23例重癥小腦病變在神經ICU治療體會

吳燕　朱江　周躍

【摘要】 目的 分析重癥小腦病變神經重癥加強護理病房（ICU）治療效果， 旨在提升救治率。方法 23例重癥小腦病變患者為研究對象， 患者均接受CT以及磁共振成像（MRI）檢查， 結合具體診斷結果， 開展相關治療， 觀察檢查及治療結果。結果 CT檢查結果證實：腦積水者表現為雙側小腦半球、小腦蚓部見低密度片狀影， 雙側腦室及三腦室增寬；枕骨大孔區軟組織密度稍增多， 四腦室、環池狹窄。小腦病變者的腦組織均為低密度灶。經MRI檢查證實：腦梗死者為腦實質邊界清晰病灶， T1WI低信號。FLAIR以及T2WI為高信號， 均勻性強。急性血腫信號相對混雜， 邊緣為環狀和腫塊樣強化圖像。亞急性期血腫的T1WI病灶四周為高信號、腦腫瘤者為長T1、T2異常信號， T1WI為低信號， T2WI為高信號。23例患者， 15例患者疾病好轉， 轉出神經ICU， 占總數的65.22%；因疾病惡化， 自動出院者5例；死亡3例。結論 重癥小腦病變者位置解剖結構較為特殊， 顱內壓上升和感染為引起患者治療效果的主要因素， 當患者合并梗阻性腦積水時， 應當做好減壓工作。

【關鍵詞】 顱內感染；腦積水；神經重癥加強護理病房；小腦

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.23.056

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2014年12月～2016年12月收治的23例重癥小腦病變患者為研究對象。

1. 2 方法

1. 2. 1 檢查方法 患者使用美國GE公司生產的Lights-peed16層螺旋CT設備接受CT檢查。層厚為5 mm， 間隔為

5 mm。使用飛利浦公司生產的0.35T永磁性磁共振設備對患者行MRI掃描。頭顱線圈， 矩陣256×256， 矢狀位SE序列， FSE/T1WI序列T2WI， 橫軸位SE序列， FSE/T1WI序列T2WI， FLAIR序列。層間隔為6 mm， 層厚為5 mm， T1WI序列TE 11 ms，

TR 380 ms， T2WI TR 4170 ms， TE/TE2為32/128 ms[1， 2]。共收集2次。結合患者實際情況， 決定是否進行血管造影檢查。

1. 2. 2 治療方法 本實驗中， 保守治療者共計6例， 手術治療者17例。對于存在腦積水者， 均行手術鉆孔引流后未行后顱窩減壓。手術者中， 小腦腫瘤者于顯微環境下行腦腫瘤切除術， 術后使用小劑量抑肽酶（aprotinin）與控制性降壓控制出血[3-5]。小腦梗死者行側腦室外引流及枕下開顱減壓術， 小腦出血者行枕骨開窗血腫清除術。術后接受常規護理。

2 結果

2. 1 檢查結果 經CT檢查， 腦積水者表現為雙側小腦半球、小腦蚓部見低密度片狀影， 雙側腦室及三腦室增寬；枕骨大孔區軟組織密度稍增多， 四腦室、環池狹窄。小腦病變者的腦組織均為低密度灶。主要呈現為大片樣， 非規則或者類圓形灶， 邊界模糊。存在占位效應， 第四腦室變性， 受壓移位。經MRI檢查證實， 腦梗死者為腦實質邊界清晰病灶， T1WI低信號。FLAIR以及T2WI為高信號， 均勻性強。急性血腫信號相對混雜， 邊緣為環狀和腫塊樣強化圖像。亞急性期血腫的T1WI病灶四周為高信號、腦腫瘤者為長T1、T2異常信號， T1WI為低信號， T2WI為高信號。

2. 2 治療結果 經治療后， 15例患者疾病好轉， 轉出神經ICU， 占總數的65.22%， 其中， 自發性小腦出血6例， 腫瘤

2例， 動脈瘤2例， 小腦梗死3例， 海綿狀血管瘤1例， 小腦挫裂傷腦內血腫1例；患者于首次手術后， 發生腦積水者2例， 實施腦積水鉆孔外引流， 效果不佳， 疾病加重， 后進行小腦減壓后疾病得以改善。因疾病惡化， 自動出院者

5例， 其中， 3例患者完成手術之后進入ICU病房無自主呼吸， 另外2例均因為嚴重顱內感染自動出院。死亡3例， 死亡率為13.04%， 具體為：2例右小腦非霍奇金淋巴瘤， 死于重癥顱內感染；1例雙側小腦梗死， 出現腦積水， 經鉆孔后未實施顱窩降壓， 最終因顱內壓上升， 引起小腦扁桃體疝， 死亡。

3 討論

本實驗中有1例70歲男性患者， 因“頭暈、頭痛伴惡心5 d”入院接受治療， 經頭部MRI檢查證實， 小腦發生病變， 顱內存在多發性缺血梗死病灶， 腦白質脫髓鞘改變。復查CT疑似梗阻性腦積水， 轉至神經ICU， 于全身麻醉條件下實施腦室鉆孔引流術。術后加大劑量脫水， 改善腦血循環， 神經營養等綜合治療。術后次日復查CT， 腦室縮小， 但后顱窩沒有改變。再次復查MRI， 顯示雙側小腦大面積梗死。術后

36 h， 意識障礙進一步加深， 深昏迷， 自動呼吸消失， 雙側瞳孔不等大， 最終搶救無效死亡。因此， 患者合并梗阻性腦積水后， 應當在第一時間對患者實施顱窩減壓術， 本文中有

1例40歲男性患者， 入院后經頭部CT掃描提示為腦積水， 急診在全身麻醉下行“右側腦室外鉆孔引流”。手術順利， 術后回病房繼續治療。鉆孔引流術后患者意識無改善， 術后

10 h， 意識障礙加深， 昏迷狀態， 雙側瞳孔不等， 左側3 mm， 右側

3.5 mm， 光反射遲鈍。復查CT頭部掃描， 腦室系統縮小， 后顱窩張力仍然較高。再次急診在全身麻醉下行“后顱窩減壓術”。術后經過多種措施聯合搶救治療， 患者好轉出院。

綜上所述， 因重癥小腦病變者顱窩解剖結構較為特殊（延髓呼吸循環中樞， 枕骨大孔， 后顱窩容積小、小腦血循環相對較差）， 患者疾病進展速度較快， 處理大腦半球難度高， 對于此， 醫生應當重視疾病救治， 做好觀察工作， 注意患者是否存在顱內感染或者顱內壓上升現象， 倘若出現， 應在第一時間為患者開展臨床搶救工作， 當患者合并梗阻性腦積水后， 應當在第一時間對其開展顱窩減壓。

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[收稿日期：2017-06-02]endprint