縫匠肌骨瓣修補大齡兒童發育性髖關節脫位髖臼缺損的療效分析

周 海，李 明，劉 星，羅 聰

(重慶醫科大學附屬兒童醫院骨科中心 400014)

縫匠肌骨瓣修補大齡兒童發育性髖關節脫位髖臼缺損的療效分析

周 海，李 明△，劉 星，羅 聰

(重慶醫科大學附屬兒童醫院骨科中心 400014)

目的 評價縫匠肌骨瓣修補髖臼缺損在治療大齡兒童發育性髖關節脫位(DDH)的早期手術療效。方法 回顧性分析該院2014-2016年縫匠肌骨瓣修補髖臼缺損治療17例DDH伴髖臼缺損大齡患兒(>6歲)的臨床資料，評價早期手術療效。在全身麻醉下行髖關節切開復位；股骨轉子下三維截骨糾正前傾角及頸干角，根據股骨頭脫位高度行股骨短縮，鋼板固定后重建關節囊。取髂骨縫匠肌骨瓣翻轉至髖臼上緣修補髖臼缺損。手術后雙下肢貝氏石膏固定6～8周。逐漸行髖關節功能訓練，髖關節功能參照Mckay′s標準進行評估,髖關節形態評估參照Severin′s X射線標準進行。結果 17例患兒均獲得隨訪，隨訪時間6～29個月。術后股骨頭復位良好，頭臼包容滿意；未出現傷口感染及股骨頭壞死。術后隨訪結果，Mckay′s標準：優2例(2髖)，良13例(15髖)，可2例(2髖)，優良率為88.2%，Severin′s標準：優11例，良49例。結論 大齡兒童(>6歲)DDH采用髂骨縫匠肌骨瓣修補髖臼缺損，術后骨性愈合好，能有效改善髖關節的髖臼對股骨頭的包容，術后關節功能良好。

髖脫位,先天性；髖臼缺損；縫匠肌骨瓣；手術治療

發育性髖關節脫位 (DDH)是兒童常見先天性畸形，治療原則強調早發現、早治療。由于各種原因，部分兒童未得到及時的診斷治療，在臨床工作中常常能見到大齡兒童DDH。而大齡兒童DDH常常伴有更為明顯的骨骼髖臼部分異常，目前常用的手術方法效果不佳，術后并發癥較多[1]。本科室自2012年開始采用縫匠骨瓣翻轉修補髖臼缺損治療大齡兒童DDH，旨在為大齡兒童DDH的臨床治療提供一種新的手術方式，減少手術并發癥的發生，提高臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014-2016年，本院采用縫匠肌骨瓣修補治療大齡兒童DDH 17例(19髖)，其中男2例，女15例，年齡6～14歲，中位年齡10歲。單側髖脫位15例，雙側髖脫位2例。術前均行骨盆X射線攝片及髖關節CT三維重建檢查，股骨頭脫位高度2.0～5.0 cm,髖臼指數40°～55°(中位數47.5°)，髖臼上緣出現明顯骨性缺損，缺損部位位于髖臼上緣中段，髖臼缺損寬度4.0～6.0 cm,髖臼缺損處與髖臼連續呈“半葫蘆”狀(圖1)。

1.2 方法 患兒均行全身麻醉髖部選擇Bikini切口，切開皮膚、皮下組織和深筋膜；顯露髂骨骨骺后，于縫匠肌與闊筋膜張肌間隙分離，暴露縫匠肌起點，骨膜下剝離髂骨外板，保留內板骨膜，分離縫匠肌髂骨附著部內外側間隙，沿髂前下棘上緣截取骨瓣(5～6)cm×2 cm大小，向下翻轉游離肌蒂；切斷股直肌直頭及反折頭，關節囊外分離充分顯露關節囊，松解髂腰肌腱劃部分；切開關節囊，切斷圓韌帶后徹底清理髖臼內增生組織。于大腿近端外側縱行切口，顯露股骨近端，根據術前CT測量結果行轉子下短縮、內翻、旋轉截骨，糾正過大的頸干角和前傾角，直鋼板或角鋼板固定股骨截骨端；股骨頭復位后，旋轉、屈伸髖關節，檢查股骨頭與髖臼是否適配，修整緊縮縫合關節囊；清理髖臼上緣缺損處假臼骨面至真臼上緣，將縫匠肌骨瓣向外下翻轉180°，骨瓣骨骺面與髖臼軟骨緣平齊，克氏針臨時固定，C臂透視確認骨瓣修補位置滿意后以2～3枚螺絲釘固定(圖2)。術后雙下肢貝氏石膏固定患肢外展、輕度內旋位6～8周。雙膝上方置橫桿加強固定，術后3 d開始緩慢被動屈髖活動，每天不超過10°，2周內達到屈髖90°。石膏拆除后進行抬腿及屈髖功能練習，抬腿有力后可下地負重功能鍛煉。

