腹主動脈旁淋巴結切除在子宮內膜癌治療中的臨床意義

吳小容，黃 東

(湛江中心人民醫院婦科，廣東 湛江 524000)

腹主動脈旁淋巴結切除在子宮內膜癌治療中的臨床意義

吳小容，黃 東

(湛江中心人民醫院婦科，廣東 湛江 524000)

目的 探討腹主動脈旁淋巴結切除在子宮內膜癌治療中的意義及對患者預后的影響。方法 選取2009年1月至2016年1月在湛江中心人民醫院婦科行腹主動脈旁淋巴結切除的子宮內膜癌患者65例(觀察組)，同時選取未行腹主動脈旁淋巴結切除的子宮內膜癌患者78例(對照組)，觀察隨訪兩組手術及預后情況。結果 觀察組手術時間、術中出血量、淋巴結陽性數均顯著高于對照組(t值分別為4.84、4.77、13.53，均P<0.05)，觀察組有8例(12.31%)出現術中并發癥和14例(21.54%)出現術后并發癥，對照組有5例(6.41%)出現術中并發癥和11(14.10%)例出現術后并發癥，兩組術中及術后并發癥比較差異無統計學意義(χ2值分別為1.492、1.359，均P>0.05)。兩組隨訪率差異比較無統計學意義(χ2=0.13，P>0.05)。觀察組1年、3年和5年生存率分別為96.60%、73.70%和60.60%，對照組1年、3年和5年生存率分別為95.60%、69.80%和63.40%，兩組生存曲線比較差異無統計學意義(χ2=0.055，P>0.05)。結論 子宮內膜癌治療中行腹主動脈旁淋巴結切除是安全可行的，對手術病理分期和指導術后輔助治療有重要意義，但對患者預后無明顯影響。

腹主動脈；淋巴結切除；子宮內膜癌；預后

子宮內膜癌是一種常見的女性生殖系統惡性腫瘤，其發病率較高，可占所有婦科惡性腫瘤的7%，且近些年的發病率持續增高，嚴重威脅著人們的生命健康[1-2]。目前臨床上多采用子宮切除術對子宮內膜癌患者進行治療，其中腹腔鏡下子宮切除術的治療效果較好，且具有損傷小、痛苦少、術后恢復快等顯著優點，患者的預后較好[3]。但臨床研究也發現，子宮內膜癌一般通過淋巴結進行轉移，目前對于盆腔及腹主動脈旁的淋巴結是否進行清掃和清掃的范圍目前仍然存在較大爭議[4]。為了進一步探討腹主動脈旁淋巴結切除在子宮內膜癌治療中的意義及對患者預后的影響，本研究對行腹主動脈旁淋巴結切除的子宮內膜癌患者和未行腹主動脈旁淋巴結切除的子宮內膜癌患者的手術及預后情況進行了分析比較，為臨床上提供了理論依據。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2009年1月至2016年1月在湛江中心人民醫院婦科行腹主動脈旁淋巴結切除的子宮內膜癌患者65例(觀察組)，同時選取未行腹主動脈旁淋巴結切除的子宮內膜癌患者78例(對照組)，納入標準：①均在本院行手術治療且經病理證實；②均為初次治療患者；③患者及家屬知情同意并簽署同意書。排除標準：①依從性差，不能配合治療隨訪者；②合并其他惡性腫瘤。

1.2治療方法

兩組患者均采用腹腔鏡手術進行治療，具體方法如下：全身誘導麻醉后取膀胱截石位，建立二氧化碳氣腹后以四孔法入腹。先插入腹腔鏡探查整個腹腔，將輸卵管進行結扎，打開右側盆側腹膜后暴露輸尿管、髂總血管和卵巢動靜脈，以絲線結扎卵巢血管后離斷。觀察組先行腹主動脈旁淋巴結切除，再依據患者的病情給予全子宮切除、廣泛子宮切除或是雙側附件切除等；對照組不行腹主動脈旁淋巴結切除。兩組患者均清除左右兩側的腹股溝深組淋巴結、髂總、髂外和髂內組淋巴結，并暴露閉孔神經及白線以及骶棘韌帶、錐狀肌、骶尾肌等。將切除的標本和淋巴組織分別放入標本袋內后經陰道取出，電凝止血后生理鹽水沖洗盆腹腔，最后縫合穿刺口。

1.3隨訪

兩組患者均于術后進行隨訪，方式為電話詢問、信訪和病人門診隨訪燈，3年以內每3個月隨訪1次，3年以上每1年隨訪1次，隨訪截止時間為2016年10月1日。

1.4統計學方法

2結果

2.1兩組一般資料比較

兩組患者年齡、臨床分期、病理分型及分級差異比較均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組術中情況比較

