顱腦術后吞咽障礙留置胃管患者延續管理的應用效果評價

王長青

【摘要】 目的 探討顱腦術后并發吞咽障礙留置胃管患者延續管理的應用效果。方法 90例顱腦手術并發吞咽障礙留置胃管患者， 隨機分為觀察組和對照組， 每組45例。觀察組院外由延續管理小組主動給予延續管理干預治療， 對照組回歸家庭后給予常規回訪模式。2個月后比較兩組患者并發癥發生情況， 并對患者進行滿意度調查。結果 觀察組患者的并發癥總發生率為13.33%， 顯著低于對照組的35.56%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者的總滿意度為95.6%， 明顯高于對照組的68.9%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 對顱腦術后并發吞咽障礙留置胃管患者實施延續管理能夠顯著減少患者并發癥， 提高患者滿意度。

【關鍵詞】 顱腦外傷；吞咽障礙；留置胃管；延續管理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.23.115

吞咽障礙是由于與吞咽有關的神經損傷或器官損傷， 食物（或液體）從口腔運送到胃的過程發生障礙[1]。有研究表明腦卒中發生后出現吞咽障礙的幾率很高， 在25%～75%之間[2]。患者年齡、氣管切開、帶管時間>72 h是吞咽障礙的危險因素， 拔管后并發吞咽障礙發病率為55.1%[3， 4]。患者發生吞咽障礙后多留置胃管進行鼻飼， 但易引起鼻黏膜損傷、肺部感染、嘔吐、反流等并發癥， 有些并發癥（誤吸）救治不及時可引起死亡[5]。本研究對吞咽障礙留置胃管出院患者實施延續管理， 取得良好效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 入組病例為2014年1月～2016年12 月在本院神經外科施行顱腦手術治療后并發吞咽障礙留置胃管患者共計90例。入組標準：根據洼田吞咽能力評估法[6]不能經口進食需采用留置胃管方法進行胃腸內營養的出院患者。排除標準：出院時經評估存在吞咽障礙Ⅲ級以上的出院患者；沒有固定照顧者、精神分裂癥、臨終者。將90例患者隨機分為觀察組和對照組， 每組45例。對照組中男24例， 女21例；平均年齡（46.0±2.9）歲。研究組中男26 例， 女19例；平均年齡（44.0±3.1）歲。所有患者留有固定電話或手機為聯系方式。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 出院前2 d對兩組家庭照顧者和患者進行理論技能培訓， 前1 d行一對一操作演習， 內容包括：流質和半流質制作、溫度測量、胃管固定方法；體位擺放和鼻飼觀察要點；誤吸誘因和危害；有效咳嗽、叩背、口腔護理方法；心理支持等。出院前評估照顧者理論技能掌握和胃管情況， 確定照顧者很好掌握相應理論技能， 胃管無異常后出院。出院時發放健康手冊， 留有電話。出院后1個月內對對照組進行常規調查回訪1次， 患者出現疑問可咨詢延續管理小組。觀察組實施延續管理模式， 具體如下。①由顱腦外科主治醫師、心理咨詢師、營養師、護士按照職稱比例組成延續管理小組， 并對小組成員進行理論、操作技能、網絡操作規范進行培訓及考核， 同時建立患者網絡資料檔案。②采取主動隨訪2個月。每周打電話2次， 對于一些復雜的流程同時配合微信， 用圖片、視頻加以說明， 對于患者提出的疑問也可進行微信互動， 并鼓勵患者之間利用微信介紹經驗。訪視內容為健康教育及出院指導內容， 積極查漏補缺， 加以改正， 重點患者進一步強化措施并進行資料搜集。家庭訪視：如電話隨訪出現特殊問題如患者病情異常、胃管堵塞或脫出、食物反流、頻繁誤吸、腹脹/腹瀉等癥狀處理未緩解者， 由延續管理小組人員前往住處進行處理。③出院后2個月末由小組對兩組患者進行電話或家庭訪視， 了解判斷相關信息并進行資料匯總。

1. 3 觀察指標及評定標準 ①觀察兩組的并發癥發生情況， 并發癥包括腹脹/腹瀉、嘔吐/反流、鼻黏膜損傷、脫出/移位、誤吸、肺部感染。評價標準：腹瀉：每天排水樣便或稀排水樣>3次；鼻黏膜損傷：鼻黏膜糜爛、水腫或出血等；脫出/移位：置入深度縮短或脫出體外；誤吸：由于嘔吐或反流導致劇烈咳嗽后出現呼吸加快、憋喘、口唇發紺等；肺部感染：患者誤吸、嘔吐、反流后出現體溫升高、膿性痰液。②自編滿意度評價表， 共20個條目， 主要包括延續管理小組人員服務態度、業務水平、操作技能、溝通能力、健康教育五個維度， 采用5級評分， 滿分100分， >90分為非常滿意， 70～90分為滿意， <70分為不滿意。總滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數×100%。

1. 4 統計學方法 采用SPSS21.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者并發癥發生情況比較 觀察組患者的并發癥總發生率為13.33%， 顯著低于對照組的35.56%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者對延續管理小組人員滿意度比較 觀察組患者的總滿意度為95.6%， 明顯高于對照組的68.9%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

國外研究報道長期帶管患者拔管后吞咽障礙發生率為41%～82%[7， 8]。吞咽障礙者實施經鼻胃管的腸內營養支持是促進康復的重要措施， 但由于胃管刺激、上呼吸道分泌物增加， 容易引起鼻黏膜損傷、肺部感染、誤吸等并發癥。并且出院后隨著時間推移， 患者及照顧者對醫護人員囑咐逐漸淡忘， 易出現操作不規范和護理不及時現象。延續管理干預措施可提高患者及照顧者胃管維護主動性和治療依從性。

本研究利用打電話、微信群、現場指導相結合方法進行延續管理。電話回訪良好的溝通增強醫患感情。利用微信對一些復雜的流程， 用圖片、視頻加以說明， 避免電話溝通時語言可能產生的歧義， 內容可供多人分享， 可反復學習， 傳輸信息更快， 更準確， 避免個體掌握健康知識能力的差異， 讓患者最大程度地接受傳達的健康知識， 達到延續治療目的。現場指導實地考察， 避免盲目性， 因地制宜實施互動教育和指導， 現場發現問題處理問題， 增強患者及照顧者安全感， 拉近醫患關系， 提高滿意度。本研究對胃管插入深度、體位、固定方法、注食速度及減少胃殘留等問題進行詳細干預， 最大限度預防嘔吐、反流誤吸等并發癥， 減少再住院及病死率， 降低醫療成本和提升患者生存質量， 值得在臨床推廣應用。

參考文獻

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[2] Hamdy S， Rothwell JC， Aziz Q， et al. Organization and reorganization of human swallowing motor cortex： implications for recovery after stroke. Clinical Science， 2000， 99（2）：151-157.

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[收稿日期：2017-05-22]endprint