A:后側；B：前側

圖1 髖臼上緣骨性缺損呈半葫蘆狀

A:右側髖脫位髂骨縫匠肌骨瓣修補髖臼缺損術后1個月，X線片見右側髖臼缺損修復良好，頭臼關系滿意；B:右側髖脫位術后8個月，左側術后1個月，X線片見右側縫匠肌骨瓣愈合良好，髖臼關節面連續，左側髖臼修復同樣滿意

圖2 髖臼骨性缺損術后

1.3 隨訪及評估 術后2 d、4周、12周及6個月復查X線片，以后每年至少復查1次，必要時復查CT。按Makay′s標準進行髖關節功能評定。優：髖關節穩定，無跛行，無痛，Trendelenburg征陰性；良：輕度跛行，無痛，Trendelenburg征陰性；可：輕度跛行，Trendelenburg征陽性，髖關節活動中度受限；差：髖關節不穩定，關節活動嚴重受限；失?。涸倜撐?。髖關節形態按Severin′s X射線標準進行評價。Ⅰ期：股骨頭呈球形，CE角大于19°；Ⅱ期：股骨頭和髖臼中度畸形，CE角大于19°；Ⅲ期：髖臼發育不良無半脫位，CE角小于15°；Ⅳ期：髖關節半脫位，CE角大于15°；Ⅴ期:股骨頭完全脫位；Ⅵ期：再脫位。

2 結 果

本組17例均獲得隨訪，隨訪時間6～29個月，平均19.8個月。按Severin′s X射線標準評定，優11例(11髖)，頭臼形態正常(圖2)，CE角平均32°；良4例(6髖)，頭臼中度變形，中心性復位，CE角平均30°；一般2例(2髖)，股骨頭半脫位；優良率88.2%。骨瓣愈合良好，無吸收現象。按Mckay′s 臨床功能評定標準，優2例(2髖)；良13例(15髖)；可2例(2髖)，優良率88.2%。AHI術前平均(44.5±19.8)%,術后平均(87.5±17.8)%，較術前明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

DDH是兒童常見先天性畸形，由于各地醫療水平參差不齊，疾病普查開展不佳，大齡兒童DDH在臨床工作中并不少見。而大齡兒童DDH的治療難度大[2-3]，術后并發癥多，效果不佳。這對患兒及其家庭帶來了極大的痛苦。大齡兒童DDH手術效果不佳主要包括：關節復位困難，股骨頭復位后頭臼包容關系欠佳致髖關節骨性結構穩定性不佳，從而出現術后半脫位或全脫位，關節功能障礙等[4-7]。出現上述情況最主要原因是手術復位后髖關節骨性結構不穩定所導致。

髖臼骨性缺損是成人骨科在進行髖置換時發現并提出的，手術中可發現部分DDH病例在安裝臼杯時，假體上方存在明顯骨性缺損[8]。而在大齡兒童DDH，特別是股骨頭位于髖臼上緣病例的臨床治療過程中發現：骨盆X射線真假髖臼成“3”字形連續；三維CT重建表現為病側髖臼上緣存在明顯骨性缺損。目前各類髖臼成形手術多為旋轉髖臼從而增加股骨頭上側的覆蓋，而不是從修復缺損的角度治療DDH[2-9]。因此，對大齡兒童DDH伴有明顯髖臼上緣缺損病例，難以使頭臼良好匹配達到有效的骨性穩定。本組病例改變常規髖臼成形手術方式，采用縫匠肌骨瓣翻轉固定修補髖臼上緣缺損治療大齡兒童DDH，取得了良好效果。

本組病例從修補髖臼骨性缺損方面改善頭臼包容關系，術后AHI(87.5±17.8)%較術前提高49.1%。相比其他髖臼成形手術，優點在于除改善了頭臼包容還保留了髖臼原有的生物應力，在糾正股骨頸干角及前傾角時可以充分參照正常側數據進行矯正，更有利于術后關節功能恢復；再者保留原髖臼骨性結構亦有利于其成年后潛在髖關節置換手術。

