聯合應用PS、HFOV和iNO治療新生兒重度呼吸衰竭的療效觀察

夏勝英，王艷麗，胡 艷，陳和斌

(武漢市兒童醫院呼吸內科，湖北 武漢 430015)

聯合應用PS、HFOV和iNO治療新生兒重度呼吸衰竭的療效觀察

夏勝英，王艷麗，胡 艷，陳和斌

(武漢市兒童醫院呼吸內科，湖北 武漢 430015)

目的 探討聯合應用肺表面活性物質(PS)、高頻振蕩通氣(HFOV)、吸入一氧化氮(iNO)治療新生兒重度呼吸衰竭的療效。方法 選取2013年2月至2016年2月間武漢市兒童醫院新生兒重癥監護室收治的86例重度呼吸衰竭新生兒，均采用PS、HFOV、iNO聯合治療。觀察比較患兒治療前后酸堿度(pH)、二氧化碳分壓(PaCO2)、氧分壓(PaO2)動脈血氣分析指標，吸入氧濃度(FiO2)、平均氣道壓(MAP)、氧合指數(OI)呼吸功能指標，并觀察臨床療效及并發癥發生情況。結果 在86例患兒中，總有效率為76.7%(66/86)，并發癥的發生率為4.7%(4/86)。治療前與治療后1、6、24h患兒的pH、PaCO2、PaO2、FiO2、MAP、OI比較差異均具有統計學意義(F值分別為19.064、63.158、42.790、62.163、17.737，38.944，均P<0.05)；且與治療前相比，治療后1、6、24h患兒的pH、PaO2均升高，PaCO2、FiO2、MAP、OI均下降，差異均具有統計學意義(t=-18.354～32.403，均P<0.05)。結論 聯合應用PS、HFOV和iNO治療新生兒重度呼吸衰竭的療效顯著，可有效改善患兒的動脈血氣分析指標和呼吸功能指標，值得應用推廣于臨床。

肺表面活性物質；高頻振蕩通氣；一氧化氮；新生兒；重度呼吸衰竭

新生兒重度呼吸衰竭是早期新生兒死亡的重要原因之一，嚴重威脅患兒的生命安全[1]。因此，對其進行及時有效治療顯得尤為重要。隨著醫學技術的日益發展，大多數重度呼吸衰竭新生兒的病情通過積極的常頻機械通氣和氣道護理得到好轉，新生兒重度呼吸衰竭的死亡率也隨之降低[2]。但仍有部分頑固性低氧血癥患兒治療效果較差，病死率相對較高。對于此類患兒可進一步采用高級呼吸支持治療，包括補充肺表面活性物質(pulmonary surfactant，PS)、高頻振蕩通氣(high-frequency oscillatory ventilation，HFOV)、吸入一氧化氮(inhaled NO，iNO)、液體通氣、體外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)等方法[3-4]。其中，PS、HFOV和iNO均具有操作簡單、費用較低的優勢，因此應用較為廣泛，但聯合應用三者治療新生兒重度呼吸衰竭的報道較少，本研究旨在探討PS、HFOV、iNO三者聯合應用的臨床療效。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取武漢市兒童醫院新生兒重癥監護室于2013年2月至2016年2月間收治的86例重度呼吸衰竭新生兒，所有患兒均經常規呼吸支持治療無效，且均符合重度呼吸衰竭的診斷標準。排除機械通氣不足24h，嚴重多發畸形，嚴重先天性心臟病，相關治療禁忌癥等患兒。患兒中男61例，女25例；胎齡為30～40周，平均(34.1±3.0)周；入院時年齡為1～24h，平均(11.2±7.5)h；出生體重為1 801～3 190g，平均(2 411.3±473.2)g；原發病：新生兒呼吸窘迫綜合征45例，胎糞吸入綜合征14例，肺炎11例，新生兒窒息10例，敗血癥6例。所有患兒監護人均簽署知情同意書。

