兩種微刺激方案在卵巢低反應患者的自身對照分析

李 靜，喬洪武，王興玲

(鄭州大學第三附屬醫院生殖中心，河南 鄭州 450052)

兩種微刺激方案在卵巢低反應患者的自身對照分析

李 靜，喬洪武，王興玲

(鄭州大學第三附屬醫院生殖中心，河南 鄭州 450052)

目的 探討兩種微刺激方案克羅米芬(CC) +來曲唑(LE) +促性腺激素(Gn)和安宮黃體酮(MPA)+Gn先后在42例卵巢低反應患者的臨床應用。方法 回顧性分析在鄭州大學第三附屬醫院生殖中心行體外受精/卵胞漿內單精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)助孕的42例卵巢低反應患者，該42例患者先使用CC+LE+Gn方案(A方案)，形成可利用胚胎移植后未孕，改用MPA + Gn方案(B方案)。比較兩種方案的Gn總量、促排天數、注射促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)日血清雌二醇( E2) 、黃體生成素( LH) 、孕酮(P)水平、平均獲卵數、卵泡早排率、受精率、可利用胚胎數、優胚率等各項指標。結果 兩種方案相比較，促排天數無統計學差異(t=3.42，P>0.05)，但B方案的Gn總量明顯高于A方案，且差異有統計學意義(t=20.21，P<0.05)。注射GnRH-a日血清E2、LH 、P水平無統計學差異(t值分別為1.75、1.28、1.41，均P>0.05)，B方案獲卵數明顯多于A方案，差異有統計學意義(t=5.20，P<0.05)，但兩種方案卵泡早排率、受精率、可利用胚胎數、優質胚胎率均無統計學差異(t/χ2值分別為2.01、5.32、2.86、3.87，均P>0.05)。結論 卵巢低反應患者IVF/ICSI促排卵周期應用CC+LE+Gn微刺激方案和MPA+Gn微刺激方案臨床效果相近，并且前者Gn使用總量較后者低，因此可減輕患者單周期治療費用。

克羅米芬；來曲唑；促性腺激素；安宮黃體酮；卵巢低反應

在體外受精/卵胞漿內單精子注射-胚胎移植(in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection and embryo transfer，IVF/ICSI-ET)助孕的臨床工作中，卵巢低反應的發病率逐年增加，且年齡日趨年輕化[1]。常規長方案超促排卵治療卵巢低反應患者存在獲卵少、周期取消率高、優胚率及受精率、妊娠率低下、費用高等情況[1-2]。因此，為其提供一種有效、經濟的促排卵方案備受臨床工作者關注。在對卵巢反應低下患者行IVF/ICSI-ET 時，國內外采用多種微刺激方案，具有較好的效果，且卵巢過度刺激綜合征發生率低[2-3]。本研究旨在回顧性分析先后使用克羅米芬+來曲唑+促性腺激素微刺激方案和安宮黃體酮+促性腺激素方案的42例卵巢低反應患者的臨床資料，進行自身對照研究，為卵巢低反應患者選擇合理的促排卵方案提供參考依據。

1資料與方法

1.1研究對象

選取42例于2016年6至12月在鄭州大學第三附屬醫院生殖中心先使用克羅米芬(clomiphene，CC)+來曲唑(letrozole，LE) +促性腺激素(gonadotropin，Gn)方案IVF/ICSI-ET助孕，形成可利用胚胎移植后未孕，后改用安宮黃體酮(medroxy-progeste rone acetate，MPA)+促性腺激素(Gn)方案微刺激方案的卵巢低反應患者，對前后兩個周期進行自身對照分析。卵巢低反應(poor ovarian response，POR)診斷標準為：①高齡(≥ 40 歲)或存在卵巢反應不良的其它危險因素； ②前次IVF周期POR，常規方案獲卵數≤3個；③卵巢儲備下降 竇卵泡數(antrol follicle count，AFC)<5～7個或抗苗勒氏管(anti-mullerian hormone，AMH)<0.5～1.1mg/L；如果年齡<40歲或卵巢儲備功能檢測正常，患者連續2個周期應用最大化的卵巢刺激方案仍出現POR也可診斷；至少滿足以上3 條中的2 條即可診斷為卵巢低反應[4 ]。納入的42例患者年齡35.00～43.00歲，平均39.12±3.53歲，不孕時間3.50～9.60年，平均5.09±2.86年，基礎卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)(13.23±4.26)IU/L，AFC(4.24±1.52)個。