觀察組手術時間、術中出血量、淋巴結陽性數均顯著高于對照組(均P<0.05)，見表2。

2.3 兩組術中及術后并發癥

觀察組有8例(12.31%)出現術中并發癥(3例輸尿管損傷、2例膀胱損傷、3例大血管損傷)和14例(21.54%)出現術后并發癥(4例輸尿管瘺、2例腸瘺、尿潴留5例和淋巴囊腫3例)，對照組有5例(6.41%)出現術中并發癥(2例輸尿管損傷、3例膀胱損傷)和11(14.10%)例出現術后并發癥(3例輸尿管瘺、淋巴囊腫5例、腸梗阻1例、腸瘺1例、尿潴留1例)。兩組術中及術后并發癥比較差異無統計學意義(χ2值分別為1.492、1.359，均P>0.05)。

表2 兩組術中情況比較

2.4 兩組預后情況

隨訪截止日為2016年10月1日，觀察組隨訪61例，失訪4例，隨訪率為93.85%，對照組隨訪72例，失訪6例，隨訪率為92.31%。兩組隨訪率差異比較無統計學意義(χ2=0.13，P>0.05)。觀察組1年、3年和5年生存率分別為96.60%、73.70%和60.60%，對照組1年、3年和5年生存率分別為95.60%、69.80%和63.40%，兩組生存曲線比較差異無統計學意義(χ2=0.055，P>0.05)，生存曲線見圖1。

圖1 兩組生存曲線圖

3討論

3.1子宮內膜癌研究背景

子宮內膜癌，在臨床上較為常見，其發病率和死亡率均較高，是目前導致患者死亡的第三位常見婦科惡性腫瘤[5]。臨床上的治療方式多為外科手術、放療及化療，其中手術切除是最為常見也最為有效的治療方式。隨著腹腔鏡技術的不斷發展，腹腔鏡子宮切除術也已開始應用于子宮內膜癌患者的治療過程，其創傷小、出血少，對患者的影響較小，患者術后恢復效果更好[6]。但在子宮內膜癌治療過程中，是否應常規行腹主動脈旁淋巴結清掃術目前仍有很大的爭議，有學者認為應進行淋巴結常規清掃，盡可能降低復發率；也有學者不應該作為常規手術清掃，淋巴結清掃并不能使患者從中受益[7-8]。為了進一步探討腹主動脈旁淋巴結切除在子宮內膜癌治療中的意義及對患者預后的影響，本研究選取了在本院行腹主動脈旁淋巴結切除的子宮內膜癌患者作為觀察組，同時選取未行腹主動脈旁淋巴結切除的子宮內膜癌患者作為對照組，觀察并隨訪兩組手術及預后情況。研究表明，觀察組和對照組年齡、臨床分期、病理分型及分級差異比較無統計學意義，提示兩組具有很好的參比性。

3.2腹主動脈旁淋巴結切除在子宮內膜癌治療中的意義

本研究發現，觀察組手術時間和術中出血量分別為210.16±30.74min和290.54±80.11mL，明顯高于對照組(均P<0.05)，提示行腹主動脈旁淋巴結切除手術的操作較為復雜，手術時間較長，出血較多。觀察組淋巴結陽性數明顯高于對照組(P<0.05)，提示行腹主動脈旁淋巴結切除手術的淋巴結清掃效果更好，有利于患者的預后。研究表明，腹膜后淋巴結是子宮內膜癌患者最常見的腫瘤轉移部位，尤其是腹主動脈旁淋巴結轉移會明顯影響患者的預后效果。本研究認為，行腹主動脈旁淋巴結切除手術不但可以提高淋巴結的清掃率，還能在很大程度桑避免陽性淋巴結遺漏的可能性，從而降低患者的復發率。

本研究結果發現，兩組患者在治療時均不可避免的出現了并發癥，其中術中并發癥多為輸尿管損傷、膀胱損傷和大血管損傷等，術后并發癥多為輸尿管瘺、腸瘺、尿潴留和淋巴囊腫等，但兩組患者術中及術后并發癥比較差異無統計學意義(P>0.05)，提示腹主動脈旁淋巴結切除手術的安全性較高，并不會增加術中和術后并發癥的發生率。術中輸尿管損傷、膀胱損傷和大血管損傷與手術切除子宮有一定的關系，但兩組患者的癥狀均較輕，并不影響預后效果。Fagotti 等于2007年研究認為術后腸道功能障礙與行腹主動脈旁淋巴結清掃密切相關，在行腹主動脈旁淋巴結清掃應需謹慎，但本研究發現觀察組患者雖然出現了腸瘺，但多為輕度腸瘺，術后恢復較快，觀察組輸尿管瘺和尿潴留的發生率與對照組相比也沒有增加，因此本研究認為腹主動脈旁淋巴結切除手術與單純盆腔淋巴結清掃一樣是安全的、可行的手術方案。

