23例重癥小腦病變?cè)谏窠?jīng)ICU治療體會(huì)

吳燕　朱江　周躍

【摘要】 目的 分析重癥小腦病變神經(jīng)重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）治療效果， 旨在提升救治率。方法 23例重癥小腦病變患者為研究對(duì)象， 患者均接受CT以及磁共振成像（MRI）檢查， 結(jié)合具體診斷結(jié)果， 開(kāi)展相關(guān)治療， 觀察檢查及治療結(jié)果。結(jié)果 CT檢查結(jié)果證實(shí)：腦積水者表現(xiàn)為雙側(cè)小腦半球、小腦蚓部見(jiàn)低密度片狀影， 雙側(cè)腦室及三腦室增寬；枕骨大孔區(qū)軟組織密度稍增多， 四腦室、環(huán)池狹窄。小腦病變者的腦組織均為低密度灶。經(jīng)MRI檢查證實(shí)：腦梗死者為腦實(shí)質(zhì)邊界清晰病灶， T1WI低信號(hào)。FLAIR以及T2WI為高信號(hào)， 均勻性強(qiáng)。急性血腫信號(hào)相對(duì)混雜， 邊緣為環(huán)狀和腫塊樣強(qiáng)化圖像。亞急性期血腫的T1WI病灶四周為高信號(hào)、腦腫瘤者為長(zhǎng)T1、T2異常信號(hào)， T1WI為低信號(hào)， T2WI為高信號(hào)。23例患者， 15例患者疾病好轉(zhuǎn)， 轉(zhuǎn)出神經(jīng)ICU， 占總數(shù)的65.22%；因疾病惡化， 自動(dòng)出院者5例；死亡3例。結(jié)論 重癥小腦病變者位置解剖結(jié)構(gòu)較為特殊， 顱內(nèi)壓上升和感染為引起患者治療效果的主要因素， 當(dāng)患者合并梗阻性腦積水時(shí)， 應(yīng)當(dāng)做好減壓工作。

【關(guān)鍵詞】 顱內(nèi)感染；腦積水；神經(jīng)重癥加強(qiáng)護(hù)理病房；小腦

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.23.056

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2014年12月～2016年12月收治的23例重癥小腦病變患者為研究對(duì)象。

1. 2 方法

1. 2. 1 檢查方法 患者使用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Lights-peed16層螺旋CT設(shè)備接受CT檢查。層厚為5 mm， 間隔為

5 mm。使用飛利浦公司生產(chǎn)的0.35T永磁性磁共振設(shè)備對(duì)患者行MRI掃描。頭顱線圈， 矩陣256×256， 矢狀位SE序列， FSE/T1WI序列T2WI， 橫軸位SE序列， FSE/T1WI序列T2WI， FLAIR序列。層間隔為6 mm， 層厚為5 mm， T1WI序列TE 11 ms，

TR 380 ms， T2WI TR 4170 ms， TE/TE2為32/128 ms[1， 2]。共收集2次。結(jié)合患者實(shí)際情況， 決定是否進(jìn)行血管造影檢查。

1. 2. 2 治療方法 本實(shí)驗(yàn)中， 保守治療者共計(jì)6例， 手術(shù)治療者17例。對(duì)于存在腦積水者， 均行手術(shù)鉆孔引流后未行后顱窩減壓。手術(shù)者中， 小腦腫瘤者于顯微環(huán)境下行腦腫瘤切除術(shù)， 術(shù)后使用小劑量抑肽酶（aprotinin）與控制性降壓控制出血[3-5]。小腦梗死者行側(cè)腦室外引流及枕下開(kāi)顱減壓術(shù)， 小腦出血者行枕骨開(kāi)窗血腫清除術(shù)。術(shù)后接受常規(guī)護(hù)理。

2 結(jié)果

2. 1 檢查結(jié)果 經(jīng)CT檢查， 腦積水者表現(xiàn)為雙側(cè)小腦半球、小腦蚓部見(jiàn)低密度片狀影， 雙側(cè)腦室及三腦室增寬；枕骨大孔區(qū)軟組織密度稍增多， 四腦室、環(huán)池狹窄。小腦病變者的腦組織均為低密度灶。主要呈現(xiàn)為大片樣， 非規(guī)則或者類(lèi)圓形灶， 邊界模糊。存在占位效應(yīng)， 第四腦室變性， 受壓移位。經(jīng)MRI檢查證實(shí)， 腦梗死者為腦實(shí)質(zhì)邊界清晰病灶， T1WI低信號(hào)。FLAIR以及T2WI為高信號(hào)， 均勻性強(qiáng)。急性血腫信號(hào)相對(duì)混雜， 邊緣為環(huán)狀和腫塊樣強(qiáng)化圖像。亞急性期血腫的T1WI病灶四周為高信號(hào)、腦腫瘤者為長(zhǎng)T1、T2異常信號(hào)， T1WI為低信號(hào)， T2WI為高信號(hào)。