1.2方法

A方案( LE+CC+Gn)：月經周期的第3天開始來曲唑片(LE)2.5mg /d×5天、克羅米芬(CC)50mg/d 和促性腺激素(Gn)，根據患者年齡、基礎FSH、AFC及既往促排方案的Gn啟動量決定Gn量(75/150IU im/d)，定期B超檢查并檢測血清雌二醇(estradiol hormone，E2) 、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)及孕酮(progesterone，P)水平，調整Gn量，當主導卵泡直徑≥18 mm，皮下注射促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin releasing hormone antagonist，GnRH-a，達菲林)0.2mg，33～36 h 后經陰道超聲引導取卵，常規IVF或ICSI 受精，實行全胚冷凍。 B方案(MPA+Gn)：月經周期第3天開始安宮黃體酮片(MPA) 6mg/d 和促性腺激素(Gn)，根據患者年齡、基礎FSH、AFC及既往促排方案的Gn啟動量決定Gn量(75/150IU im/d)，定期B超檢查并檢測血清E2、LH及P水平，調整Gn量，當主導卵泡直徑≥18mm，皮下注射GnRH-a 0.1mg和人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadtropin，hCG)1 000IU，33～36h 后經陰道超聲引導取卵，常規IVF或ICSI 受精，實行全胚冷凍。

計算兩種方案的Gn總量及促排天數、注射曲譜瑞林日E2、LH、P水平、平均獲卵數、卵泡早排率、受精率、可利用胚胎數、優質胚胎率等各項指標。

1.3統計學方法

采用SPSS 17. 0軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差表示，兩樣本間計量資料比較采用t檢驗，計數資料率的比較用χ2檢驗，P<0. 05 為差異有統計學意義。

2結果

A方案中1例卵泡早排未取卵，B方案中2例卵泡早排未取卵，無統計學差異(P>0.05)。兩種方案相比較，促排天數差異無統計學意義(P>0.05)，但B方案Gn總量明顯高于A方案，且差異有統計學意義(P<0.05)。hCG日E2、LH 、P無統計學差異(P>0.05)，B方案獲卵數明顯多于A方案，差異有統計學意義(P<0.05)，但兩種方案卵泡早排率、受精率、可利用胚胎數、優質胚胎率均無統計學差異(P>0.05)，見表1。

表 1 兩組臨床指標比較

3討論

常規長方案超促排卵應用較廣，并且相對成熟，以GnRHa垂體降調節為基礎，抑制早發LH 峰，避免卵泡過早黃素化及提前排卵，并延長了FSH 閾值的時間，促進早卵泡期卵泡的募集和多卵泡同步化發育，增加了整個刺激周期的可移植胚胎數目。Baart等研究表明(2007年)卵巢低反應患者的卵巢儲備降低，卵母細胞的質量也隨之下降，卵子染色體異常增多，卵巢間質細胞功能老化和微環境失衡等，因此應用常規方案導致促排卵周期取消率高、獲卵數少、優質胚胎率及受精率低下等，并增加了患者的經濟負擔[2]。

3.1來曲唑+克羅米芬+Gn方案的作用機制

國內外研究發現卵巢低反應患者應用微刺激方案可獲得較好的獲卵率和臨床妊娠率，并且微刺激方案簡單方便、經濟。來曲唑(LE)及克羅米芬(CC)是微刺激方案常用藥物，適用于反復IVF-ET失敗、常規促排卵未獲卵及POR患者[3]。LE為第三代芳香化酶抑制劑，其誘導排卵的可能機制是LE抑制雌激素的合成，從而解除了雌激素的負反饋，增加促性腺激素的分泌，刺激卵泡的發育，并作用于卵巢局部，阻斷雄激素底物轉化為雌激素，使卵巢內的雄激素堆積，增加卵泡對FSH 的敏感性。CC是應用最廣泛的促排藥物[5]，Teramoto等(2007年)認為其誘導排卵的可能機制是CC作用于雌激素受體，抑制雌激素對下丘腦的負反饋作用，促進下丘腦促性腺釋放激素(GnRH)的分泌，還可以增加促性腺激素細胞對GnRH的敏感性，從而增加了垂體Gn的分泌，增加FSH的水平，促進卵泡發育。2004年Mitwally等研究證明LE、CC聯合Gn促排，可刺激內源性FSH的產生，減少Gn的用量，從而彌補LE、CC促排卵效率低下的不足。

3.2安宮黃體酮+Gn方案的作用機制

安宮黃體酮(MPA)+Gn方案由匡延平教授提出的一種新的微刺激方案[6]。MPA+Gn進行促排卵的機制是在卵泡期低水平刺激素背景下，持續的高孕激素水平可負反饋性地抑制下丘腦和垂體的活動, 從而減少垂體合成和分泌FSH和LH，口服MPA模擬黃體期的自然高孕酮狀態從而抑制早發性LH峰，因此該方案可以降低卵泡早排率，且該藥價格低廉，可以降低患者的治療費用，減輕患者的經濟負擔。