1.2治療方法

所有患兒均采用PS、HFOV、iNO聯合治療，首先進行HFOV，在30min內向氣管內注入PS，隨后即刻進行iNO。

HFOV的具體應用方法為，采用美國森迪斯3100高頻震蕩呼吸機實施肺復張策略，使右膈頂水平接近第8、9后肋水平。平均氣道壓(mean airway pressure，MAP)設定為10～14cmH2O，呼吸頻率為9～10Hz，震蕩壓力幅度為35～45cmH2O，設置標準以患兒胸廓出現較為顯著的振動為宜，吸入氧濃度(fraction of inspiration O2，FiO2)為0.8～1.0，血氧飽和度(oxygen saturation，SpO2)為88%～95%，動脈血CO2分壓(arterial blood carbon dioxide partial pressure，PaCO2)為35～50mmHg。

PS的具體應用方法為，采用意大利凱西制藥公司生產的豬肺表面活性物質，首劑為200mg/kg，行氣管內滴注，觀察患兒情況，若FiO2超過一半，MAP超過8cmH2O，則給予第二劑或第三劑，時間間隔為6h，劑量為100mg/kg，每次滴注后行氣囊通氣1～2min。

iNO的具體應用方法為，采用上海諾芬生物技術有限公司提供的1 000ppm/瓶NO氣體，采用BG-95型一氧化氮治療儀，監測濃度：NO為0～80ppm，NO2為0～10ppm，監測精度為0.1ppm。入院1～2h內開始應用iNO治療，NO初始濃度設定為10ppm，根據患兒病情進行劑量調整，最高為80ppm。若患兒病情好轉，則每隔6h將劑量下調3～5ppm，當達到3ppm時可停止NO治療。持續iNO 3～7d。

1.3觀察指標及療效評價標準

密切監測患兒心率、血壓，每日行血常規檢查監測凝血功能、血小板，行床旁X線胸片觀察肺復張。觀察比較患兒治療前及治療后1、6、24h的pH、PaCO2、動脈血氧分壓(alveolar oxygen partial pressure，PaO2)動脈血氣分析指標，FiO2、MAP、氧合指數(oxygenation index，OI)呼吸功能指標，臨床療效及并發癥發生情況。其中OI=100×MAP×FiO2/PaO2。臨床療效評價標準[5]，治愈：患兒臨床癥狀消失，生命體征穩定，氧合指標明顯改善，X線胸片特征性改變消失；好轉：患兒臨床癥狀部分消失，生命體征趨于穩定，氧合指標部分改善，X線胸片特征性改變有所改善；無效：患兒臨床癥狀無變化，生命體征無改變或持續惡化，氧合指標無改善，仍需呼吸機維持呼吸；死亡。總有效率包括治愈和好轉。

1.4統計學方法

2結果

2.1治療前后動脈血氣分析指標的比較

治療前與治療后1、6、24h患兒的pH、PaCO2、PaO2比較，差異均具有統計學意義(均P<0.05)；與治療前相比，治療后1、6、24h患兒的pH、PaO2均升高，PaCO2則下降，差異均具有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

2.2治療前后呼吸功能指標比較

治療前與治療后1、6、24h患兒的FiO2、MAP、OI比較差異均具有統計學意義(均P<0.05)；與治療前相比，治療后1、6、24h患兒的FiO2、MAP、OI均下降，差異均具有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表1 治療前后動脈血氣分析指標比較結果

注：t1、t2、t3分別為治療后1、6、12h與治療前的比較。

表2 治療前后呼吸功能指標比較

注：t1、t2、t3分別為治療后1、6、12h與治療前的比較。

2.3治療后療效及并發癥觀察

在86例患兒中，治愈32例(37.2%)，好轉34例(39.5%)，無效11例(12.8%)，死亡9例(10.5%)，總有效率為76.7%(66/86)。治療期間有2例(2.3%)患兒出現氣胸，1例(1.2%)患兒出現顱內出血，1例(1.2%)患兒出現肺氣漏，并發癥的發生率為4.7%(4/86)。