本研究通過隨訪發現，觀察組1年、3年和5年生存率分別為96.60%、73.70%和60.60%，對照組1年、3年和5年生存率分別為95.60%、69.80%和63.40%，兩組生存曲線比較差異無統計學意義(P>0.05)，提示兩組患者的預后比較并無明顯差異，行腹主動脈旁淋巴結切除術并沒有提高患者的預后效果，這與Benedetti Panici等于2008年的研究結論基本一致。但Todo等[9]的研究認為腹主動脈旁淋巴結切除術會提高患者的總體生存率，并降低復發死亡的風險，其原因可能與術后輔助治療有一定的關系。本研究認為，雖然結果顯示腹主動脈旁淋巴結切除術并不能提高患者的預后效果，但對于患者手術病理分期和術后輔助治療具有一定的指導意義。但本研究限于研究樣本的不足，對于腹主動脈旁淋巴結切除術對于子宮內膜癌患者預后的影響仍需做大樣本的進一步分析。

綜上所述，子宮內膜癌治療中行腹主動脈旁淋巴結切除是安全可行的，對準確的手術病理分期和指導術后輔助治療有重要意義，但對患者預后無明顯影響，相關結論仍需做進一步的深入研究。

[1]Cancer Genome Atlas Research Network,Kandoth C,Schultz N,etal.Integrated genomic characterization of endometrial carcinoma[J].Nature,2013,497(7447):67-73.

[2]Chiang S,Soslow R A.Updates in diagnostic immunohistochemistry in endometrial carcinoma[J].Semin Diagn Pathol,2014,31(3):205-215.

[3]楊紅波,張黎,鄭艷莉.開腹式與腹腔鏡下子宮切除術對子宮內膜癌患者排尿及性功能的影響[J].中國性科學,2014,23(4):16-18.

[4]馮兆億,溫宏武.Ⅰ期低危型子宮內膜癌是否需要切除淋巴結[J].中華婦產科雜志,2016,51(4):315-317.

[5]Murali R,Soslow R A,Weigelt B.Classification of endometrial carcinoma: more than two types[J].Lancet Oncol,2014,15(7):e268-e278.

[6]陳紅,雷婷婷,李玉紅.腹腔鏡手術治療早期子宮內膜癌的近期臨床效果及對性功能的影響[J].河北醫學,2015,21(12):1992-1995.

[7]談宗國.腹腔鏡廣泛子宮切除聯合盆腔淋巴結切除術治療子宮頸癌的療效分析[J].實用癌癥雜志,2016,31(9):1487-1489.

[8]陳鷗.腹腔鏡下廣泛子宮切除術加盆腔淋巴結清掃術217例治療體會[J].山西醫藥雜志,2014,43(11):1329-1330.

[9]Todo Y,Kato H,Kaneuchi M,etal.Survial effect of para-aortic lymphadenectomy in endometrial cancer(SEPAL study):a retrospective cohort analysis[J].Lancet,2010,375(9721): 1165-1172.

[專業責任編輯：張忠明]

Clinical significance of abdominal aortic lymph node resection in the treatment of endometrial carcinoma

WU Xiao-rong， HUANG Dong

(DepartmentofGynecology,ZhanjiangPeople’sCentralHospital,GuangdongZhanjiang524000,China)

Objective To investigate the significance of abdominal aortic lymph node resection in the treatment of endometrial carcinoma and its effect on the prognosis of patients. Methods From January 2009 to January 2016, 65 patients with endometrial carcinoma in Zhanjiang People’s Central Hospital who undergoing abdominal aortic lymph node resection (observation group) were selected. At the same time, 78 cases (control group) of endometrial cancer not treated by abdominal aortic lymph node dissection were selected. Operation and prognosis were observed and followed up in two groups. Results The operation time, intraoperative blood loss and the number of positive lymph nodes in the observation group were significantly higher than those in the control group (tvalue was 4.84, 4.77 and 13.53, respectively, allP<0.05). In the observation group intraoperative complication occurred in 8 cases (12.31%) and postoperative complications in 14 cases (21.54%), while in the control group intraoperative complication occurred in 5 cases (6.41%) and postoperative complications in 11 cases (14.10%). The difference in two groups was not statistically significant (χ2value was 1.492 and 1.359, respectively, bothP>0.05). The difference in follow-up rate was not statistically significant between two groups (χ2=0.13,P>0.05). In the observation group 1 year survival rate, 3 years survival rate and 5 years survival rates were 96.60%, 73.70% and 60.60%, respectively, and in the control group 1 year survival rate, 3 years survival rate and 5 years survival rates were 95.60%, 69.80% and 63.40%, respectively. The difference in survival curve was not statistically significant between two groups (χ2=0.055，P>0.05). Conclusion Abdominal aortic lymph node resection is safe and effective in the treatment of endometrial cancer. It is of great significance for accurate surgical staging and postoperative adjuvant therapy, but has no significant effect on the prognosis of patients.

abdominal aorta; lymph node resection; endometrial carcinoma; prognosis

2016-01-06

吳小容(1973—)，女，副主任醫師，主要從事婦科腫瘤研究。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.08.043

R713.4

A

1673-5293(2017)08-1014-03