腹腔鏡下食管裂孔疝修補術聯合胃底折疊術對阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的影響

艾克拜爾·艾力 麥麥提艾力·麥麥提明 王志 閆海 克力木·阿不都熱依木

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃、十二指腸內容物反流至食管引起一系列癥狀的一種消化系統疾病[1]。食管裂孔疝(hiatal hernia，HH)是導致GERD的重要病因之一，多數HH患者早期無癥狀，隨著食管裂孔疝環口逐漸增大，胃食管連接部(esophagogastric junction，ECJ)及食管下括約肌(lower esophageal sphincter，LES)壓力異常而發生胃內容物反流，出現難治性GERD[2]。GERD除燒心和反酸等典型癥狀外，還包括反流性胸痛綜合征、反流性喉炎綜合征、反流性咳嗽和/或哮喘綜合征，甚或引發阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)[3]。Wise等[4]證實有58.6%的OSAS患者同時伴有GERD癥狀，OSAS與GERD互為因果，相互影響、加重。對于HH合并GERD患者，腹腔鏡下HH修補術聯合胃底折疊術以創傷小、恢復快、并發癥少等優勢已成為主要的手術方法[5]。本文回顧性分析2014年7月至2016年4月，新疆維吾爾自治區人民醫院住院并確診HH合并GERD合并OSAS并行腹腔鏡下HH修補術聯合胃底折疊術的22例患者臨床資料，旨在探討腹腔鏡下HH修補術聯合胃底折疊術對OSAS的影響，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

收集2014年7月至2016年4月，新疆維吾爾自治區人民醫院微創疝、腹壁外科住院確診為HH合并GERD合并OSAS并行腹腔鏡下HH修補術聯合胃底折疊術的22例患者臨床資料。其中，男性10例，女性12例；年齡35～68歲，平均年齡(50.4±9.7)歲，平均身高(168.6±7.0)cm,平均體質量(78.2±20.1)kg，平均體質指數(body mass index，BMI)為(27.7±4.2)kg/m2；合并糖尿病3例、高血壓5例、冠心病2例、膽囊結石2例、貧血2例、哮喘2例。

OSAS診斷標準[7]：睡眠呼吸紊亂指數(apnea-hypopnea index，AHI)>5次/h即診斷為OSAS。

二.方法

1. 胃食管反流病調查問卷(gastroesophageal reflux disease questionnaire，GERD-Q)評分量表[6]：所有患者術前、術后1年均在專科醫師指導下認真、完整地填寫GERD-Q量表，問卷按照燒心、反流、上腹痛、惡心、有無睡眠障礙、是否需要服用非處方藥物等6項癥狀和1周內的發作頻率進行評分，將燒心、反流、有無睡眠障礙、非處方藥物服用情況，按0、1、2～3、4～7 d分別評為0、1、2、3分，將上腹痛、惡心的發作頻率，按0、1、2～3、4～7 d分別評為3、2、1、0分，總分18分。

2. 多導睡眠監測(polysomnography,PSG)：本研究所使用多導睡眠監測儀由德國，型號：ApneaLink Air，注冊號：20152212132；產品標準：YZB/GER2468-2015。其包括腦電圖、心電圖、胸腹部呼吸運動監測、氧飽和度(SpO2)監測系統。患者均在術前及術后1年行夜間睡眠監測，記錄、報告并分析結果。

3. 手術方法：22例患者均由同一組醫師團隊，同一位主刀醫師施行手術。全身麻醉生效后，采用經典五孔法，即臍上1 cm穿刺建立氣腹，氣腹壓力12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入腹腔鏡探查，右肋緣下距劍突約15 cm處，置入10 mm trocar后使用克力木教授自制的“L”形牽肝器(“L”形牽肝器為克力木·阿不都熱依木教授的專利，專利號：ZL 2010 2 0049682.2，主要作用為術中吊牽肝臟，充分暴露手術區域，給術者帶來方便)，暴露食管裂孔。助手經左臍旁的5 mm trocar用無損傷抓鉗抓持胃底部并向患者左下方牽拉，幫助顯露食管裂孔處增大的環狀缺損。術者通過劍突下5 mm及左肋弓下10 mm trocar置無損傷抓鉗和超聲刀進行解剖操作，游離雙側膈肌腳，將進入膈肌上方的腹段食管游離回腹腔，將根據HH大小，選擇合適的補片可采用可吸收線或疝修補釘予以固定，然后超聲刀離斷胃短血管，充分游離胃底后，用無損傷抓鉗抓持胃底大彎邊緣處胃壁組織，經食管后方將胃底大彎側部分胃壁拉至食管右側，自口腔插入食管擴張器至胃內，于食管下端用0號不吸收線間斷縫合2～3針，完成寬約2 cm的胃底360°折疊(Nissen胃底折疊術)，縫線可穿透胃壁全層或胃壁漿肌層并固定于食管下段前壁。

