胃食管反流病對慢性阻塞性肺疾病患者肺功能的影響

麥爾哈巴·哈力克 趙艷霞

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是消化系統常見病之一，胃內容物反流可累及胃食管、耳鼻喉、呼吸道、呼吸道和口腔等而表現出相應的癥狀[1]，其發病率在西方國家為10%～20%[2]。目前GERD的食管外表現越來越受到學界重視，研究發現多種呼吸系統疾病與GERD有關，包括哮喘、慢性咳嗽、特發性肺纖維化、慢性阻塞性肺部疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)等[3]。Sakae等[4]系統回顧研究中發現，26.6%的COPD患者有白天和(或)夜間GERD癥狀,且GERD是COPD急性發作的顯著危險因素之一。本研究通過臨床數據的采集與分析，探討COPD患者中GERD對其肺功能的影響，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2015年4月至2017年9月，新疆維吾爾自治區人民醫院呼吸科收治并確診COPD的358例患者臨床資料，根據是否合并有GERD患者分為GERD組(122例)和非GERD組(236例)，其中，男性189例，女性169例，年齡32～74歲，平均年齡為(58.33±9.10)歲，平均身高(167.28±9.25)cm，平均體質量(69.25±8.53)kg，平均體質指數(body mass Index，BMI)為(24.78±5.66)kg/cm2。

1. 納入標準：(1)確診COPD者[6]：即1秒率(FEV1/FVC%)<70%；(2)年齡18～75歲；(3)簽署知情同意書的患者。

2. 排除標準：(1)非COPD患者；FEV1/FVC%>70%；(2)呼吸系統惡性腫瘤患者(3)年齡<18歲或>75歲患者；(4)合并嚴重循環及消化系統疾病患者；(5)未簽署知情同意書患者。

3. GERD診斷標準：根據2014年中國胃食管反流病專家共識意見[7](1)胃鏡證實為反流性食管炎或Barrett食管；(2)胃鏡檢查無器質性破損，但有(反酸、燒心等)典型的反流癥狀，且食管24 h pH監測提示病理性反酸；(3)診斷性質子泵抑制劑治療后癥狀緩解患者；滿足其中一項或多項均可確診。

二、方法

采用Master Screen PFT呼吸氣流-流速描計儀器(Jaeger?;Care Fusion,德國)由專科肺功能監測醫師進行操作，提前向受試患者解釋并教授如何配合操作，檢查前患者安靜休息10～15 min，吸入支氣管舒張劑后進行測量，每項指標重復測量2～3次，取最佳值后記錄并報告結果，比較2組患者肺功能指標及其嚴重程度。

1. 檢測指標：第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、FEV1/FVC%、最大呼氣峰流速(peakexpiratory flow rate,PEF)、最大呼氣中期流速(forced expiratory flow，FEF25%-75%)。

2. 肺功能嚴重程度分度[6]：FEV1占預計值≥80%為輕度；50%≤FEV1占預計值<80%為中度；30%≤FEV1占預計值<50%為重度；FEV1占預計值<30%為極重度。

三、統計學方法

結 果

358例COPD患者中合并GERD患者為122例，占34.1%(122/358)；2組患者年齡、性別、身高、體重及BMI等一般資料間差異無統計學意義(P>0.05)，見表1；GERD組患者中COPD的嚴重程度顯著高于非GERD組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2；GERD組患者FEV1、FVC、FEV1/FVC%、PEF、FEF25%-75%均明顯低于非GERD組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 GERD組與非GERD組患者

討 論

GERD及COPD分別是消化系統與呼吸系統常見病，二者在發病機制上互相影響，然而，其之間潛在的相互作用機制等不十分明確，可能與氣管和食管的化學感受器觸發迷走神經返射，引起支氣管痙攣和反流物的微吸入，導致反流物直接接觸氣道黏膜有關[5]。COPD中GERD的發生率相當高[8]，GERD可誘導COPD急性發作，導致COPD難以控制，從而其之間形成惡性循環[5]。Lee等[9]研究中，GERD在COPD患者中發生率為17%～78%,與本研究結果34.1%(122/358)相似。Lee等[10]研究中發現，有33%的中度及重度COPD患者痰液樣本中可檢測到胃蛋白酶，而胃蛋白酶又是由胃粘膜主細胞分泌的。Gamaletsou等[11]研究中證實，GERD患者因誤吸導致胃蛋白酶吸入肺，從而損傷呼吸道上皮細胞，暴露上皮細胞膜蛋白，使免疫防御功能受損，以致或加重呼吸系統疾病。

表1 GERD組與非GERD組患者一般情況比較

表3 GERD組與非GERD組患者肺功能檢查指標比較

食管的正常結構和功能構成了胃食管反流的主要防御基礎，食管下括約肌壓力下降導致胃食管內壓力差縮小是反流發生的重要環節[12]。已有研究證實，COPD患者中食管蠕動功能及食管上括約肌壓力降低[13]。COPD導致氣道阻塞，增加胸腔內負壓，使跨膈肌壓力梯度增加，進而有利于胃食管反流的發生，而肺內氣體潴留使得膈肌低平，也在一定程度上削弱了抗反流屏障，由此導致的反流加重。COPD嚴重程度與病死率增高、肺功能惡化及生活質量降低密切相關。本研究中，GERD組患者COPD的嚴重程度明顯高于非GERD組，差異具有統計學意義(P<0.05)；GERD組患者FEV1、FVC、FEV1/FVC%、PEF、FEF25%-75%均明顯低于非GERD組，差異均有統計學意義(P<0.05)。Sakae等[4]系統回顧性研究中發現，GERD是COPD急性加重的危險因素之一(RR=7.57;95%CI：3.84～14.94)。GERD對COPD患者肺功能的影響機制較為復雜，COPD患者會有不同程度的缺氧，缺氧可引起胃酸增多，賁門括約肌松弛，食管上皮細胞間隙增寬及食管內臟敏感性增高[14]，從而導致或加重GERD。胃內容物反流中包含多種物質，隨著胃食管反流，胃內細菌及胃蛋白酶等均可沿氣管進入下呼吸道，從而增加惡化呼吸系統疾病的風險，對于重度或極重度COPD患者，可考慮使用質子泵抑制劑輔助治療。COPD病因及進展較復雜，胃食管反流并非COPD的主要致病因素，但其可誘發或加重COPD。

綜上所述，GERD是COPD患者常見的并發癥，GERD可影響COPD患者肺功能嚴重程度，兩種疾病相互加重，形成惡性循環。積極治療GERD可能對控制COPD起到重要作用，兩者是因果還是伴隨關系仍需進一步研究。