內鏡下黏膜套扎切除術對腸化生型Barrett食管的療效

賀歡 孔文潔 高峰

Barrett食管(barrett esophagus，BE)是食管下段的復層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所替代的一種病理現象，可伴有腸化生或不伴有腸化生。若經組織病理學檢查證實有柱狀細胞存在即可診斷為BE，發現腸上皮化生更支持BE的診斷。我國對BE的最新定義中指出，伴有腸上皮化生患者屬于食管腺癌的癌前病變[1]。近年來，內鏡下粘膜套扎切除術作為一項診斷與治療并存的手段，越來越受到臨床醫師的重視。本研究對內鏡下黏膜套扎切除術(endoscopic mucosal resection with ligation，EMRL)治療腸化生型Barrett食管患者進行研究，取得了較滿意療效，現報告如下。

資料與方法

一、一般資料

根據2011年中國BE診治共識[1]診斷標準，主要根據內鏡檢查和病理學檢查，當內鏡檢查返現食管下段有柱狀上皮化生時稱“內鏡下可疑BE”，經病理學檢查證實有柱狀細胞存在時即可診斷為BE。選擇2014年4月至2016年4月，新疆自治區人民醫院消化內科經內鏡診斷為BE的45例患者，回顧性分析其病案資料。45例患者組織病理學檢查均證實為腸上皮化生型Barrett食管，其中男性25例，女性20例，平均年齡(53.76±9.21)歲。

納入標準：胃鏡診斷BE，病理證實為腸化生型BE；年齡≥18歲；腸化生黏膜環徑<1/2食管；簽署手術同意書后行EMRL的患者。

排除標準:BE伴有重度異型增生或腺癌；食管胃底靜脈曲張；年齡<18歲；環周型BE或腸化生黏膜環徑>1/2食管。

二、方法

1. 儀器：采用Olympus公司生產的電子胃鏡(GIF-260)，ERBE ICC-200高頻電切裝置，APC300氬離子凝固器，一次性使用圈套器(南京微創公司)，六環套扎器(美國，波士頓科學公司)。

2. 術前準備:評估患者全身狀，排除麻醉和內鏡治療禁忌證，向患者及其家屬詳細說明內鏡切除治療的相關事項，簽署知情同意書。患者術前必須行凝血功能檢查，如異常應予糾正后再行治療。

3. 手術方法：45例患者術前禁食水8 h，手術均由同一組醫師團隊完成。(1)確定病變：常規進胃鏡尋找病變位置后退胃鏡；(2)胃鏡下套扎：在胃鏡頭端附加透明帽，前端安裝套扎器，進境至病變處使套扎器對準病變，用負壓吸引法將病變吸入透明帽內，用釋放裝置快速釋放套扎圈，套扎的病變形成假性息肉，觀察病灶是否在皮圈之上；(3)胃鏡下粘膜切除：圈套器置于套扎圈根部(1～2 mm處)，緩慢收緊圈套器，后囑助手稍放松圈套器，術者輕輕提拉圈套器以防損傷肌層，然后再次收緊圈套器，通電并切除病灶；(4)創面處理：切除病灶后，對于創面可見的小血管應用氬離子凝固術治療，必要時應用鈦夾閉合創面(圖1)。

4. 術后處理：術后禁食水24 h，同時給予患者質子泵抑制劑抑酸、胃黏膜保護劑、補液等對癥處理；觀察術后有無并發癥，若發生并發癥則給予相應對癥處理。囑患者術后6個月復查胃鏡。

結 果

一、術前癥狀及胃鏡表現

45例患者術前癥狀：上腹部不適14例(31.1%)、胸骨后不適8例(17.8%)、反酸6例(13.3%)、無癥狀17例(37.8%)就診，無癥狀包括體檢發現、大便次數增多、腫瘤標志物偏高等；胃鏡表現：伴有萎縮性胃炎25例(55.6%)，非萎縮性胃炎20例(44.4%)，反流性食管炎13例(28.9%)，胃息肉12例(26.7%)，十二指腸潰瘍潰瘍4例(16%)，十二指腸球炎4例(16%)，十二指腸息肉2例(4.4%)，食管裂孔疝2例(4.4%)。

二、術中、術后并發癥及隨訪

45例患者均成功完成EMRL，無一例術中及術后出血，相關并發癥：胸骨后不適5例，上腹部不適3例，經抑酸、保護胃粘膜等對癥處理1～3 d后均緩解；1例食管穿孔予以內科保守治療(禁食水、胃腸減壓、抑酸、補液等)后痊愈。45例患者均于術后6個月復查胃鏡，發現1例復發。

討 論

一、BE的臨床表現

BE主要臨床表現為胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)的癥狀，如反酸、燒心、胸骨后疼痛、吞咽困難等。近年來，流行病學資料表明[1]，近40%的BE患者并無GERD癥狀，與本研究中37.8%患者無GERD癥狀結果相近，導致部分BE患者行胃鏡檢查后才得以確診。我國BE診治共識指南[1]建議存在多個危險因素的患者，即年齡50歲以上，長期有反流性食管病、膈疝、肥胖(特別是腹部肥胖患者)，應該篩查BE。本研究未對內鏡下黏膜套扎切除術患者的術后復查胃鏡時的癥狀再次進行統計，考慮45例BE患者均合并其他上消化道疾病，均予以抑酸藥物治療，上述因素會干擾對術后癥狀的評價。

