s；逆時針旋轉調節螺母并緩慢向外抽出器械，檢查切除組織并送病理檢查；切斷黏膜橋，檢查吻合口是否出血并行相關處理，退出支撐套；檢查外痔明顯者予電刀切除。術畢，常規消毒手術創面，碘伏紗條填塞創面，紗布寬膠帶加壓固定。

1.6 觀察指標于術前、術后1個月、術后1 a檢測肛管靜息壓、肛管功能長度、最大收縮壓、直腸初始感覺容量、初始便意容量及最大耐受量。

1.7 檢測方法患者在檢查前3 d禁服影響胃腸動力藥物，檢查當日正常飲食，檢查前排空大便。檢查時患者左側屈膝臥位，導管水平放置在患者肛門外，清零導管數據，在球囊處涂抹石蠟，把導管插入肛門，插入導管的深度以圖形為準，保證下端為括約肌完整長度，上端為直腸，球囊在直腸內，用膠布固定導管。當病人已經適應導管后，點擊開始檢查。讓患者盡量放松并保持正常呼吸，點擊松弛測試（吩咐患者放松，平靜呼吸，記錄20 s左右），如有定時器等待定時器走完或點擊松弛結束后進行肛管靜息壓數據的采集；隨后點擊收縮測試（囑患者全力收縮肛門），如有定時器等待定時器走完或點擊收縮結束，讓病人放松，重復1～2次（每次重復間隔20 s），所產生的最大壓力為最大肛管收縮壓；測壓導管插入肛門8 cm，然后將導管勻速拖出，記錄儀將描述像一條山峰樣的曲線；囑病人做排便動作、收縮動作，測量這兩種情況下的大于最大靜息壓的一半或大于20 mmHg的長度，即為肛管的功能長度。重復3次，取平均值。囑患者保持放松，隨后向氣囊內緩慢注氣，每次10 mL梯度注氣，記錄直腸肛管抑制反射閾值；緩慢向氣囊內注入空氣，每次1 mL梯度注氣；觀察患者第一次有感覺和第一次想排便的時刻，記錄氣體的體積，即為初始感覺閾值和初始便意容量。不斷增加氣體體積直到患者感到不能夠忍受的最強便意，記錄氣體體積，即為患者最大耐受量。

1.8 統計學方法采用SPSS16.0軟件分析處理。計量資料服從正態分布以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

見表1～表2。

表1 TST手術前后肛門直腸壓力測定結果（n＝60）

表2 TST手術前后直腸感覺閾值（n＝60）

3 討論

TST 術是繼痔上黏膜環切術（PPH術）之后吻合器治療痔病的重大進步，較之于PPH術，TST避免了術后吻合口狹窄、腸穿孔等嚴重并發癥。

肛門直腸動力學反映了盆底肌的功能狀態，與控便能力密切相關［2］。正常情況下，肛管靜息壓是肛墊血管壓與括約肌張力的總和［3］，兩者呈互補作用。Sun等［4-5］比較了20例非脫垂性痔、10例脫垂性痔患者和10例正常對照組的肛墊壓力，結果顯示：非脫垂性痔患者的靜息、咳嗽、排便時肛墊血管壓均明顯高于正常對照組，因而認為高壓性肛墊導致了痔患者高肛管壓，脫垂性患者的痔壓力較非脫垂性的壓力低。本研究在TST術有效治療混合痔的基礎上，觀察手術前后肛門直腸動力學的改變情況。TST術通過修復脫垂的肛墊，最大限度地維護了肛門精細感覺和舒縮功能。本組主要是存在脫垂癥狀的患者，TST術在母痔區痔核上緣和直腸黏膜交界處切除一寬約2 cm的脫垂組織，包含了部分痔核及部分直腸黏膜，上下斷端吻合后，懸吊了其下垂黏膜，同時對相應位置下移的肛墊起到減體、復位、固定的作用，在不損害肛門括約肌的前提下，對肛墊組織進行復位，使肛墊重新最大限度地參與肛管靜息壓形成，故而術后靜息壓增加。脫垂的肛墊組織復位后，肛管功能有效長度約等于自吻合口高度起下方的功能長度，故TST術后患者肛管靜息壓及肛管功能長度較術前升高。此外，TST術對括約肌未造成明顯的損傷，同時在吻合口間留取足夠寬的黏膜膜橋，對直腸的完整性及擴張性影響小，使得直腸感覺仍敏感存在，故TST術后患者最大收縮壓、直腸初始感覺閾值、初始便意容量及最大耐受量與術前無顯著性差異。術后1 a的肛門直腸動力學指標與術后1個月無明顯變化，說明TST術具有長期療效。

綜上，TST術通過修復肛墊，增加肛管靜息壓，延長肛管功能長度，解除了痔病的癥狀，確保肛門精細的控便能力，是醫療器械在中醫齒形分段結扎治療痔病上的具體應用，是傳統醫學與現代醫學在肛腸外科微創治療痔病的有益結合，臨床上可推廣應用。

［1］梁瑞文，吳許雄.選擇性痔上黏膜切除釘合術治療環狀混合痔的療效分析［J］.福建醫藥雜志，2013，35（1）：26-28.

［2］李日慶，何清湖.中醫外科學［M］.北京：中國中醫藥出版社，2012：246.

［3］丁曙琴.肛腸動力學檢查在盆腔臟器脫垂病情評估中的應用及臨床價值［J］.中國醫刊，2014，49（4）：336-337.

［4］羅敏，李峨，李國棟.肛管直腸壓力測定在肛門功能評估中的價值及臨床應用［J］.現代中西醫結合雜志，2012，21（18）：1946-1947.

［5］SUN W M，READ N W，SHORTHOUSE A J.Hypertensive anal cushions as a cause of the high anal canal pressures in patients with haemorrhoids［J］.Br J Surg，1990，77（4）：458-462.

R657.18

B

1000-338X（2017）04-0065-02

2017-05-09

福建中醫藥大學校管課題（XB2014004）

陳祖清（1982—），男，醫學碩士，主治醫師。