經會陰盆底超聲評價妊娠晚期雙胎孕婦盆底的研究

乞艷華，余珊珊，李小鵬，劉 娜，蔡東閣，周 琦，鄔晉芳

(1.西安交通大學第二附屬醫院超聲科，陜西 西安 710004；2.西安交通大學第二附屬醫院婦產科，陜西 西安 710004)

經會陰盆底超聲評價妊娠晚期雙胎孕婦盆底的研究

乞艷華1，余珊珊1，李小鵬1，劉 娜1，蔡東閣2，周 琦1，鄔晉芳2

(1.西安交通大學第二附屬醫院超聲科，陜西 西安 710004；2.西安交通大學第二附屬醫院婦產科，陜西 西安 710004)

目的 探索應用經會陰盆底超聲觀察妊娠晚期雙胎孕婦盆底的改變，以期為其產后康復提供科學依據。方法 選取2015年1月至2016年12月在西安交通大學第二附屬醫院住院分娩的25例雙胎孕婦(Ⅰ組)、25例單胎孕婦(Ⅱ組)，20例健康未生育女性(Ⅲ組)作為研究對象，于妊娠晚期進行盆底超聲檢查，測量前盆腔臟器參數，記錄并統計分析。結果 ①三組間年齡、身高無統計學差異(F分別為0.048、0.006，均P>0.05)，Ⅰ組BMI增加量多于Ⅱ組(t=3.892，P<0.05)；②三組間Djx、Dvx、△D、βj、βv、αj、αv值差異有統計學意義(F10.900～32.757，均P<0.05)，組間兩兩比較：Ⅰ組與Ⅲ組，Djx、Dvx、△D、βj、βv、αj、αv值有統計學意義(t8.782-30.371，均P<0.05)；Ⅱ組與Ⅲ組，Dvx、△D、βj、βv、αj、αv值有統計學意義(t值9.153～29.352，均P<0.05)；Ⅰ組與Ⅱ組，Djx、△D、βv值差異有統計學意義(t=6.672～32.562，均P<0.05)；③孕婦BMI增加量、胎兒體質量與△D均為負相關(r值分別為-0.917、-0.795，均P<0.05)。結論 雙胎孕婦BMI增量明顯多于單胎孕婦，其盆底前盆腔臟器多個參數受到影響，產后康復應提早進行。

經會陰盆底超聲；雙胎孕婦；妊娠晚期；盆底

盆底組織是保護支撐女性盆腔臟器正常形態的一個綜合體，大量研究表明妊娠與分娩是造成女性盆底改變最主要的危險因素[1]。近年來，隨著輔助生殖醫學的興起，雙胎孕婦明顯增多，其造成女性盆底結構的改變引起了關注。本研究使用盆底超聲評價雙胎孕婦妊娠晚期前盆腔臟器的變化，為臨床醫師提供客觀的影像學診斷參考，并為指導雙胎孕婦的產后康復提供的科學依據，減少或預防盆底功能障礙性疾病的發生。

1資料與方法

1.1研究對象

本研究收集2015年1月至2016年12月在西安交通大學第二附屬醫院住院分娩的妊娠晚期孕婦，25例雙胎、25例單胎，年齡25～38歲，孕周為34～40周，胎兒體質量2.1～6.5kg，產婦無并發癥、無尿失禁、無泌尿系統疾病、無慢性咳嗽、長期便秘史，能有效完成最大用力Valsalva動作。選取20例門診健康育齡未生育女性作為對照。納入研究的孕婦詳細詢問既往病史及孕期情況，填寫調查表，記錄基本信息，包括孕婦姓名、年齡、電話、末次月經、孕周、預產期、身高、體重指數、血壓、羊水量等。

1.2方法

1.2.1儀器

采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，配置為RAB4-8-D，實時三維容積探頭，頻率4～8MHz，探頭掃描角度120°。為保證研究的準確性，所有孕婦用同一機器檢查，由經驗豐富的專人負責操作及數據測量。

1.2.2檢查方法

所有受檢者檢查前排空直腸，膀胱保持少量充盈，仰臥截石位接受檢查。探頭涂耦合劑，外套一次性消毒手套，再次涂耦合劑。調整好儀器各項參數，穩握探頭，將探頭置于會陰部行矢狀位觀察，指導受檢者用最大力氣進行Valsalva動作，動作熟知后開始進行靜息期和最大Valsalva后的數據采集。每位受檢者采集三次圖像存圖，并將最佳圖像納入研究分析。觀察標準切面為顯示屏上可同時顯示恥骨聯合、尿道、陰道矢狀面及直腸肛管連接部。