二、BE的診斷

BE的診斷主要根據胃鏡與組織病理學檢查。胃鏡下表現為食管黏膜呈現粉紅色，鱗柱狀上皮交接線相對胃食管交界處(gastroesophageal junction，EGJ)上移。依據食管下段化生柱狀上皮的組織學分型，BE分為胃底樣上皮(胃底型)、交界型上皮(賁門型)、腸化生上皮(即腸化生型)；其中腸化生型BE組織病理學檢查表現為表面有微絨毛和隱窩，杯狀細胞是其特征性細胞[2]。

中國BE及其早期腺癌篩查與診治共識[3]認為BE是慢性反流性食管炎的并發癥，是指食管下段的復層鱗狀上皮被化生的柱狀上皮替代的一種病理現象，可伴或不伴有腸化生，其中伴有腸化生者屬于食管腺癌的癌前病變。美國胃腸病學會對BE管理指南[4]強調，有腸上皮化生才能診斷為BE，是因目前研究表明只有腸上皮化生才具有癌變性。前瞻性的研究表明，絕大多數食管腺癌伴有BE，食管下段食管腺癌起源于腸上皮化生的腺上皮[5]。而伴有腸上皮化生的BE發生癌變的風險更大[6-7]。有研究顯示[8]，比較537例BE腸化生型與110例不伴腸化生的BE患者隨訪期間，無腸化生患者無異型增生、腫瘤發生也沒有發展為化生，而72例(14.4%)患者腸化顯示疾病的病理進展，提示腸化生似乎是向不典型增生和腫瘤進展的一個重要因素。有研究顯示，伴腸上皮化生的BE癌變風險比無腸上皮化生者高3倍以上[9]。隨著世界范圍胃食管反流病的增加，我國BE/食管下段柱狀上皮化生和食管腺癌的發病率也在增加。有報道顯示，在食管腺癌中有80%與巴雷特食管密切相關[10]，一項流行病學調查顯示，腸化生型BE一旦發展為食管腺癌，患者5年生存率<13%[11]。故早期診斷及治療腸化生型BE，對降低食管腺癌發病率、改善食管腺癌的預后顯得尤為重要。

注：A為常規進境尋找病變；B為套扎器套扎病變并形成假性息肉；C為粘膜切除后創面

一項隨機對照試驗發現，高分辨率與色素內鏡、窄帶成像技術(narrow band imaging，NBI)在BE診斷方面的價值相當[12]。一項涉及8個研究資料的Meta分析顯示，NBI在診斷腸上皮化生時，敏感度為95%，特異度為65%[13]。本研究于可疑柱狀上皮處行靶向活檢，亦應用到上述內鏡技術。

三、BE的治療

根據我國BE診治共識，內鏡下治療包括氬離子凝固術、射頻消融及內鏡下黏膜切除術等方法。EMRL作為一項診斷與治療并存的手段，近年來越來越受重視，此術式不僅易操作、局部粘膜損傷較輕、并發癥少，還可消除所有BE上皮，阻止瘤變，逆轉為正常鱗狀上皮。其借鑒了內鏡下曲張靜脈套扎術將病變組織套扎形成亞蒂的原理，并可觀察到病變粘膜是否完全被套扎，使圈套電切更完全。施宏等[14]應用EMRL治療57例BE患者發現，EMRL應用于BE的診斷與治療安全有效。套扎輔助切除盡管相對安全，還是存在操作部位的狹窄(0～6%)、出血(0～10%)、穿孔(0～1%)的風險[15]。本研究中45例患者均成功完成EMRL，無一例發生術中及術后出血，且術后上腹部及胸骨后不適考慮與術后潰瘍形成、炎癥刺激等有關，經抑酸、保護胃粘膜等對癥處理后均得以緩解；1例食管穿孔予以內科保守治療后治愈；術后6個月復查胃鏡，僅1例復發。食管狹窄主要見于行EMRL的環周型BE，本研究無一例發生食管狹窄，可能與排除了環周型BE有關，為了避免食管環周粘膜切除后引起食管狹窄，排除腸化生黏膜環徑>1/2食管，這也是EMRL治療BE的局限性。食管穿孔很難預見，組織黏連、肌層套入橡皮圈套內均易導致穿孔，EMRL省略了食管粘膜下注射(為使粘膜下層與固有肌層分離，胃鏡大部分治療需粘膜下注射腎上腺素)，而有研究表明黏膜下注射可預防穿孔[16]。

綜上，EMRL治療腸化生型BE安全有效。而對于BE的隨訪，目前惟一證據相對充足的監測方法是內鏡和組織病理學檢查[17-18]。多項回顧性研究表明，內鏡隨訪顯著優于依據癥狀隨訪[19]。本研究因樣本量少，故還需多中心、大樣本的隨機對照研究進一步探討。