3.3兩種方案的比較

LE+CC+Gn微刺激方案在我中心的應用已趨成熟，卵巢低反應患者可以獲得較理想的獲卵數及可利用胚胎數。而MPA+Gn方案在我中心的應用時間相對較短。因此本文的目的是通過獲卵數、受精率、可利用胚胎數、優質胚胎率等各項指標來比較這兩種微刺激方案有無差別。結果表明， MPA+Gn微刺激方案獲卵數高于LE+CC+Gn微刺激方案，差異有統計學意義(P<0.05)，可能與其Gn總量大于后者相關(P<0.05)。但兩組的Gn天數、GnRha日E2、 LH 、 P、卵泡早排率、受精率、可利用胚胎數、優質胚胎率無統計學差異(P>0.05)，可能與MPA+Gn微刺激方案并不能增加成熟卵泡的獲卵數相關。本文在種植率、妊娠率等方面未作比較，主要原因是患者先采用LE+CC+Gn微刺激方案，形成的胚胎移植后未孕再改行MPA+Gn微刺激方案治療，且部分MPA+Gn微刺激方案助孕患者尚未行凍胚移植。

綜上所述， 雖然MPA的作用機制是模擬黃體期的自然高孕酮狀態以抑制早發性LH峰，可降低早排率，但在本研究中MPA+Gn微刺激方案在控制卵泡早排方面無明顯優勢，且MPA+Gn微刺激方案Gn總量高。因此卵巢低反應患者IVF/ICSI促排卵周期應用MPA +Gn微刺激方案和+CC+LE+Gn微刺激方案臨床效果相近，并且后者Gn使用總量較前者低，因此可減輕患者單周期治療費用。兩種方案的比較結果也可能與樣本例數少有關，需要進一步的研究。

[1]Patrizio P, Vaiarelli A, Levi Setti P E,etal. How to define, diagnose and treat poor responders? Responses from a worldwide survey of IVF clinics[J]. Reprod Biomed Online, 2015, 30(6): 581-592.

[2]陳智勤,潘家坪,滕曉明.微刺激方案在常規IVF-ET治療失敗后卵巢低反應患者中的應用[J].生殖與避孕,2012,32(7):464-469.

[3]Revelli A, Chiadò A, Dalmasso P,etal.“Mild” vs.“long” protocol for controlled ovarian hyperstimulation in patients with expected poor ovarian responsiveness undergoing in vitro fertilization (IVF): a large prospective randomized trial[J].J Assist Reprod Genet,2014, 31(7):809-815.

[4]武學清,孔蕊,田莉,等.卵巢低反應專家共識[J].生殖與避孕,2015,35(2):71-79.

[5]崔薇,王鋼.吡格列酮聯合克羅米芬治療多囊卵巢綜合征的療效分析[J].中國婦幼健康研究,2014,25(6):1042-1044.

[6]葉靜,陳秋菊,匡延平.卵巢功能正常患者高孕激素狀態下促排卵的內分泌特征及IVF/ICSI臨床結局的研究[J].生殖與避孕雜志,2015,35(6):393-400.

[專業責任編輯：呂淑蘭]

Self-control analysis of two mini-stimulation protocols in patients with poor ovarian response

LI Jing, QIAO Hong-wu, WANG Xing-ling

(ReproductiveCenter,ThirdAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,HenanZhengzhou450052,China)

Objective To explore the application of mini-stimulation protocol of clomiphene (CC) +letrozole (LE) gonadotropin (Gn) and of medroxyprogesterone acetate (MPA)+Gn successively in 42 patients with poor ovarian response. Methods Forty-two patients with poor ovarian response treated with in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer (IVF/ICSI-ET) in reproductive center of Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University were analyzed retrospectively. CC+LE+Gn protocol (protocol A) was firstly applied in 42 patients who were not pregnant after implantation of available embryos. Then they were treated with MPA+Gn protocol (protocol B). Total dose of Gn, ovulation induction time, levels of serum estradiol (E2), luteinizing hormone (LH), and progesterone (P) on day of gonadotrophin releasing hormone agonist (GnRH-a) injection, average number of retrieved oocytes, premature follicular discharge rate, fertilization rate, available embryos, and rate of good quality embryo were compared between two protocols.Results There was no significant difference in ovulation induction time between two protocols (t=3.42,P>0.05), but the dose of Gn in protocol B was significantly higher than that in protocol A and difference had statistical significance (t=20.21,P<0.05). Levels of E2, LH and P on the day of GnRH-a injection were not significantly different (tvalue was 1.75, 1.28 and 1.41, respectively, allP>0.05). Average number of retrieved oocytes in protocol B was significantly larger that in protocol A and the difference was statistically significant (t=5.20,P<0.05). But there was no significant difference in premature follicular discharge rate, fertilization rate, available embryos, rate of good quality embryo between two protocols (t/χ2value was 2.01, 5.32, 2.86 and 3.87, respectively, allP>0.05).Conclusion Clinical efficacy of mini-stimulation protocols CC+LE+Gn and MPA+Gn applied in IVF/ICSI-ET ovulation cycle in patients with poor ovarian response is similar, but the administration dose of Gn in the former is less than that in the latter and thus it can reduce monocyclic treatment.cost.

clomiphene; letrozole; gonadotropin; medroxyprogesterone acetate (MPA); poor ovarian response

2017-02-27

李 靜(1985—)，女，主治醫師，碩士，主要從事生殖內分泌研究。

王興玲，主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.08.020

R711.7

A

1673-5293(2017)08-0950-02