1.2.3測量參數

以矢狀切面恥骨聯合下緣為原點建立直角坐標系，以人體中軸線為Y軸，經過恥骨聯合外下緣的水平線為X軸，此時恥骨聯合中軸線處于45°，于靜息狀態下、最大Valsalva狀態下分別記錄膀胱頸在X軸的位置(記為Djx、Dvx)，偏向足側為負值，偏向頭側為正值；計算膀胱頸在X軸的移動度(△D=Dvx-Djx)；尿道傾斜角(βj，βv)：尿道軸與Y軸形成的夾角；尿道旋轉度(△β)：靜息狀態及最大Valsalva狀態下β的差值；膀胱尿道后角(αj，αv)：近端尿道與膀胱后壁之間的夾角。

1.3統計學方法

2結果

2.1一般資料比較

研究對象共70人，三組間年齡、身高比較無統計學差異(P>0.05)，雙胎組孕期體質指數(body mass index，BMI)增加量顯著高于單胎組(P<0.05)，見表1。

表1 三組間孕婦一般資料

2.2三組超聲參數的比較

二維超聲顯示各組研究對象膀胱頸在最大Valsalva狀態下均向后下移位。三組間Djx、Dvx、△D、βj、βv、αj、αv值均有統計學意義(P<0.05)，其中Djx、Dvx在I組、Ⅱ組與Ⅲ組呈遞增關系，βj、βv、αj、αv在Ⅰ組、Ⅱ組與Ⅲ組呈遞減關系。組間兩兩比較：Ⅰ組與Ⅲ組，Djx、Dvx、△D、βj、βv、αj、αv值均有統計學意義(t=8.782～30.371，均P<0.05)；Ⅱ組與Ⅲ組，Dvx、△D、βj、βv、αj、αv值均有統計學意義(t=9.153～29.352，均P<0.05)；Ⅰ組與Ⅱ組，Djx、△D、βv值均有統計學意義(t=6.672～32.562，均P<0.05)，見表2和表3。

2.3孕婦BMI增加量、胎兒體質量與△D的相關性

將孕婦BMI增加量、胎兒體質量分別與△D做相關性分析，二者均為負相關(r值分別為-0.917、-0.795，P<0.05)。

表2 三組間超聲參數值比較結果

注：*P>0.05。

3討論

3.1盆底與妊娠理論

盆底整體理論認為，女性盆底并非是各部分的簡單相加，而是做為一個整體發揮作用。妊娠對女性盆底的影響有兩個方面：其一是妊娠期女性體內激素水平的改變，會誘發盆底結締組織發生變性、松弛；其二是長期壓迫直接影響盆底結構的血液供應，使盆底肌肉受壓、拉伸、肌纖維變形、肌力減退，兩種因素共同作用，嚴重者可導致盆底功能障礙性疾病的發生。女性盆底的損傷從妊娠期就開始了，隨著妊娠周數的增加而逐漸加重，尤其是妊娠晚期發生張力性松弛[2]，損傷達到最大，尿失禁發病率可達34.3%[3]，分娩后逐漸減小[4-5]。因此我們在妊娠晚期研究孕婦盆底的前盆腔臟器改變，為產后尿失禁早期診斷、早期治療，早期預防的提供依據。

3.2三組間超聲參數結果分析

本研究利用經會陰盆底超聲為50例妊娠晚期未出現明顯尿失禁癥狀的孕婦做了檢查，主要分析前盆腔臟器的超聲參數。雙胎、單胎孕婦與正常對照組對比，三組間年齡、身高無統計學差異，孕期BMI增加量雙胎組孕婦明顯高于單胎組孕婦，而BMI≥30kg/m2被認為與尿失禁有顯著性相關[6]。三組間除△β外均有統計學差異(P<0.05)，Djx、Dvx在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組呈遞增關系，表明膀胱頸位置在正常對照組離恥骨聯合下緣最遠，雙胎孕婦膀胱頸位置下移，距離恥骨聯合下緣最近；βj、βv、αj、αv在I組、Ⅱ組與Ⅲ組呈遞減關系，表明尿道傾斜角、膀胱尿道后角在靜息及Valsalva動作后均較正常對照組有明顯改變。分析原因可能是由于妊娠晚期子宮及胎兒的生長，子宮在盆腹腔中位置向后下移位，壓迫盆底支持組織，導致肌肉韌帶缺血缺氧、代謝紊亂最終引起盆底支持結構疏松、薄弱，顯著降低了尿道周圍結構的支持力，膀胱和近端尿道隨之下移，這與部分學者的研究結果一致[7-8]。膀胱頸移動度雙胎孕婦及單胎孕婦均大于正常對照組，但是雙胎孕婦反而小于單胎孕婦，可能是由于雙胎孕婦胎兒體質量增加多，子宮加胎兒整體位置更靠下，活動空間相對比單胎孕婦減小；還有一個因素就是雙胎孕婦妊娠晚期進行Valsalva動作時呼吸幅度更小，所以膀胱頸移動度有限。