3討論

3.1新生兒重度呼吸衰竭的臨床特征

新生兒呼吸衰竭是指新生兒出生28d內出現的中樞性或外周性呼吸生理功能障礙，多由于肺部發育不成熟、吸入羊水胎糞及窒息中的一種或多種因素所導致[6]。新生兒呼吸衰竭是新生兒重癥醫學科常見的急危重癥，也是導致新生兒死亡的重要原因。流行病學研究表明，呼吸系統疾病是新生兒呼吸衰竭的常見病因，其中新生兒呼吸窘迫綜合征最為常見，胎糞吸入綜合征、新生兒缺血缺氧性腦病、肺炎等病因均可導致新生兒肺部動脈高壓，從而引起重度呼吸衰竭[7]。目前，臨床治療原則是根據病因進行對癥治療，治療目的主要是改善通氣[8]。

3.2肺表面活性物質、高頻振蕩通氣和吸入一氧化氮在新生兒重度呼吸衰竭中的應用

PS是肺泡外表面的一種磷脂、蛋白復合物，主要生理功能為降低肺泡表面張力，維持肺泡容量的穩定性；維持肺泡液體平衡，防止肺水腫；維持小氣道開放，防止小氣道萎陷；增加肺免疫功能，提高肺抗感染能力。PS缺乏是新生兒急性呼吸系統疾病的重要因素。使用PS治療重度呼吸衰竭具有顯著療效，但仍有部分患兒得不到有效治療，其原因可能為，常頻機械通氣造成容量傷、氣道傷等加重肺部損失，肺動脈痙攣加重肺動脈高壓，患兒內源性NO分泌減少等。

目前，常頻機械通氣已得到廣泛應用，但其療效具有一定的局限性。HFOV常作為常頻機械通氣失敗后的補救方法，其工作原理是采用極高工作頻率與最小潮氣量對呼吸衰竭患兒進行治療，其優勢就是利用最小的氣壓傷害達到最佳的氧合作用與最大的CO2排出量。與常頻機械通氣相比，HFOV的作用機制與肺各部位的順應性關系較小，能夠更柔和的增加患兒肺容量，使肺內氣體均勻分布，提高通氣質量，減少肺損傷。

NO是一種選擇性肺血管舒張劑，主要生理作用包括，選擇性擴張肺血管，增加肺血流量，降低肺動脈壓，改善通氣/血流比值，改善氧合作用和換氣功能；抑制肺血小板凝聚功能；抑制促炎癥介質的合成與釋放，減少肺部炎癥，改善PS的功能。目前，iNO已成為新生兒重度呼吸衰竭治療的重要方法，臨床研究表明，iNO對新生兒危重低氧性呼吸衰竭具有較好的療效，可迅速降低肺動脈壓，改善肺血流量，改善低氧血癥，降低死亡率，減少醫療費用[9]。

本研究結果顯示，與治療前相比，治療后1、6、24h患兒的pH、PaO2均升高，PaCO2則下降，差異均具有統計學意義，說明聯合應用PS、HFOV、iNO治療新生兒重度呼吸衰竭可有效改善動脈血氣分析指標。本研究結果還顯示，與治療前相比，治療后1、6、24h患兒的FiO2、MAP、OI均下降，差異均具有統計學意義，說明聯合應用PS、HFOV、iNO治療新生兒重度呼吸衰竭可有效改善呼吸功能指標，改善氧合作用，促進患兒恢復。本研究的缺陷主要是未能設置PS、HFOV、iNO三者中的一組或兩組作為對照組，以進一步探討各自療效與聯合療效。

綜上所述，聯合應用PS、HFOV、iNO治療新生兒重度呼吸衰竭的療效顯著，可有效改善患兒的動脈血氣分析指標和呼吸功能指標，值得應用推廣于臨床。

[1]王偉,李振光,劉剛,等.重度呼吸衰竭新生兒早期聯合使用一氧化氮吸入治療的臨床效果觀察[J].南京醫科大學學報(自然科學版),2015,35(6):870-873.

[2]Schmidt M, Bailey M, Sheldrake J,etal.Predicting survival after extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory failure. The Respiratory Extracorporeal Membrane Oxygenation Survival Prediction (RESP) score[J].Am J Respir Crit Care Med,2014,189(11):1374-1382.