縫匠肌骨瓣目前已廣泛應用于骨囊腫、股骨頸骨折及股骨頭壞死等疾病的治療，并取得良好療效[10-12]?？p匠肌髂骨瓣修補髖臼缺損的優點：(1)植骨融合滿意，移植骨有肌蒂滋養血管供應血液[13]，為活骨移植，具有抗感染能力強、骨愈合速度快的優點。(2)骨瓣融合后髂嵴骨骺面的骨骺持續生長重建，長期觀察骨瓣與髖臼外緣連續，無臺階現象。

手術操作注意事項：(1)取縫匠肌骨瓣時注意避免損傷骨瓣的血液循環，游離肌蒂應細心鈍性分離，避免使用電刀；移植時避免過多牽拉、扭轉肌蒂，取髂骨瓣時完整保留內側骨膜。(2)修補髖臼缺損前需要清除髖臼上緣髂骨板外的軟組織，注意不要損傷髖臼軟骨及唇緣，骨瓣骨骺面向股骨頭方向，并保持與髖臼緣齊平。本組1例術后出現半脫位，術后CT發現骨瓣下緣與髖臼緣出現臺階現象，頭臼關系不稱，分析原因為早期開展該手術時經驗不足，骨瓣位置偏高所致。隨著手術操作的熟練，以及術中“C”臂定位骨瓣，再未出現缺損修補失敗的現象。(3)術后需貝氏石膏固定，早期髖關節功能訓練防止術后關節僵硬：早期功能訓練注意循序漸進，一般采取術后3 d開始屈髖訓練，每次增加10°，兩周內使髖關節屈曲達到90°。本組1例出現半脫位，骨瓣愈合良好，分析原因認為，可能與術后屈髖功能訓練過度關節囊撕裂有關，后經二次手術切開復位修復關節囊后得到矯正。

綜上所述，采用髂骨縫匠肌骨瓣修補髖臼上緣缺損，治療大齡兒童DDH，能盡可能使髖關節達到骨性穩定，移植骨瓣為活骨移植，不存在排異反應，成骨效果好，愈合快，有效降低術后再脫位發生率，術后關節功能較滿意。是一種治療大齡兒童DDH的有效方法，值得借鑒。

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Analysis of curative effect of sartorius bone flap in repair of acetabulum defect for DDH in elder children*

ZhouHai,LiMing△,LiuXing,LuoCong

(CenterofOrthopedics,Children′sHospitalAffiliatedtoChongqingMedicalUniversity,Chongqing400014,China)

Objective To study the preliminary effect of sartorius iliac flap in repair of acetabulum defect for developmental dysplasia of the hip (DDH) in elder children.Methods We retrospectively studied 17 elder children with acetabulum defect in DDH at the age>6 years old who

acetabular repair with sartorius bone flap in this hospital from 2014 to 2016.All patients with acetabulum defect in DDH were treated with open reduction in general anesthesia.Three-dimensional osteotomy under the femur rotor was conducted to correct the femoral anteversion and neck-shaft angle.According to the height of femoral head dislocation lines,femur tuberosity was shorten and fixied with steel plates,joint capsule was reconstructed,The iliac sartorius musculocutaneous flap was took to the upper edge of the acetabular to repair the acetabular defect.The lower extremities were treated with plaster for 6 to 8 weeks after surgery.The hip joint function was trained and the function was evaluated with Mckay′s criteria.The hip joint morphological evaluation was performed with reference to Severin′s X-ray standard.Results Seventeen patients were followed up for 6 to 29 months.Postoperative reduction of the femoral head was good,the head mortar inclusive was satisfactory;there were no wound infection and femoral head necrosis.According to Mckay′s criteria,2 patients got excellent,13 good,and 2 fair,with the fineness ratio at 88.2%；According to Severin′s critera:11 patients excellent.Conclusion The overturned sartorius iliac flap can repair acetabulum defect,promote bone healing,and effectively improve acetabulum to cover head of femur.

hip dislocation,congenital;acetabulum defect;sartorius bone flap;surgical intervention

國家臨床重點專科建設項目資助(國衛辦醫函【2013】544)。

周海(1979-)，主治醫師，碩士，主要從事兒童骨科先天畸形與創傷研究。

△通信作者，E-mail:LM3180@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.23.010

R726.8

A

1671-8348(2017)23-3201-02

2017-03-21

2017-04-29)

論著·臨床研究