既往研究表明，與壓力性尿失禁相關性最強參數為膀胱頸移動度，其穩定性被認為是維持尿道不失禁的重要因素[9]。因此我們做了膀胱頸移動度與孕婦BMI增加量、胎兒體質量的相關性分析，二者均為負相關(r值分別為-0.917、-0.795)。這可能是孕婦BMI及胎兒體質量增加越多，盆底組織受壓越明顯，反而不利于膀胱頸的移動。BMI增加量可以反應孕婦孕期的增量，卻是全身的改變，新近有研究指出內臟脂肪指數(visceraladiposityindex，VAI)可能較BMI能更精準的評估尿失禁風險[10]。經隨訪有3例膀胱頸移動度過大的孕婦在產后出現了壓力性尿失禁，所以我們推測，妊娠晚期若有膀胱頸過度移動的孕婦，其產后恢復會受到一定的影響，產后盆底功能修復不良，為日后患尿失禁留下隱患，應提早進行產后康復訓練。因例數較少，需要今后擴大隨訪樣本統計分析。

綜上所述，本研究通過對妊娠晚期雙胎、單胎孕婦盆底的超聲檢查，定量對孕婦盆底情況進行評估，有利于將女性尿失禁扼殺在萌芽時期，做好圍產期保健，最大限度的降低產后不可逆性尿失禁的發生機率，減少該類疾病給孕產婦帶來的不良影響。雙胎孕婦盆底前盆腔臟器多個指標受到影響，產后康復要提早進行。可以說對妊娠晚期女性盆底改變的研究，是盆底功能障礙性疾病提前診斷、提前預防、早期治療的基礎，具有重要的臨床意義。

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[專業責任編輯：韓 蓁]

Observation of pelvic characteristic of twin-pregnant women in third trimester through transperineal pelvic ultrasound

QI Yan-hua1, YU Shan-shan1, LI Xiao-peng1, LIU Na1, CAI Dong-ge2, ZHOU Qi1, WU Jin-fang2

(1.DepartmentofUltrasound; 2.DepartmentofObstetricsandGynecology,SecondAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710004,China)

Objective To research pelvic changes of twin-pregnant women in third trimester using transperineal pelvic ultrasound and to provide scientific basis for postpartum recovery. Methods Twenty-five twin-pregnant women (group Ⅰ), 25 singleton pregnant women (group Ⅱ) and 20 healthy women without child birth history (group Ⅲ) were selected as study subjects. Pelvic ultrasound examination was performed in late pregnancy, and anterior pelvic organ parameter was measured, recorded and analyzed. Results There was no significant difference in age and height among three groups (Fvalue was 0.048 and 0.006, respectively , bothP>0.05). Increase of BMI in group Ⅰ was more than that in group Ⅱ (t=3.892,P<0.05). There was significant difference in Djx, Dvx, △D, βj, βv, αj and αv among three groups (Fvalue ranged 10.900-32.757, allP<0.05). Group comparison showed that difference in Djx, Dvx, △D, βj, βv, αj and αv between group Ⅰ and group Ⅲ was significant (tvalue ranged 8.782-30.371, allP<0.05), Difference in Dvx, △D, βj, βv, αj and αv between group Ⅱ and group Ⅲ was significant (tvalue ranged 9.153-29.352, allP<0.05), and difference in Djx, △D and βv between group Ⅰ and group Ⅱ was significant (tvalue ranged 6.672-32.562, allP<0.05). BMI increase of pregnant women and fetal body mass were negatively correlated with △D (rvalue was -0.917 and -0.795, respectively, bothP<0.05). Conclusion BMI increase of twin-pregnant women is significantly more than that of singleton pregnant women. Their many anterior pelvic organ parameters are affected, so postpartum recovery treatment should be done in advance.

transperineal pelvic ultrasound; twin-pregnant women; third trimester; pelvic floor

2017-03-05

陜西省社發攻關資助項目(編號：2013K12-20-09)；西安交通大學第二附屬醫院2016年新技術資助項目

乞艷華(1981—)，女，主治醫師，碩士研究生，主要從事婦產科超聲研究。

周 琦，教授。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.08.021

R714.1

A

1673-5293(2017)08-0952-03