[3]Adhikari N K, Dellinger R P, Lundin S,etal.Inhaled nitric oxide does not reduce mortality in patients with acute respiratory distress syndrome regardless of severity: systematic review and meta-analysis[J].Crit Care Med,2014,42(2):404-412.

[4]Sweet D G, Carnielli V, Greisen G,etal.European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants-2013 update[J].Neonatology,2013,103(4):353-368.

[5]張莉,鄭肖瑾,張耀.高頻振蕩通氣輔助治療新生兒呼吸衰竭的臨床效果研究[J].實用心腦肺血管病雜志,2015,23(11):87-89.

[6]Rais-Bahrami K, Van Meurs K P.Venoarterial versus venovenous ECMO for neonatal respiratory failure[J].Semin Perinatol,2014,38(2):71-77.

[7]Hepping N, Griese M, Lohse P,etal.Successful treatment of neonatal respiratory failure caused by a novel surfactant protein C p.Cys121Gly mutation with hydroxychloroquine[J].J Perinatol,2013,33(6):492-494.

[8]Wu J, Zhai J, Jiang H,etal.Effect of change of mechanical ventilation position on the treatment of neonatal respiratory failure[J].Cell Biochem Biophys,2015,72(3):845-849.

[9]Gadhia M M, Cutter G R, Abman S H,etal.EEffects of early inhaled nitric oxide therapy and vitamin A supplementation on the risk for bronchopulmonary dysplasia in premature newborns with respiratory failure[J].J Pediatr,2014,164(4):744-748.

[專業責任編輯：侯 偉]

Combined application of PS, HFOV and iNO in treatment of neonatal severe respiratory failure

XIA Sheng-ying, WANG Yan-li, HU Yan, CHEN He-bin

(DepartmentofRespiratory,WuhanChildren’sHospital,HubeiWuhan430015,China)

Objective To investigate the curative effect of combined application of pulmonary surfactant (PS), high frequency oscillatory ventilation (HFOV) and nitric oxide inhalation (iNO) in treatment of neonatal severe respiratory failure. Methods Eighty-six neonates with severe respiratory failure admitted in neonatal intensive care unit of Wuhan Children’s Hospital from February 2013 to February 2016 were selected. All patients were treated with combined application of PS, HFOV and iNO. Arterial blood gas analysis indicators including Pouvoir Hydrogène (pH), arterial blood carbon dioxide partial pressure (PaCO2) and alveolar oxygen partial pressure (PaO2), and respiratory function indicators including fraction of inspiration oxygen (FiO2), mean airway pressure (MAP) and oxygenation index (OI) were measured and compared before and after treatment. Besides, clinical curative effect and complications were observed. Results Total effective rate was 76.7% (66/86) in 86 patients and incidence of complications was 4.7% (4/86). Differences in pH, PaCO2, PaO2, FiO2, MAP and OI before treatment and in 1, 6, 24h after treatment were significant (Fvalue was 19.064, 63.158, 42.790, 62.163, 17.737 and 38.944, respectively, allP<0.05). Compared to those before treatment, in 1, 6 and 24h after treatment levels of pH and PaO2of patients were increased, while levels of PaCO2, FiO2, MAP and OI were all decreased, and differences had statistical significance (tvalue ranged -18.354 to 32.403, allP<0.05).Conclusion Curative effect of combined application of PS, HFOV and iNO in treatment of neonatal severe respiratory failure is significant. It can effectively improve arterial blood gas analysis indicators and respiratory function indicators of patients, and it is worthy of clinical application and promotion.

pulmonary surfactant (PS); high frequency oscillatory ventilation (HFOV); nitric oxide (iNO); neonates; severe respiratory failure

2017-01-17

夏勝英(1978—)，女，主治醫師，醫學碩士，主要從事兒童呼吸系統疾病的研究與診治。

王艷麗，副主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.08.018

R722.1

A

1673-5293(2017)08-0946-02