4. 觀察指標：22例患者術前均完善GERD-Q、食管24 h pH監測、高分辨率食管測壓及多導睡眠監測(觀察指標為：AHI，夜間SpO2<90%次數，夜間最低SpO2)等，術后1年住院再次復查GERD-Q及多導睡眠監測(觀察指標為：AHI，夜間SpO2<90%次數，夜間最低SpO2)。

三、統計學方法

表1 22例HH患者合并OSAS患者的術前及術后1年指標

結 果

22例患者手術順利，無一例中轉術式等情況，術后無一例發生嚴重并發癥；術前、術后1年平均BMI比較，差異無統計學意義(t=1.857，P=0.07)；術后GERD-Q量表評分較術前明顯減低，反流癥狀明顯改善；術后多導睡眠監測的各項指標均較術前明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

討 論

HH臨床表現交替重疊，涉及到多學科癥狀，最主要的特點是并發GERD。對于HH合并GERD患者可觀察到更普遍的GERD相關性食管外呼吸道癥狀(如咳嗽或聲嘶)，并且可能更容易出現夜間呼吸相關癥狀[8]。OSAS、GERD兩種疾病均較為常見，OSAS與GERD發病機制有較多的相似因素,OSAS患者咽喉部粘膜炎癥損傷程度與其AHI正相關[4]。GERD合并OSAS患者反流物對咽喉部和氣道黏膜刺激后是否會導致上氣道的塌陷性增加或痙攣而引起氣道部分或完全阻塞，從而引發OSAS目前尚無大樣本臨床研究[9]。目前認為HH是導致GERD發病的重要因素，針對食管抗反流屏障減弱致胃食管反流的機制，外科醫師設計實施了抗反流手術，通過抗反流手術重建胃食管交界處的抗反流屏障而降低反流時間、頻率、量和高度等，只要任何一個反流參數改善，其相應反流相關癥狀及并發癥就會得到改善。

本研究中，對診斷為HH合并OSAS患者22例，均采用腹腔鏡下食管裂孔疝修補術聯合胃底折疊術治療，而對OSAS癥狀未采取措施，術后1年GERD-Q量表評分較術后明顯減低(P<0.05)，證實術后GERD癥狀有效控制，生活質量明顯改善；術后AHI、夜間SpO2<90%次數、夜間最低SpO2等各項指標均較術前明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)，進一步證實術后患者的OSAS狀況得到明顯改善。OSAS是多因素誘發的疾病，GERD不是唯一的因素，但對于有些患者，GERD是誘發OSAS發生的持續因素，OSAS患者夜間窒息及覺醒次數等癥狀可能會由于GERD的存在而加重，若不消除這一因素，OSAS癥狀可能持續存在并難以控制。本研究發現腹腔鏡下食管裂孔疝修補術聯合胃底折疊術治療GERD相關的OSAS效果良好。GERD既能因酸刺激直接誘發喉痙攣、喉頭水腫，也能通過刺激食管遠端的黏膜感受器，加速迷走神經反射引起支氣管痙攣，從而加重OSAS患者氣道阻力，而且長期反復的刺激會增加呼吸道反應性[10]，針對GERD治療可緩解OSAS癥狀。然而，OSAS患者中約有58.6%的患者有明顯的GERD癥狀[4]，OSAS患者因睡眠期間上呼吸道易發生塌陷、阻塞而連續用力吸氣，導致胸腔壓力降低、食管內負壓增加[11]；另一方面，OSAS患者夜間反復覺醒亦導致一過性食管下括約肌松弛[12]，這均可誘發或加重GERD。

綜上所述，OSAS與HH及GERD可相互影響、互為因果、互相加重，腹腔鏡食管裂孔疝修補術聯合胃底折疊術不僅能使HH合并GERD合并OSAS患者食管內癥狀得到有效控制，還可以有效改善OSAS癥狀。深入研究兩者之間的相關性對于臨床疾病的診斷及治療均具有重要的價值,而機體的其他功能因這兩種疾病單獨或者共同作用所受的影響還待深入探討。