2. 2 治療結(jié)果 經(jīng)治療后， 15例患者疾病好轉(zhuǎn)， 轉(zhuǎn)出神經(jīng)ICU， 占總數(shù)的65.22%， 其中， 自發(fā)性小腦出血6例， 腫瘤

2例， 動(dòng)脈瘤2例， 小腦梗死3例， 海綿狀血管瘤1例， 小腦挫裂傷腦內(nèi)血腫1例；患者于首次手術(shù)后， 發(fā)生腦積水者2例， 實(shí)施腦積水鉆孔外引流， 效果不佳， 疾病加重， 后進(jìn)行小腦減壓后疾病得以改善。因疾病惡化， 自動(dòng)出院者

5例， 其中， 3例患者完成手術(shù)之后進(jìn)入ICU病房無(wú)自主呼吸， 另外2例均因?yàn)閲?yán)重顱內(nèi)感染自動(dòng)出院。死亡3例， 死亡率為13.04%， 具體為：2例右小腦非霍奇金淋巴瘤， 死于重癥顱內(nèi)感染；1例雙側(cè)小腦梗死， 出現(xiàn)腦積水， 經(jīng)鉆孔后未實(shí)施顱窩降壓， 最終因顱內(nèi)壓上升， 引起小腦扁桃體疝， 死亡。

3 討論

本實(shí)驗(yàn)中有1例70歲男性患者， 因“頭暈、頭痛伴惡心5 d”入院接受治療， 經(jīng)頭部MRI檢查證實(shí)， 小腦發(fā)生病變， 顱內(nèi)存在多發(fā)性缺血梗死病灶， 腦白質(zhì)脫髓鞘改變。復(fù)查CT疑似梗阻性腦積水， 轉(zhuǎn)至神經(jīng)ICU， 于全身麻醉?xiàng)l件下實(shí)施腦室鉆孔引流術(shù)。術(shù)后加大劑量脫水， 改善腦血循環(huán)， 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等綜合治療。術(shù)后次日復(fù)查CT， 腦室縮小， 但后顱窩沒(méi)有改變。再次復(fù)查MRI， 顯示雙側(cè)小腦大面積梗死。術(shù)后

36 h， 意識(shí)障礙進(jìn)一步加深， 深昏迷， 自動(dòng)呼吸消失， 雙側(cè)瞳孔不等大， 最終搶救無(wú)效死亡。因此， 患者合并梗阻性腦積水后， 應(yīng)當(dāng)在第一時(shí)間對(duì)患者實(shí)施顱窩減壓術(shù)， 本文中有

1例40歲男性患者， 入院后經(jīng)頭部CT掃描提示為腦積水， 急診在全身麻醉下行“右側(cè)腦室外鉆孔引流”。手術(shù)順利， 術(shù)后回病房繼續(xù)治療。鉆孔引流術(shù)后患者意識(shí)無(wú)改善， 術(shù)后

10 h， 意識(shí)障礙加深， 昏迷狀態(tài)， 雙側(cè)瞳孔不等， 左側(cè)3 mm， 右側(cè)

3.5 mm， 光反射遲鈍。復(fù)查CT頭部掃描， 腦室系統(tǒng)縮小， 后顱窩張力仍然較高。再次急診在全身麻醉下行“后顱窩減壓術(shù)”。術(shù)后經(jīng)過(guò)多種措施聯(lián)合搶救治療， 患者好轉(zhuǎn)出院。

綜上所述， 因重癥小腦病變者顱窩解剖結(jié)構(gòu)較為特殊（延髓呼吸循環(huán)中樞， 枕骨大孔， 后顱窩容積小、小腦血循環(huán)相對(duì)較差）， 患者疾病進(jìn)展速度較快， 處理大腦半球難度高， 對(duì)于此， 醫(yī)生應(yīng)當(dāng)重視疾病救治， 做好觀察工作， 注意患者是否存在顱內(nèi)感染或者顱內(nèi)壓上升現(xiàn)象， 倘若出現(xiàn)， 應(yīng)在第一時(shí)間為患者開(kāi)展臨床搶救工作， 當(dāng)患者合并梗阻性腦積水后， 應(yīng)當(dāng)在第一時(shí)間對(duì)其開(kāi)展顱窩減壓。

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[收稿日期：2017-06-02]endprint